辅助沟通系统（AAC）应用于自闭症儿童沟通训练的研究综述

尤丽娜

（华东师范大学特殊教育系 上海 200062）

一、AAC概述

根据美国语言与听力协会（American Speech-Language and Hearing Association,简称ASHA）的定义，AAC对暂时或永久性的障碍进行补偿，障碍包括说话及语言的产生或理解损伤、活动限制和社交参与等，而补偿方式包含沟通——说及写的形式。从字面上翻译，AAC为扩大及替代性沟通系统。扩大性，是指加强既有的能力，当说话无法被沟通对象理解时，可采用语言之外的所有非口语的方法来补充口语，主要有肢体、表情、书写等方法。替代性，是指个人说话能力严重受损时，用来代替口语的表达或者说话的方式，如，符号方式或者动作方式。总的来说，AAC的宗旨为扩大特殊人群的残存能力，替代其有待提升或较为不足的能力，各年龄层各种障碍人群，因口语缺陷无法满足沟通需求，特别是当接受的语言超过表达的技巧时，就可考虑使用AAC。

AAC包含四个要素：符号、设备、策略和技术。[1]AAC可以运用辅助性和/或非辅助性的符号，扩充或替代障碍者在口语和/或书写上的沟通障碍，例如图片、模型、实物、电子式语音沟通板等都属于辅助性符号；手语、手势、表情、姿势动作等都属于非辅助性符号。为确保AAC的有效实施，就一定要选择适合个体的沟通符号、沟通辅具、沟通策略以及沟通技术。因此，AAC需要专业团队的共同合作，对个体进行系统的评估，设计个别化的方案，选择适当的控制界面与画面，对个体进行使用技能与有效策略的训练，并定期进行追踪评估与辅导。

二、AAC在自闭症儿童语言与沟通训练中的应用

综合国内外已有研究，目前应用于自闭症儿童语言与沟通训练的AAC主要有手语符号、视觉图表符号、语音生成输出装置(VOCA/SGD）以及多模式的混合并用。各种AAC介入自闭症语言与沟通训练都有一定成效。尽管许多研究表明，手语符号在自闭症儿童干预中的使用收到了积极的效果，近年来在美国、加拿大等其他国家，这种沟通方式的流行程度却降低了，取而代之的是各种图片符号与语音生成输出装置。

（一）手势语。手势在AAC中属于非辅助性的沟通符号，并且无需科技辅具。20世纪70年代，手势教学就开始应用于无口语自闭症及其他重度障碍儿童的沟通教学。依据是否受到情境的限制，Capirci等人将手势分为指示性手势与表征性手势，前者适用于事件发生当时或存在于事物前的手势，需要借助当时情境来理解；表征性手势则不会因为情境不同而改变手势意义。

最早将手势教学应用于自闭症儿童沟通能力训练的研究可能要追溯到1883年Carrm和Kologinsky的研究。他们选取六名自闭症儿童，利用示范、消退、区分性强化、随机教学等教学策略教导儿童使用手语，结果显示，所有儿童都能以手语提出请求，并能将学得的手语应用于不同的情境。1987年他们以同样的教学方法教导四名无口语的自闭症儿童，结果显示，四名儿童学会了动词+名词的手语，并且能够将新学得的手语应用到新的情境中。

采用手势语进行自闭症儿童的沟通教学，并不仅仅局限于手势这一种沟通方式。Buffington[2]等教导四位自闭症儿童使用手势加上口语的沟通方式，用以表达需求、操控他人行为、描述事物特征等，采用示范、提示和增强等教学策略，在呈现口语和非口语的刺激物后，自闭症儿童都学会手势和口语的沟通反应，并能类化到不同情境（一般教室）。刑敏华针对含自闭症的学前特教班进行口语实验教学，发现学生边说边比划，手语词汇的习得与主动表达需求都明显进步。吴芳玲、曾柏瑜将手势符号制作成图卡及沟通簿，利用图片提示策略以及自然情境教学法中的环境安排策略，对两名无口语自闭症儿童进行沟通训练，研究发现，这种形式的手势教学更能提高儿童主动沟通的意愿，学会以一、二个字的语汇加手势来跟家人表达需求。孙逸帆选择手势为替代工具，同样结合环境安排策略，并结合了中断行为策略、提示策略等对九岁无口语自闭症儿童的要求、引起注意、回答问题的目标行为进行干预。结果显示，三种目标行为都具有学习的立即和维持效果，并且家长与教师对手势沟通介入方案的效果都持正向肯定的态度。

