基层医院不合理用药及干预

陈广树

(江苏省涟水县五港中心卫生院223400)

药品是一类特殊商品，在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用，导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。近年来，由于卫生计生委加大对药品不合理运用的宣传与治理力度，从而使城区大医院不合理用药的现象得到改善，而基层医疗单位由于人员素质、追求经济效益等多方面原因，导致不合理用药现象仍很严重。因此就基层医院临床中不合理用药的现象及对策作一分析，寻求改善和干预，以减少临床不合理用药。

1 滥用抗生素

抗生素作为基层医院的‘主打品牌’，临床不合理运用现象更为普遍，据统计，我国每年有19．2万人死于药品不良反应，其中抗生素造成的占三分之二以上。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高，导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。表现在以下几个方面(1)试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素。(2)不熟悉抗生素药理特点表现在:能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效剂却选用长效剂等，殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。(3)不合理联合用药或配伍，抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用;青霉素与磺胺类联用;同类抗生素同时使用，如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素;甚至出现抗生素三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及菌群失调，使临床治疗更加困难。由于基层医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。

2 中西药的不合理配伍

(1)含有与降糖药类不能伍用的中药。甘草、鹿茸、麦冬、黄芩、川贝母等含有糖皮质激素样物质，其对糖代谢的作用与胰岛素相反，能促进糖元异生，升高血糖，故上述中西药伍用可使降糖作用减弱。(2)中药麻黄素及其中药制剂止咳定喘丸、通宣理肺丸等不能与降压药优降宁、胍乙啶合用，否则能引起高血压危象，发汗解表药及其制剂合用，可致发汗太过，甚至虚脱。氨茶碱对中枢神经有兴奋作用，麻黄的有效成分麻黄碱可增加氨茶碱的毒性，即小剂量麻黄碱可使氨茶碱毒性增加;另外，麻黄碱系拟肾上腺素药，能通过竞争抑制作用而减弱利血平、胍乙腚的降压作用。(3)含有消化酶、酵母菌的中药神曲，麦芽等，若与抗生素同用，抗生素可抑制微生物或破坏酶而影响中西药的疗效。(4)含有金属离子如钙、铁、镁、铝等的中药，如牛黄上清丸、防风丸、明目上清丸等不宜与四环素类抗生素、异烟肼同用。因上述离子能与四环素类抗生素、异烟肼形成络合物，致使肠道吸收减少，抗菌作用减弱，同时亦影响金属离子的吸收。(5)含有机酸的中药、中成药，不宜与磺胺类药或一些碱性较强的药物如氨茶碱、胃舒平、乳酸钠、碳酸氢钠等合用。若在服用磺胺类药物的同时又服用富含大剂量有机酸的中药或其制剂时，都能对抗碳酸氢钠的碱化作用，又可增加磺胺药的不良反应，轻则可引起结晶尿，重则导致血尿。(6)含有牛黄的中成药不宜与水合氯醛、吗啡、苯巴比妥同用。实验研究证明，牛黄能增强水合氯醛、吗啡等的中枢抑制作用，故不宜合用。另牛黄与苯巴比妥同用，可增加苯巴比妥的毒性，故亦不宜合用。(7)丹参不宜与抗酸药如氢氧化铝、胃舒平等同服。丹参含丹参酮，与铝镁等金属离子在胃肠道中结合，产生不易被吸收的金属络合物，被排泄而降低疗效。含有机酸成分的中药和中成药不宜与碱性西药同服，以免在胃中起酸碱中和反应，从而降低疗效。

3 不合理的药物配伍

(1)氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪，呋喃苯胺酸的利尿酸等合用，这些利尿药均具有降压作用，明显增强氯丙嚎的降压反应，引起严重的低血压。普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛尔可阻滞β肾上腺素受体，氯丙嗪与哌唑嗪则阻滞a肾上腺紊受体，两药合用降压效果明显增强。(2)强心甙不宜与排钾利尿药或糖皮质激素合用，后两者均可促进钾排出，使血钾降低，如失钾不予纠正。由心脏对强心甙的作用更为敏感，易发生心律失常。强心甙不宜与利血平合用，因两药均可使心动过缓，易诱发异律。强心甙不宜与钙盐合用，特别禁忌注射钙盐。因为血钙升高可使心脏对强心甙敏感性增强，易发生心律失常。奎尼丁不宜与氯丙嗪合用，氯丙嗪对心脏具有奎尼丁样作用，两药合用可致室性心动过速。奎尼丁不宜与氢氯噻嗪等碱化尿液的利尿药合用，由于尿液碱化，可促进奎尼丁由肾小管重吸收，提高血浓度，引起心脏毒性反应。维拉帕米不宜与β肾上腺素受体阻滞药合用，因用过β受体阻滞药者，静脉注射维拉帕米易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。(3)消旋山崀宕碱片与甲氧氯普胺片同时口服，消旋山崀宕碱属于胃动力抑制药，甲氧氯普胺属于胃动力促进药，二者联用呈拮抗作用。

4 重复用药不合理现象

(1)含有解痉药物的如胃舒平与颠茄合用，胃舒平是含有颠茄的复方制剂，合用没有必要。(2)牛黄解毒片与黄连上清丸合用，这两种都属于清热泻火类药，均含大黄成分，合用后容易造成腹泻、恶心。(3)维C银翘片与大多数感冒药合用，这两种药属于治疗伤风感冒药，都含有对乙酰氨基酚及马来酸氯苯那敏成分，合用后剂量加大，容易引起困倦、恶心、呕吐、出汗、腹泻或肝脏损害等。

5 用药时不考虑对兼症的影响

如患有风湿性关节炎，自诉有胃病史，医生用“消炎镇痛药”口服，导致胃病加重。如改用“双氯芬酸钠肠溶片”饭后服用或者饭前加用保护胃黏膜药物同服，就可以减少对胃部的刺激。

综上所述，不合理用药的现象在基层医院是普遍存在的，及时通过制定、执行药事法律法规，推行合理用药指南或规定，实施干预计划和措施，批判、抵制和干涉不合理用药心里和行为，建立合理用药的秩序和规范，达到药物治疗的目的［1］。对不合理用药进行干预我认为医院应该做好以下的工作。

(1)建立和完善临床用药监控体系加大临床不合理用药的控制和管理力度，加强对临床用药的监控。药剂师与临床科室加强沟通，药师需要不断更新知识，将药学信息收集、整理，通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考，为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。开展以合理用药为核心的临床药学工作。(2)建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，医院管理者应加大医德医风再教育的力度，使医务人员树立一切为病人，全心全意为病人的服务理念。使患者以最低的医疗费用获得最佳药疗效果，确保合理用药，安全用药、放心用药，提高药物治疗质量。从而在病人治病的过程中，科学地、实事求是地合理使用药品。(3)建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并有效开展工作，定期查阅门诊和住院病人用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作。对不合理用药处方进行讨论分析公示。

不合理用药的情况是由多种原因造成的，对不合理用药的现象如不干预，任其发展，危害是严重的，关注合理用药，促进合理用药是广大医药学工作者的义务和责任。药学人员应积极主动地投身于临床用药过程，杜绝和减少药源性疾病，提高医疗质量。

［1］吴方建．合理用药现象与干预．中国药师，2009．3 314～316．