移植术后第14天血清β-HCG 对辅助生育妊娠结局的预测

孔娜，刘景瑜，王玢，孙海翔

（南京大学附属鼓楼医院生殖中心，南京 210008）

辅助生育技术已成为治疗不孕不育症的有效方法，由于多年的不孕不育经历以及高达22%的不良妊娠结局使得施行辅助生育的妇女经历巨大的精神压力［1］，因此早期预测妊娠结局对患者的精神状态以及临床决策的选择都有非常重要的作用。既往研究表明移植术后早期β-HCG 水平可以很好预测妊娠结局［2-5］，然而血清β-HCG 预测值在不同研究中可能由于检测时间、方法、移植胚胎时间以及培养体系等不同存在明显差异，因此分析不同移植周期中血清β-HCG 对妊娠结局的预测值就显得至关重要。国内外研究均有报道鲜胚周期移植后血β-HCG 的预测值范围，但对于冷冻周期移植（FET）后血β-HCG预测值报道甚少。本研究旨在比较移植术后第14 天血清β-HCG 在预测新鲜周期移植与FET 不同妊娠结局上的差异。

材料与方法

一、研究对象

2012年1 月至2014年12 月在本院接受体外受 精／卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射-胚 胎 移 植（IVF／ICSI-ET）新鲜周期移植和FET 的患者术后血HCG＞5.3U／L者共3 058周期，其中新鲜周期1 894例以及分裂胚周期1 164例。纳入标准：移植术后第14天检测血β-HCG＞5.3U／L 者。排除标准：移植囊胚者未移植胚胎者以及移植后未来我院检测血β-HCG 值者。

二、助孕方法

新鲜周期组：采用本中心的常规超促排卵方案（包括长方案、超长方案、拮抗剂方案）后，当优势卵泡＞18mm 后注射HCG 后36h取卵，取卵后3d常规移植分裂胚2枚；冻胚移植组：自然周期或替代周期准备内膜，排卵后或常规诱导内膜向分泌期转化开始使用孕激素后安排FET。移植术后行常规黄体支持。移植第14天检测血清β-HCG 水平。

三、样品收集及激素测定

所有患者胚胎移植后第14天早晨空腹抽取肘正中静脉血测定β-HCG，均采用化学发光法，使Beckman化学发光仪（贝克曼，美囯）。

四、妊娠确定及分组

将新鲜周期组和冻胚移植组依据不同的妊娠情况再分下列亚组：（1）生化妊娠组：仅血β-HCG 水平升高，而术后30d超声未见妊娠囊；（2）异位妊娠组：腹腔镜以及术后病理提示异位妊娠；（3）妊娠早期流产组：超声提示宫内妊娠囊为空囊或孕12周之前流产者；（4）单胎妊娠组：妊娠12周以上产科检查及超声证实胎儿发育正常者，且为单胎妊娠；（5）双胎妊娠组：妊娠12周以上产科检查及超声证实胎儿发育正常者，且为双胎妊娠。

其中生化妊娠、异位妊娠、妊娠早期流产属于异常妊娠，单胎妊娠和双胎妊娠属于正常妊娠。

五、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行处理所有数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间用两独立样本均数比较的t检验；临界值计算采用受试者工作特性（ROC）曲线法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、新鲜周期组和FET 后第14天血清β-HCG水平比较

1 894例新鲜周期移植妊娠患者中，生化妊娠192例，异位妊娠51 例，早期流产171 例，单胎组874例，双胎组606例。1 164例FET 妊娠患者中，生化妊娠128 例，异位妊娠34 例，早期流产组135例，单胎组543例，双胎妊娠324例。新鲜周期移植后正常妊娠（单胎与双胎）与冷冻周期组正常妊娠组血清β-HCG 均高于妊娠早期流产组、异位妊娠组、生化妊娠组，两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。多胎妊娠组明显高于单胎妊娠组。冷冻周期组，移植术后第14天各亚组血清β-HCG 水平均明显高于新鲜周期移植组，除异位妊娠组外，其他两两比较均有统计学差异（P＜0.01）。（表1）。

表1 新鲜周期与FET 第14天血清β-HCG 水平（±s）

表1 新鲜周期与FET 第14天血清β-HCG 水平（±s）

注：新鲜周期组和冷冻周期组各亚组组间两两比较，△P＜0.05；冷冻周期组与新鲜周期组对应亚组两两比较，＊P＜0.01

组 别 例数 β-HCG（U／L）新鲜周期移植组 生化妊娠 192 112.41±125.02△ 异位妊娠 51 196.77±185.24△ 早期流产 171 397.61±335.81△ 单胎妊娠 874 519.24±323.77△ 双胎妊娠 606 1 035.07±579.12△FET 组 生化妊娠 128 136.84±141.01＊△ 异位妊娠 34 199.48±171.15△ 早期流产 135 622.13±697.08＊△ 单胎妊娠 543 758.86±512.00＊△ 双胎妊娠 324 1 457.62±798.02＊△

