复方玄驹胶囊联合枸橼酸他莫昔芬治疗少弱精子症男性不育患者的临床疗效观察

杨东，程强军，何生燕，杨付桥，潘素晶

（成都市妇女儿童中心医院生殖与不孕研究所，成都 610091）

据统计，全球目前有6 000～8 000万对夫妇患有不育症，不育症已成为影响男女双方和家庭关系的全球性问题，是世界医学领域中的三大难题之一，不育因素中半数与男性有关，其中30%完全归因于男性［1］，而少弱精子症是男性不育中最常见的类型［2］。少弱精子症患者也有逐年上升趋势，但其真正的原因目前尚不明确，且至今还无十分有效的治疗方法。本文采取复方玄驹胶囊联合枸橼酸他莫昔芬片治疗少弱精子症男性不育患者，并取得了良好的效果，现将结果报告如下。

一、资料与方法

1.研究对象：在试验性治疗中，治疗组102例，脱落11例，其中不及时复诊7 例，失访4 例，91 例按照要求完成整个试验。91例少弱精子症男性不育症患者，年龄介于22～53 岁之间，平均年龄（31.1±5.9）岁；病程1～9年，平均病程（2.1±1.8）年，其中64例为原发不育，27例为继发不育。

2.病例选择：（1）纳入标准：①夫妻双方连续同居生活1年以上，性生活正常且未采取避孕措施而女方未孕者，女方生育能力检查正常；②精液检测：按照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）符合少弱精子症男性不育诊断标准［3］的患者纳入本研究；③患者为初次就诊或既往有治疗但距离此次治疗超过1 个月。（2）排除标准：①服用抗癫痫、抗肿瘤等有碍生精及精子活力的用药者；②合并心血管、肝、肾和造血系统以及遗传性等疾病，精神病患者，或对本药过敏者。③不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效、资料不全等影响疗效和安全性判断者。

3.方法：（1）临床治疗方法：91例患者给予复方玄驹胶囊（国药准字号：Z20060462，施强药业）3粒，tid。枸橼酸他莫昔芬片（国药准字号：H46020268，海南海灵制药）10mg，bid。两种药联合服用12周。（2）实验室检查：治疗前后，所有精液标本均采用禁欲2～7d后手淫取精获得，治疗前平均禁欲天数为（3.92±1.35）d，治疗后平均禁欲天数为（3.72±1.26）d，治疗前后禁欲天数差异无统计学意义。取得精液后，在37℃水浴中液化，按照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）的检测标准，采用伟力WLJY9000型彩色精子质量检测系统（北京伟力新世纪科技公司）检测精子总数、活力、正常精子百分率，并采用巴氏染色法，人工检查200个以上精子。

4.统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件行统计学分析，数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.联合治疗前后精液参数的变化：用药12 周后，91例少弱精子症男性不育患者精液体积和正常精子百分率都较用药前有所增加，但是差异无统计学意义（P＞0.05）；但精子总数、a 级精子比例和（a＋b）级精子比例均较用药前有明显的提高，且差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.原发不育患者联合治疗前后精液参数的变化：用药12 周后，64 例原发不育患者治疗前后比较，精子总数及a级精子、（a＋b）级精子比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。精液体积和正常精子百分率治疗后有所提高，但是与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。64例原发不育患者治疗前后结果与91例少弱精子症男性不育患者治疗前后结果总体趋势相同。（表2）。

3.继发不育患者联合治疗前后精液参数变化：27例继发不育患者用药12周后，（a＋b）级精子比例比治疗前明显提高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。精液体积、精子总数、a级精子比例以及正常精子百分率均具有一定程度的提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对继发不育患者行联合治疗，在提高（a＋b）级精子比例方面效果显著，但对于精液其它参数的效果，改善尚不明显。（表3）。

表1 少弱精子症男性不育患者联合治疗前后精液参数的变化（±s）

表1 少弱精子症男性不育患者联合治疗前后精液参数的变化（±s）

注：与治疗前组比较，＊P＜0.01

组 别 例数 精液体积（ml） 精子总数（×106） a级精子（%） （a＋b）级精子（%） 正常精子（%）治疗前 91 3.28±1.66 25.27±21.37 15.49±12.01 25.76±14.23 1.94±1.63治疗后 91 3.50±1.57 32.24±26.71＊ 21.88±12.01＊ 34.86±16.30＊2.20±1.88

表2 原发性不育患者联合治疗前后精液参数变化（±s）

表2 原发性不育患者联合治疗前后精液参数变化（±s）

注：与治疗前组比较，＊P＜0.01

组 别 例数 精液体积（ml） 精子总数（×106） a级精子（%） （a＋b）级精子（%） 正常精子（%）治疗前 64 3.20±1.74 22.91±18.83 14.93±11.57 25.53±14.03 1.65±1.31治疗后 64 3.48±1.52 29.37±22.57＊ 21.43±15.01＊ 35.31±16.68＊1.81±1.48

表3 继发性患者联合治疗前后精液参数的变化（±s）

表3 继发性患者联合治疗前后精液参数的变化（±s）

注：与治疗前组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 精液体积（ml） 精子总数（×106） a级精子（%） （a＋b）级精子（%） 正常精子（%）治疗前 27 3.48±1.46 30.87±25.98 16.82±13.14 26.29±14.96 2.63±2.09治疗后 27 3.55±1.72 39.05±34.15 22.94±14.27 33.78±15.61＊3.13±2.38