从国内外研究结果来看，手势教学的对象多为无口语的自闭症儿童，手势沟通运用在表达需求以及词汇学习上较单纯的口语学习速度更快，效果更好。[3]台湾学者的个案类研究主要关注的目标行为通过一两个字的手势表达需求，还没有含主语、动词、宾语的复杂结构的表达。国外已有动宾结构手势表达的研究，但也比较少。手势教学结合其他的教学策略对自闭症儿童各种沟通行为有积极的作用。但NancyC.Brady等采用系统分析(Systematicreview)与元分析(meta-analysis)进行的综述型研究发现，虽然从个案研究的结果来看手势干预是积极有效的，但个案研究的信效度存在一定的问题，还需要进一步的质性研究，评量手势干预的实际效果，提高干预过程的信度。

（二）图片交换沟通系统（PictureExchangeCommunication System，简称PECS）。图片交换沟通系统是AAC中的一套替代性视觉输出系统,1994年由Bondy和Frost提出，训练方式是以具体的图片作为沟通工具，经由交换图卡的方式传递讯息，获得想要的物品。与20世纪70年代图卡指认的不同之处为PECS训练时间始于儿童的自发性沟通，直接运用有效的强化物教导儿童提出要求，而非命名技能。PECS包含由易而难的六个阶段，即给出图片以表达要求；获取图片以用于沟通；辨别不同的图片以用于不同的沟通目的；使用图片组成句子和使用图片回答问题；使用图片描述对象以及表达自己的感情。

接受PECS训练的自闭症儿童的年龄段为4～16岁，小于10岁的儿童居多。实际教学主要集中PECS1-3或者4阶段，完成第1～6阶段教学的研究较少，Bondy和Frost在1994[4]年和1995[5]年公开发表的研究结果显示，历时3年与5年完成1至6阶段的教学的效果，1994年的研究结果显示，26名学前自闭症儿童中有部分学会使用PECS进行沟通，有7名学生发展出口语能力；1995年的研究显示，经过5年的训练，66名学前自闭症儿童中有34名儿童发展出功能性语言，不再需要沟通系统的辅助。此外，Liddle[6]、Koita和Sonoyama[7]、董愉斐[8]分别历时15、3、8个月完成了6个阶段的教学。台湾的一项研究显示，台湾研究对象在习得PECS的时间上，明显比国外相关研究的时间短。

国外的研究中针对PECS对自闭症儿童沟通能力的研究主要集中在沟通行为（communicationoutcomes）与口语(speechoutcomes)两个方面。沟通行为方面，主要关注图片交换的频次、表达性需求以及自发性的表达；口语方面，主要关注偶发性口语[9]。非模仿性质的发声以及口语语汇[10]，近似的发声或者口语以及口语语汇出现的频率等。[11]Michelle Flippin[12]采用元分析的方法对有关PECS与自闭症儿童沟通与语言训练的文献进行元研究，数据分析结果表明，PECS能够显著促进自闭症儿童的沟通行为，而且对自闭症儿童来说，干预的效果尤为突出。AAC系统应用的过程中，语言治疗师、教师，尤其是家长存在的最大疑虑是辅助性的沟通形式是否会阻碍儿童口语的产生与发展。在PECS的相关研究中，对自闭症儿童口语的发展情况都给予了呈现。大部分个案研究中，通过图片交换沟通系统，自闭症儿童的口语能力得到了提升，口语词汇量、语法复杂程度、清晰度以及自发性的语言增多。[13]

