论《精神卫生法》非自愿住院治疗条款的缺陷与修正

孙也龙

(复旦大学 法学院，上海200433)

非自愿住院治疗一直都是精神卫生法学界讨论的重要议题，因为其涉及精神障碍患者的健康权、自由权，监护人的监护权，国家亲权、治安权，医疗服务的可及性等诸多重大问题。2012 年10月我国颁布《精神卫生法》，立法上对非自愿住院治疗制度做出了定论，但这并不意味着相关法律条款一定是合理的。有必要在理论上指出我国非自愿住院治疗条款的缺陷，并提出修改完善的建议。

一 自愿及非自愿住院治疗条款的涵义解读

在指出《精神卫生法》非自愿住院治疗条款的缺陷之前，必先对该法关于自愿住院治疗和非自愿住院治疗条款的自身涵义做一解读。

(一)自愿住院治疗

《精神卫生法》第30 条第1 款规定:“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”此条是知情同意原则在精神障碍住院治疗上的体现。精神障碍是一个大概念，既包括轻度抑郁等轻微的精神障碍，又包括精神分裂症等严重的精神障碍。据统计，中国约有各类精神障碍患者1 亿多人，但严重精神障碍只有约1600 万人［1］87。大部分精神障碍患者是有自知力的轻微患者，有能力理解所患疾病的性质和程度，有能力决定采取哪种治疗方式。因此，是否进行住院治疗，应首先遵照患者自己的意愿，不得强迫。此处的“自愿”指的就是精神障碍患者自己行使决定权的情况，而不包括其家庭成员的自愿。首先，如果患者是轻微精神障碍，则其有能力做出医疗决定，其家庭成员无权干涉患者自己的决定。其次，如果患者是严重精神障碍而缺乏决定能力，其就丧失了自愿的基础，也谈不上自愿治疗，此时应适用第30 条第2 款非自愿住院治疗的规定。

(二)伤害自身的非自愿住院治疗

根据《精神卫生法》第30 条第2 款第1 项的规定，如患者为严重精神障碍并已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身的危险的，则应当对其实施住院治疗。同法第83 条第2 款规定:“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。”即严重精神障碍患者缺乏决定能力。又根据同法第31 条的规定，对于已伤害自身或有伤害自身危险的严重精神障碍患者，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗;监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。

以上规定说明，对于无决定能力的精神障碍患者的非自愿住院治疗，患者的监护人具有一定的决定权。根据《精神卫生法》的权威释义对第30条的解释，为了保证公民的合法权益不因滥用非自愿住院治疗措施而受到侵害，本法严格设定了非自愿住院治疗的条件，即就诊者为严重精神障碍患者并有危险性时，才能对其实施非自愿住院治疗［2］91。此所谓危险性标准，即危险性是非自愿住院治疗的前置要件。也就是说，无决定能力的精神障碍患者必须具备伤害自身或有伤害自身危险的条件时，其监护人才能决定是否对其进行非自愿住院治疗。

(三)危害他人安全的非自愿住院治疗

根据《精神卫生法》第30 条第2 款第2 项的规定，如患者为严重精神障碍并已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险的，则应当对其实施住院治疗。根据同法第35 条规定，如精神障碍患者确有本法第30 条第2 款第2 项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗;监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。

以上规定说明，对于危害他人安全的无决定能力的精神障碍患者，必须对其进行非自愿住院治疗，患者的监护人对此没有决定权，而只有同意的义务。

二 非自愿住院治疗条款的缺陷

精神障碍患者非自愿住院治疗制度的立法目标有两个方面:第一，维持精神障碍医疗服务的可及性，使严重精神障碍患者能够得到妥善的治疗，以恢复他们的健康，实现这一目标的正当性基础是国家亲权(parens patriae);第二，保护精神障碍患者及他人不受该患者的伤害，以维护社会安全，实现这一目标的正当性基础是国家治安权(police power)［3］16。然而中国《精神卫生法》非自愿住院治疗条款有懈怠此两目标之嫌。