三、讨论

少弱精子症是男性不育最常见的原因之一。有报道，男性的精子数量近20年来以每年2%的速度下降［4］，因此精液质量异常的不育症正逐年增加。但是少弱精子症大多数难以查到真正的原因，给治疗带来了很多困难。根据WHO 男性不育标准化诊疗手册推荐，少精子症可使用氯米芬或枸橼酸他莫昔芬进行治疗，但是弱精子症却没有明显效果的药物治疗［5］。因此，单独使用西药效果不明显，副作用有时较大，难以根治。中药因其疗效持久，一般副作用小，越来越备受关注，但中药也因其疗效缓慢使依从性较差，所以采取中西医结合治疗少弱精子症男性不育效果比较理想，也有循证医学的经验表明在单一效果不佳的情况下，合理地进行中西药综合治疗可以明显提高患者精液质量［6］。

枸橼酸他莫昔芬是非固醇类雌激素，是抗雌激素的药物。业已证实，枸橼酸他莫昔芬能与雌二醇竞争性结合雌激素受体，可以抑制雌激素的作用，造成体内雌激素水平不够的假象，从而促进下丘脑和垂体释放促性腺激素释放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）［7］，同时枸橼酸他莫昔芬还可以增加Leydig细胞对LH 的敏感性，增加睾酮（T）的分泌，促进生精细胞的增殖，从而提高精液质量［8］。

传统中医对不育的认识历史悠久，主要呈现是以肾为主，认为肾藏精、主生殖，助生长和发育。肾的精气盛衰直接关系到人的生殖和生殖器官发育。少弱精子症的中医病机主要以肾虚为主。有一个大样本流行病学调查［9］显示：在男性不育症中有61.4%患者属于中医肾精亏虚，说明肾虚是男性不育的主因。因此，在治疗上主要从补肾益精入手。复方玄驹胶囊符合中医君臣佐使配伍原则，以玄驹为君药，淫羊藿为臣药，蛇床子为佐药，枸杞子为使药，诸药配伍共奏温肾、壮阳、益精的作用。其中玄驹在《大戴礼记》中记载：“玄驹者，蚁也”，具有扶正固本、补肾壮阳、养血荣筋、祛瘀通络作用，其中以补肾之功尤为显著。此外，玄驹含有多种氨基酸、微量元素、辅酶以及维生素，具有提高精子质量和数量的作用［10］。淫羊藿具有滋补气力，利小便，主治阳痿、阴茎疼痛的功效，其提取物有雄激素样作用，能促进精原细胞的增殖与分化，增加性器官的重量，促进精子生成、提高精子活力［11-12］。蛇床子有温中下气，令妇人子脏热，男子阴强，好颜色，令人有子的功效，药理分析表明其主要成分蛇床子素能明显提高去势大鼠血清中T、FSH、LH 的含量［13］。枸杞在《本草正》记载：“枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阴衰，助阳而使旺”。西医药理发现枸杞能促进性器官发育，提高精子数量［14］。已有临床实验表明，复方玄驹胶囊具有改善精液质量，提高前向运动精子的比例的作用［15-16］。

男性精液中精子浓度和活力是影响男性生育能力的主要因素，只有一定数量的前向运动精子抵达输卵管壶腹部，才能确保精卵结合形成受精卵［17］。本研究采用复方玄驹胶囊联合枸橼酸他莫昔芬进行联合治疗少弱精子症男性不育，对于原发不育患者在提高精子活力和生精方面效果显著，而对于继发不育患者，在精子活力方面，临床效果尚好，但在生精方面效果并不明显。两种药联合服用的可能作用机制为：（1）复方玄驹胶囊以补肾益精为主，其可能的作用机制是通过提高精浆中果糖和α-糖苷酶的浓度，为精子提供能量，提高精子活动力度［18］；贾伟等［19］发现复方玄驹胶囊有免疫调节和抗炎作用，可以改善不育患者的免疫平衡；并且该药富含锌、硒等微量元素，可一定程度地修复精子DNA 的损伤［20-21］；另外，有研究［22-24］证实，复方玄驹胶囊中玄驹、蛇床子及枸杞子可明显提高抗氧化酶活力，故该药可以改善因活性氧（ROS）产生过多所导致的精子活力低下。（2）有研究发现复方玄驹胶囊中成分可通过下丘脑-垂体-性腺轴发挥作用［10-11，14，25］，提高精子质量，联合枸橼酸他莫昔芬一起治疗可以更好地促进下丘脑-垂体-性腺轴的整体调节功能，从而改善生精功能。

综上所述，复方玄驹胶囊对少弱精子症的效果已有诸多报道，其对提高精子浓度以及前向运动精子作用效果非常明显，枸橼酸他莫昔芬对少精子症的效果在临床上已经肯定，两者联合治疗，其特点是充分利用两者的优势，中西医结合，标本兼治，达到少精子症和弱精子症共同治疗的目的，且药物副作用少，服用方便。结合本研究结果，两者联合用药对于原发不育患者疗效满意，值得临床推广。但对于继发不育患者，由于本研究样本量比较少，有待大样本研究数据进一步论证。

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