甲状腺功能正常妇女中甲状腺自身抗体对ICSI-ET 的妊娠结局影响

庄丽丽，郝翠芳，张宁，曲庆兰，包洪初，张凤荣，高芹

（山东烟台毓璜顶医院生殖医学中心，烟台 264000）

自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）是一种与遗传有关的疾病，它主要以甲状腺内淋巴细胞浸润和甲状腺自身抗体产生为特征。AITD 最主要的指标是抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab），统称为抗甲状腺抗体（ATA），其中任何一个抗体浓度升高都可以诊断为AITD。调查发现育龄妇女中5%～10%患有AITD［1］，但在不孕症妇女中AITD发病率远高于正常妇女［2］，而且在碘摄入比较充足的地区，AITD 成为甲状腺功能减退的主要原因［3］。目前越来越多研究发现ATA 可引起女性不孕、自然流产、复发性自然流产、死胎、早产等不良生殖与妊娠结局［4-7］，ATA 对卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）妊娠结局是否产生不利影响，目前仍存在争议。本文将我中心2010年3月1日至2014年10月30日行第一周期ICIS-ET 治疗的不孕患者资料进行分析。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析了2010年3月1日至2014年1月30日在我中心就诊的ICSI-ET 治疗的不孕患者506例。入选条件：（1）年龄23～38岁。（2）第一次行ICSI-ET 助孕（包括外院治疗）。（3）月经第3天基础FSH＜10U／L，雌二醇（E2）＜292.8pmol／L，垂体泌乳素在正常范围。（4）双侧卵巢均存在。（5）宫腔形态正常。（6）无复发性自然流产病史。（7）促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）在正常范围，既往无甲状腺疾病史及用药史。本中心甲状腺功能参考值TSH：0.27～4.2 mU／L，FT3：2.8～7.1pmol／L，FT4：12～22pmol／L；甲状腺抗体检测采用电化学发光法，TG-Ab＞115 000U／L或TPO-Ab＞34 000U／L为ATA 阳性。按照美国甲状腺协会孕期及产后甲状腺疾病的诊断及管理指南推荐标准［8］以TSH 2.5mU／L为界，将甲状腺抗体阳性及阴性组分别分为TSH≤2.5 mU／L 和TSH＞2.5 mU／L 两个亚组。

二、观察指标

促排卵方案均在黄体中期或口服避孕药第16天给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，达菲林，益普生，法国）0.05mg（标准长方案），皮下注射1 次／d，14d 后 复 查 超 声 及E2、黄 体 生 成 素（LH），如果窦卵泡直径≤5mm，E2≤109.8pmol／L，LH≤3U／L，给予果纳芬（黙克雪兰诺，德国）等促性腺激素（Gn）启动，超声连续检测卵泡发育，当至少1～2个卵泡直径≥1.8cm 时给予HCG（艾泽，黙克雪兰诺，德国）250μg皮下注射，36h后采用超声引导下经阴道取卵，取卵后行ICSI。观察受精率、卵裂率及优质胚胎率。ICSI受精率为受精数／MⅡ卵母细胞数；卵裂率为卵裂数／受精数。细胞期胚胎的分级：Ⅰ级为卵裂球大小均匀，形状规则，透明带完整，胞浆均匀清晰，胚胎内碎片≤10%；Ⅱ级为卵裂球大小略不均匀，形状略不规则，胞浆可有颗粒现象，碎片11%～20%；Ⅲ级为卵裂球大小明显不均匀，可有明显的形状不规则，胞浆可有明显颗粒现象，碎片21%～50%；Ⅳ级为卵裂球大小严重不均匀，胞浆可有严重颗粒现象，碎片＞50%。本中心将第3天6细胞以上Ⅰ级和Ⅱ级胚胎定义为优质胚胎。优胚率为优胚数／（2PN 裂数＋1PN 裂数）。第3天行胚胎移植，移植后均给予黄体酮软胶囊（Utrogestan，法杏，法国）200 mg阴道放药q8h 行黄体支持。移植术后2 周血HCG＞20U／L为生化妊娠，5 周超声检查有妊娠囊确定为临床妊娠。

三、统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料以率表示并采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