(一)监护权的滥用以及对国家亲权和国家治安权的架空

如本文第一部分所述，轻微精神障碍患者具备决定能力，其是否住院治疗由自己决定，即自愿住院治疗。而严重精神障碍患者不具备决定能力，其丧失了自愿之基础，只得非自愿住院治疗，如其已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身的危险的，则该非自愿住院治疗全由其监护人决定。这样规定的理由是:“这种情形的患者并没有危害他人安全，只是伤害自身，应当由患者利益的维护者即其监护人决定是否住院，其他单位或者个人不宜干涉。”［2］92

严重精神障碍患者主观上已经丧失了决定能力，客观上已有伤害自身的行为或有伤害自身之危险，其需要住院治疗显而易见，而《精神卫生法》第31 条却把这类患者的住院决定权完全交由监护人，产生监护权受滥用之虞。虽然该条第2 句规定了监护人看护管理在家居住之患者的义务，但如若监护人违反该义务，而对精神障碍患者漠不关心，甚至故意不给患者送院治疗，让其自生自灭，则患者健康权利将消耗殆尽。即使本法第82条规定了司法救济(即“精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼”)，但精神障碍患者本已无能力起诉，只得依赖除监护人以外的近亲属，而患者本已经有伤害自身的行为或危险，近亲属起诉也为时已晚，患者健康权也早已被侵蚀。第31 条将住院决定权全交由监护人也架空了国家亲权和国家治安权，上文引用之法律权威释义所谓“其他单位或者个人不宜干涉”乃推卸国家责任之辞。严重精神障碍患者危害他人安全，本法规定必须对其住院治疗;而若伤害自身，则不必须对其住院治疗，这是不公平的。因为严重精神障碍患者相对于他人本就是弱势个体，是患者，其伤害自身的社会消极影响要比伤害他人的大，也就更有理由行使国家亲权和国家治安权对其进行非自愿住院治疗。

(二)医疗服务可及性的削弱

我国对非自愿住院治疗采危险性标准，即当且只有当精神障碍患者被评估为对自己或他人构成危险时，才可不经其同意而对其进行治疗。即危险性是非自愿住院治疗的前置必要条件，这实际上削弱了我国精神疾病医疗服务的可及性。

非自愿住院治疗制度固然有维护社会安全、体现国家治安权的价值，但其首要目标乃是保证严重精神障碍患者能够得到妥善的治疗、保障医疗服务的可及性。严重精神障碍患者已丧失行使自愿的能力，只得依赖非自愿治疗，此时如若监护人将其送院治疗，医院经审查患者不具有伤害自己或他人的行为或危险，结果以精神卫生法设置了危险性标准为由拒绝患者入院。这使得那些不具有危险性的严重精神障碍患者无法得到住院治疗，而这些严重患者仅通过监护人对居家患者的看护管理是无法获得真正有效的救治的。因此，对于不具有危险性的严重精神障碍患者，作为非自愿住院治疗的必要条件的危险性门槛实际上损害了其对医疗服务的可及性。这也是在西方国家为什么危险性标准饱受质疑的根本原因。有西方学者指出危险性标准不必要、不公平、弊大于利［4］878-880。经西方学者的实证研究，在有危险性原则实行的辖区内居住的患者，比居住在没有危险性原则实施的辖区内的患者起始治疗时间足足延后了5 个月［5］251-256。所以，我国精神卫生法立法者在借鉴国外经验时，仅以外国法律文本为参照，而没有充分调查外国法律在实际运行中产生的问题与困扰。因此，照搬西方的危险性标准可能使我国将来也面临与西方国家类似的精神障碍医疗服务可及性不足的问题。