国外的相关研究中，关于PECS的效果维持与泛化的研究还比较少。Angermeier等人[14]的研究报告了完成第2阶段的训练并掌握了相关技能之后，3名被试维持效果较好。Beck[15]等人研究了2名被试（共有4名）接受PECS与VOCA训练一周后的泛化效果，追踪期的情境设定为儿童家庭中，结果发现能力泛化效果不乐观。Tincani和他的同事[16]的研究中，一名通过PECS训练口语能力得到提高的自闭症儿童在追踪期的四次评估中都很好地维持了训练中获得的能力水平，但仅有两次评估的结果优于基线期水平。相较于国外的研究，台湾的研究结果对于获得能力的泛化报告较多，习得技能自动泛化到班级、家长、班上的同学、助理员[17]，家庭情境的能力保留效果最好。[18]

总的来说，国内外PECS的应用主要以学前与小学阶段的自闭症儿童为主，研究阶段主要为1～4阶段，研究效果上大多报告能够提升沟通主动性、增加口语能力、提升社会互动，在效果维持与泛化方面研究存在不足，目前还没有可信度较高的统一结论。同手势沟通一样，PECS的研究主要采用单一被试的实验设计，大部分研究未就如何确保实验的信度与效度进行研究，实验设计的可重复性都不足。

（三）语音输出沟通装置/语音产生装置（VoiceOutput CommunicationAids,简称VOCA/SpeechGeneratingDevices,简称SGD）。语音输出沟通装置VOCA/SGD是AAC中一种便利的电子化装置，可以产生文字图片或声音的输出，让使用者通过手指点选，特殊开关等不同的界面操作方式选择显示在VOCA上的图案符号以发出不同形式的声音。VOCA的语音输出类型包括数位语音与合成语音。数位语音通常是以真人录音的方式制作语音，合成语音则是通过文字输入的方式，提取VOCA语音资料库中的语音讯息而产生语音。[19]

VOCA在自闭症人群中的研究主要集中在3～16岁的儿童与青少年。相对来说，国外的研究年龄跨度比较大，青少年乃至成人阶段的研究也比较多，但国内（多指台湾地区）的研究对象比较集中，大多为学前或者小学阶段，初中阶段的研究数量较少。[20]从障碍程度来看，大多为中重度，有些儿童伴有智力落后或者发育迟缓。从干预情境来看，大部分的干预情境为幼儿园或者学校，也有一部分研究在家庭环境中进行。SGD种类繁多，其中应用比较广泛的有Tech/Talk6X8，BigMackand，GoTalk，Clicker3，CheapTalk 4 Inline Direct，LightWRITERSL35。[21]

VOCA针对的目标沟通行为非常多，总的来说包括了表示要求、对话与评论、回答问题、拼写、减少不恰当的口语、增加自然口语以及手势、参与对话、轮流等沟通行为。提出要求是AAC系统干预过程中最为主要的目标行为。[22]许多研究结果显示，应用VOCA后，被试自主提出要求的频率显著增加，[23]JEssica[24]通过VOCA对一名7岁无口语但时常发出异常声音的自闭症儿童进行干预，结果发现，该儿童不同情境下异常语音减少，并且参加正常活动与他人互动的次数增多。Olive应用VOCA，通过功能性沟通教学减少了被试的问题行为，并且效果在多个情境中维持较好，而且被试口语正确性提高，语言与社会交往技能都有所进步。从干预的效果来看，绝大部分的研究结果显示，干预后所有的被试沟通技能都得到了有效的提高，有少量的研究显示，研究中一部分被试沟通技能获得了提升，但仍有一部分被试沟通技能没有获得提升。但仅发现一篇文献中指出有一名被试没有学会使用VOCA。