在TSH ≤2.5 mU／L 亚 组 以 及 TSH ＞2.5mU／L亚组患者之间进行比较发现，甲状腺自身抗体阳性组与阴性组间获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、妊娠率及流产率均无显著性差异（表1）。同时发现不论甲状腺抗体阳性或阴性，TSH ≤2.5mU／L组不孕患者其受精率及优胚率均显著高于TSH＞2.5 mU／L 组不孕患者（P＜0.05），且TSH≤2.5mU／L组不孕患者其临床妊娠率呈增加趋势，但差异无统计学意义，两组间卵裂率、获卵数及流产率之间无显著性差异（表1）。

表1 各组患者ICSI-ET 临床资料比较［（±s），n（%）］

表1 各组患者ICSI-ET 临床资料比较［（±s），n（%）］

注：与TSH≤2.5mU／L相比较，＊P＜0.05.

组 别 例数 年龄（岁） FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） FSH（U／L） 获卵数（个）TSH≤2.5mU／L ATA 阳性组 92 31.77±3.39 4.80±0.61 15.95±2.33 6.18±1.44 10.51±5.59 ATA 阴性组 224 31.37±3.17 4.85±0.71 15.93±3.22 6.35±1.63 11.73±5.92 TSH＞2.5mU／L ATA 阳性组 45 30.82±2.91 4.85±0.64 15.43±2.23 6.38±1.53 11.62±7.31 ATA 阴性组 145 30.84±3.50 4.73±0.80 15.64±2.41 6.33±1.88 12.30±6.50组 别 例数 受精率 卵裂率 优胚率 妊娠率 早期流产率TSH≤2.5mU／L ATA 阳性组 92 742／772（96.1） 723／742（97.4） 469／719（65.2） 39／92（42.4 3／39（7.6）ATA 阴性组 224 2 025／2 101（96.4）1 980／2 025（97.8）1 234／1 882（65.6） 99／224（44.1） 6／99（6.0）TSH＞2.5mU／L ATA 阳性组 45 360／408（88.2）＊351／360（97.5） 181／318（56.9）＊ 19／45（42.2） 2／19（10.5）ATA 阴性组 145 1 252／1 408（88.9）＊1 226／1 252（97.9） 640／1 120（57.1）＊ 62／145（42.7） 4／62（6.5）

讨 论

AITD 是育龄妇女最常见的自身免疫性疾病，是导致女性不孕和妊娠丢失的重要原因之一［8-9］，但有一部分AITD 患者常因甲状腺功能正常而漏诊，因此甲状腺功能正常的AITD 患者进行辅助生育技术前是否需要处理，ATA 是否影响辅助生殖技术的妊娠结局，目前尚有很大争议。但是已有研究发现ATA 可能是导致辅助生育技术失败的一种独立因素［10-11］。近年来关于ATA 对辅助生殖技术相关结局影响的报道也逐渐增多，但结论不一。宁冰雪等［12］回顾性分析512个周期的病例发现，ATA 阳性组IVF-ET 治疗后受精率、优胚率明显降低，且流产率明显高于ATA 阴性组。Toulis等［13］Meta 分析后发现甲状腺功能正常的AITD 患者IVF 后流产风险是正常育龄妇女的2倍。Kim 等［14］同样发现ATA 阳性患者进行IVF-ET 治疗后种植率降低、流 产 率 增 加。彭 霞 等［15］和 钟 依 平 等［16］对IVF-ET患者进行研究发现，ATA 阳性并未影响IVF-ET 受精率、种植率及妊娠率，但会显著增加IVF-ET 流产率。但也有完全不同报道，Muller等［17］对489例患者进行随访观察发现甲状腺自身抗体并未改变IVF-ET 妊娠率。Kilic等［18］同样发现ATA 对卵母细胞及胚胎质量并未产生影响。分析这些研究的差异可能是入组标准、样本数、TSH值、授精方式等有差异导致。为探讨ATA 对ICSI-ET妊娠结局是否也产生不利的影响，本研究严格控制入组标准，并按照TSH 水平不同进行回顾性分析发现：甲状腺自身抗体对ICSI-ET 受精率、优胚率、妊娠率及流产率并未产生影响，结论与Karacan 等［19］的研究一致，其对甲状腺功能正常的AITD 患者进行ICSI-ET 助孕后进行观察，发现ATA 阳性患者种植率、持续妊娠率及流产率无明显变化。但本研究对所有患者按照TSH 水平不同进行再次分组后发现，不论是否存在ATA，TSH≤2.5mU／L组患者受精率、优胚率均显著高于TSH＞2.5mU／L组患者，且妊娠率呈增高趋势。