(三)对他人及公共安全保护的不足

对于具有危害他人安全的行为或危险的严重精神障碍患者的非自愿住院治疗，精神卫生法权威释义解释道:“在这种情形下，严重精神障碍患者已经威胁到他人安全，产生了危害后果或者有危害的危险，再不住院治疗将给他人人身和财产安全带来更严重的后果。”［2］91显然这种情况下的非自愿住院治疗侧重于保护他人安全，体现了国家治安权。然而，根据《精神卫生法》第30 条第2款及对其的权威释义，就诊者须为严重精神障碍患者并有伤害自身行为或危险或者危害他人安全行为或危险，才能对其实施非自愿住院治疗［2］91。即非自愿住院治疗的必要条件之一是患者须为严重精神障碍，即患者“对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务”(第83条第2 款)。也就是说，对于精神障碍尚未达到严重程度的患者，即使其有危害他人安全的行为或危险，也不能对其非自愿住院治疗。

按照如上分析，对于有危害他人安全之行为或危险的患者，如其精神障碍已达严重程度，即已经丧失决定能力，则对其住院治疗显然是非自愿的，因为其已经没有自愿之能力;而对于有危害他人安全之行为或危险的患者，如其精神障碍未达严重程度，即其尚有决定能力，如果其拒绝入院治疗，则不得对其非自愿住院治疗。这实际上是为了一部分精神障碍患者的自己决定权而牺牲了他人甚至公共安全;这部分精神障碍患者具有决定能力，能够完整认识自身健康状况与客观现实，但却放任自己的危害他人安全的行为或危险而拒绝住院治疗，这不仅是放任自己的病情进一步恶化，而且也增加了危害他人安全或再次危害他人安全的风险。因此，对于危害他人安全的精神障碍患者，《精神卫生法》所设置的严重要件或称无决定能力要件不仅不必要，而且还不利于国家治安权的实现。

三 关于非自愿住院治疗条款的修正

(一)对策建议

针对本文第二部分指出的条款缺陷，建议修改《精神卫生法》相关条文并使之达到以下三个结果:

第一，对于严重精神障碍患者，伤害自身是非自愿住院治疗的充分条件。即严重精神障碍患者已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的，应当对其实施住院治疗，监护人应当同意。这就取消了监护人在此种情形下的决定权，而代之以国家亲权和国家治安权，以切实保护患者的健康权利。

第二，对于严重精神障碍患者，伤害自身或危害他人安全不是非自愿住院治疗的必要条件。即无论精神障碍患者是否有伤害自身或危害他人安全之行为或危险，如其监护人将其送院治疗，并经医院审查该患者的精神障碍确实达到严重程度而使之丧失了决定能力，医院就应允许其入院治疗，而不得以患者无伤害自身或危害他人安全之行为或危险为由拒绝其入院治疗。这就保证了虽无危险性但精神障碍程度已达严重之患者对医疗服务的可及性。

第三，不论精神障碍是否达到严重程度，危害他人安全皆是非自愿住院治疗的充分条件。即不管精神障碍患者是否有决定能力，只要其具有危害他人安全之行为或危险，非自愿住院治疗都应对其适用。这就保证了国家治安权的实现，以充分保护他人及公共安全。

(二)可能的疑虑及澄清

上述对策建议可能会使人心生疑虑，本文将对可能的疑虑做出澄清，以更充分地论证上述对策的正当性。

对于上述第一点对策建议，可能的疑虑是:国家是否有过多干涉之嫌。取消第31 条的监护人决定权而代之以国家亲权，不免使人担忧国家趋向于以家长式的方式过多介入个人事务。然而，这种担忧是将国家行为误解为仅仅具有家长性，而忽略了这是对其国家亲权的合法行使。政府具有此项权力，这样它才能实现其为那些无法照顾自己的人提供照顾的职责。伤害自身的严重精神障碍患者不仅无法照顾自己，还会伤害自己，这时候国家有职责履行其国家照顾义务为患者提供医疗服务。再次，对严重精神障碍患者的非自愿住院治疗仅仅是一个执行机制，只有当国家适当地平衡了国家权力与个人权利时，它才能行使其国家亲权。如果严重精神障碍患者没有伤害自身的危险，即使其因没有决定能力而不能自愿住院治疗，国家也不会干涉监护人对其进行居家照顾的决定。但是如果严重精神障碍患者有伤害自身的行为或危险，此时在衡量国家权力与监护人权利时，就应偏向于国家权力(即国家亲权)了。因此，对策建议平衡了国家亲权与监护人权利，因而不会产生国家过多干涉之虞。