在干预效果的泛化与维持方面，约有1/3至一半的研究进行了相关研究。在报告维持与泛化效果的相关研究中，结论多为维持与泛化效果较好。刘羽珊[25]对三名自闭症儿童进行VOCA训练之后，被试使用VOCA沟通的比例增加，并且情境的泛化效果比较好，两名被试口语能力明显增加，并且撤除VOCA之后口语能力仍然维持；整体上训练之后口语能力与社交技能提升。陈冠铭采用VOCA对低口语自闭症学生进行沟通行为训练，结果显示，学生自我需求、学习互动以及人际沟通行为都明显增多，而且维持效果较好，但口语沟通能力未有明显进步，可能与该被试年龄较大（初中生）有关。虽然从个案研究结果来看，维持与泛化效果均较好，但从研究设计的角度来看，效果评估更多反应的是一种主观的愿望，还需要进一步进行基于实证的研究。

三、总结

（一）AAC的干预效果以及对口语产生的影响。AAC干预的实际效果以及对使用者口语产生的影响一直以来都存在争议。早期的研究认为，AAC的使用会阻碍口语的产生与发展，近年来也有少量的研究认为，使用AAC后沟通行为没有增加反而减少，但大部分研究表明，AAC干预能够促进使用者的沟通能力与社会交往技能，减少问题行为与不恰当行为。同时许多研究表明，AAC的干预还能增进口语能力。为系统探讨AAC的实际效果以及其对口语产生的影响，国外研究者采用系统分析或者元分析的方法对相关的文献进行了系统的分析，RalfW.Schlosser和OliverWendt[26]对1975～2007年的11篇文献进行元分析，认为AAC干预并没有阻碍口语的产生，事实上大部分研究结果显示，AAC促进了口语的产生，但进一步的分析发现其促进作用是有限的。JenniferB.[27]对24篇主题高度相关的文献进行研究，同样认为，AAC对所有的目标行为都有积极的效果，而且沟通技能的效果显著优于其他技能，其中PECS与SGD效果优于其他图片符号系统。

（二）AAC各种辅助工具各具优势，应该综合个体因素进行恰当的选择。现有的AAC种类繁多，各种辅助工具都有其自身的优势与局限。例如，手势自然，容易表达，在任何环境中都可以使用，可以增进人与人之间的自然交往，但使用手势的儿童必须具有良好的精细动作；图片沟通系统有明确的视觉提示，容易携带与操作，但要求使用者须有图卡的辨别能力，还需考虑使用者的书写速度；VOCA系列辅具具有声音与画面的反馈，容易引起使用者的注意与沟通动机，但费用较高，量身定做繁琐。

Tincani[28]选取两名自闭症儿童接受PECS与手势两种训练，然后进行对比研究，结果发现，一名儿童使用PECS时自主性的要求行为更多，另一名儿童则在使用手势的时候自主性的要求表达更多，说明这两种方式作用效果的优劣取决于使用者的特点，尤其是动作模仿能力，精细动作能力。Seung-Hyun对PECS与VOCA进行了比较，三名学前自闭症儿童中两名儿童喜欢PECS，一名喜欢VOCA，训练结果基本一致，没有显著差异。还有研究显示，即使是同一种辅助工具，也需要依据儿童自身的情况进行合适的选择。大部分应用SGD的研究都会对其使用的SGD的特性进行说明，其选择首先要依据儿童的精细动作水平。此外，儿童的沟通技能水平也与SGD设备的复杂程度密切相关。

（三）AAC的研究设计需要进一步规范化，加强研究的信效度。在此领域的许多研究中，考虑到自闭症个案自身的异质性，其研究设计多采取单一被试实验设计，具体来看，包括倒返设计、跨被试多基线设计、跨情境多基线设计、跨行为多基线设计、跨被试多探试设计、跨情境多探试设计以及跨行为多探试设计等。近年来多探试设计的应用越来越多，这是一种多基线的改良形式，以间歇性取代连续性评量次数，进而避免延长的基线期所可能带来的研究伦理争议，更能获得学生的接受及老师家长认同，提高研究的可行性。

从以上手势、PECS、VOCA等的研究中，也可以看出每种辅具研究过程中存在相似的问题，以单一被试实验为主的设计其信度与效度有待进一步考究。究其原因，最重要的是标准化的评估工具的缺失。如何确保实验过程、实验结果以及效果维持与泛化，需要信效度较高的评估的工具的评估。这也是亟待进一步研究的方面。

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