AITD 患者导致不良妊娠结局的原因目前尚未明确，目前主要有以下几种假说：（1）AITD 患者存在潜在的甲状腺功能减退，储备功能降低的状态使甲状腺不能对妊娠期生理变化产生足够的反应［20］，从而产生甲状腺素相对不足、导致妊娠丢失等不良妊娠结局。而IVF-ET 促排后使多个卵泡同步发育，血清雌激素处于超生理剂量，使肝脏产生较多的甲状腺结合球蛋白，从而加重外周血游离甲状腺素的缺乏，产生短暂的甲状腺功能不足，AITD 患者经过促排卵后甲状腺对高雌激素血症的代偿能力不足，从而导致卵母细胞发育异常、流产等不良妊娠结局［21］。（2）AITD 患 者 存 在 免 疫 失 衡 状 态［22］。ATA 阳性反映了机体免疫系统的激活状态，并且有研究显示ATA 阳性患者外周血T 细胞因子表达异常，子宫内膜T 细胞浸润增加，以及存在母胎相互作用的免疫降调作用，从而导致流产率增加［23-24］。（3）ATA 对透明带及胎盘产生不良影响。已有研究［25］证明透明带抗体在小鼠甲状腺组织中可识别抗原，因甲状腺和透明带具有相同的抗原，同样考虑透明带也是ATA 的靶点，从而认为ATA 可能会通过对透明带的改变来损害IVF 受精过程。动物实验还发现［26］，ATA 能直接与胎盘抗原相结合，并影响滋养细胞增殖和分化，从而导致妊娠丢失。

本研究发现ATA 并未降低ICSI-ET 受精率、优胚率，也未导致妊娠率降低及流产率升高，而我们前期观察ATA 对IVF-ET 妊娠结局影响时发现，ATA 阳性伴TSH＞2.5mU／L 组患者其优胚率降低且流产率显著增加（待发表），因此考虑是否与ICSI操作本身排除了ATA 对透明带的影响有关。Monteleone等［27］同样也发现对ATA 阳性患者进行ICSI技术后其妊娠率得到提高。这也提示对于ATA 阳性患者特别是既往IVF-ET 受精率低的患者给予ICSI-ET 可能会提高受精率、优胚率，从而改善妊娠结局、降低流产率。同时本研究还发现TSH≤2.5mU／L患者超促排卵后受精率、优胚率明显高于TSH＞2.5mU／L 患者，妊娠率也有增加趋势。该结果似乎验证了第一种假说，超促排卵过程中对甲状腺功能的要求要高于自然妊娠，因此TSH 在较低的水平下，促排卵后颗粒细胞对FSH反应性增加，卵母细胞质量会提高，从而导致受精率、优胚率增加，继而提高妊娠率。Cramer等［28］研究发现增高的TSH 可能会降低卵母细胞质量从而降低卵母细胞的受精率。Dittrich等［29］和Unuane等［30］的 研 究 同 样 发 现AITD 患 者TSH 小 于2.5mU／L更有利于妊娠，还建议孕期TSH 应该控制到1.2mU／L以下［31］。通过以上研究，我们认为助孕前不孕不育妇女的TSH 水平似乎比是否伴有ATA 具有更重要的临床意义，更能预测胚胎质量。

因此，建议不孕不育妇女在ICSI-ET 助孕前应控制TSH 水平≤2.5 mU／L，以提高受精率、优胚率，从而提高该部分患者妊娠率。而AITD患者是否可以通过进行ICSI-ET助孕方式排除ATA 对透明带的影响，从而较常规IVF-ET获得更好的妊娠结局等一系列问题尚需进一步的大样本、随机对照研究。

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