对于上述第二点对策建议，可能的疑虑是:取消危险性门槛是否会损害患者自由权。首先需要说明的是，本文建议取消作为非自愿住院之必要条件的危险性标准的根本目的是提高医疗服务的可及性，同时考虑了采用危险性标准的西方国家存在的精神疾病医疗服务可及性缺乏的问题。其次，严重精神障碍患者已经丧失了决定能力，不可能去行使自由意志。所以，对其进行非自愿的住院治疗并没有减损他们的自由权。可以说，是精神疾病剥夺了患者的自由权，本质上患者自己才是自己最大的敌人。这样，就谈不上对自由权的损害，也就没有必要在法律上为剥夺自由权寻求正当理由。最终，也就不需要危险性标准去作为这一正当理由。再次，取消危险性门槛使得无危险性的严重精神障碍患者获得医疗服务的充分可及性，这不仅不会损害患者的自由，还能增进其自由。既然严重精神障碍患者已经无能力自愿入院治疗，而住院治疗的目标是为患者提供一个安全的庇护地和一个使他们控制病情的康复体验，那么只得求助于非自愿制度来获取有效的住院治疗。由于精神疾病限制了患者自由，那么治愈这些疾病将增进患者的自由［6］660。

对于上述第三点对策建议，可能的疑虑是:不顾有决定能力精神障碍患者的拒绝而将其非自愿住院治疗是否侵害了其自由权以及是否会造成对精神障碍患者的歧视。这里对自由权的担忧比对第二点对策的自由权担忧更加合理，因为这里精神障碍患者可能具有决定能力并做出有效拒绝。如果一个有决定能力的精神障碍患者不具有危害他人安全的行为或危险，其对入院治疗的拒绝权应是有效的。这是医疗知情同意原则和民法身体权的体现。即使该患者有伤害自身的行为或危险，国家也会尊重患者的拒绝之选择，因为其有决定能力，无需国家代为决定，最终发生的自伤甚至自杀的结果皆由该患者自己承担，因为其有能力承受这些结果。但是，如果一个有决定能力的精神障碍患者具有危害他人安全的行为或危险，其对入院治疗的拒绝权就应受到限制。这时患者虽有能力行使自由，但其自由本身将受到限制，原因在于一旦这种自由被行使将对其他个体的安全或公共安全造成损害或威胁。此时应倾向于国家对其他个人和社会的保护利益，而不应再向患者的个人意愿倾斜。这不是对精神障碍患者自由权的非法侵害，而是对其自由权的合法限制，国家通过限制有潜在危害之人的自由而保全社会生活的无须惧怕伤害的自由。以危害他人安全否定具备决定能力的患者对入院治疗的拒绝，也不是仅针对精神障碍患者的歧视性规定，事实上对于其他疾病患者，例如危险传染病患者，只要其疾病可能使他人安全陷于危险境地，国家通常都会行使治安权否定患者的入院拒绝而对其进行非自愿入院治疗，以促进患者健康恢复从而也维护了社会安全。

四 结语

我国《精神卫生法》相关条款没有很好地考虑和体现患者健康权和国家亲权及治安权，其照搬西方国家的危险性标准本身就是危险的，这些条款的合理性存在相当的疑问。本文的对策建议充分考虑了患者的健康权、自由权和国家亲权、国家治安权，因而是合理的，而为达到对策建议所设定的三个结果，建议修改《精神卫生法》相关条款。第一，删除现有的第31 条。第二，增加一条作为新31 条，即对于严重精神障碍患者，如监护人为维护患者最佳利益而将其送院治疗，医院不得以患者无伤害自身或危害他人安全之行为或危险为由而拒绝其住院治疗。第三，删除第30 条第2 款第2项，同时为本条增加一款作为第3 款，即精神障碍患者已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的，应当对其实施住院治疗，精神障碍患者或其监护人应当同意。

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