二、不同亚组间β-HCG 界值的确定

根据ROC 曲线法分别确定不同亚组间血清β-HCG临界值。在鲜胚移植组，生化妊娠与单胎妊娠的切割值为227.45U／L，异位妊娠与单胎妊娠的切割值为235.05U／L，早期流产与单胎妊娠的切割值为327.35 U／L，单胎与双胎妊娠的切割值为615.33U／L；在冷冻周期移植组，生化妊娠与单胎妊娠的切割值为273.15U／L，异位妊娠与单胎妊娠的切割值为294.15U／L，早期流产与单胎妊娠的切割值为511.35U／L，单胎妊娠与多胎妊娠的切割值为1 077.55U／L（表2）。IVF-ET／ICSI周期移植后正常妊娠（单胎与双胎）与异常妊娠（生化妊娠、异位妊娠、早期自然流产）ROC 曲线下面积为0.854，正常 妊 娠 预 测 值 为272.77 U／L，其 灵 敏 度 为85.88%，特异度为73.19%（图1）；FET 后正常妊娠与异常妊娠ROC曲线下面积为0.834，正常妊娠预测值515.31 U／L，灵敏度74.86%，特异度为78.19%（图2）。

表2 不同亚组间β-HCG 切割值以及灵敏度特异度

图1 IVF-ET／ICSI新鲜周期移植后正常妊娠与异常妊娠ROC曲线

图2 FET 后正常妊娠与异常妊娠ROC曲线

讨 论

辅助生育中随着冷冻技术的逐渐发展，FET 在临床中发挥了非常重要的作用。Khalaf等［6］报道提示冷冻周期的妊娠率低于新鲜周期，且流产率高于新鲜周期。但有学者报道两者相比无明显差异［7］。因此早期预测FET 的妊娠结局显得尤为重要。早期HCG 水平主要代表的是滋养细胞层的大小和功能，多项研究［8-13］表明，在新鲜移植周期血清HCG 水平对妊娠结局的预测发挥了重要的作用，然而预测数值各项研究均有差异。分析其影响血β-HCG水平的可能因素，有研究提示胚胎培养体系的差异会影响胚胎生长速度和胚胎种植［14］。研究表明，冷冻周期和新鲜周期比较，不同冷冻技术对血β-HCG 水平将产生影响，玻璃化冷冻技术对胚胎冷冻的损伤明显减少，妊娠率明显增高，其移植早期孕妇血β-HCG 水平明显增高［15］。还有学者提出，子宫内膜的不同准备方法也影响胚胎的种植，新鲜周期与冷冻周期β-HCG 的差异也可能与内膜准备情况差异有关［16］。早期血清β-HCG 水平与移植时间密切相关，Kathiresan等［17］研究表明，移植第5天的胚胎与移植第3天胚胎相比，血清HCG 水平明显增高。本文提示冷冻周期移植组移植后第14天血清β-HCG 水平均明显高于新鲜周期移植组，除异位妊娠组外差异均有统计学意义。推测冷冻周期与新鲜周期虽然都为移植第3天胚胎，但胚胎植入内膜发育存在先后，根据血β-HCG 的水平推测在冷冻周期胚胎着床时间可能更早于新鲜周期，但还需要进一步的实验证实。

由于正常妊娠和异常妊娠组，血清β-HCG 水平存在一定的的重叠，单一血清β-HCG 水平无法预测妊娠结局，因此通过ROC 曲线法寻找不同妊娠结局间的切割值，可以作为推测妊娠结局的重要指标。Urbancsek等［18］研究发现，移植术后11dβ-HCG＜50 U／L 可 预 测 生 化 妊 娠。Poikkeus 等［19］通 过ROC曲线确定774例妊娠患者移植术后12d血清β-HCG 值水平，认为76U／L 为活胎和不良妊娠的最适切点值。徐蓓等［20］通过ROC 曲线对采卵后16d血清β-HCG 水平做回顾性分析，发现当β-HCG值＞500U／L，继续妊娠率达95%，其生化妊娠、单胎妊娠、双胎妊娠的切割值分别为134 U／L、375U／L和690U／L。李艳等［21］提示正常妊娠组与流产组临界值197.27U／L，多胎妊娠组与单胎妊娠组临界值613.94U／L。本文数据提示：新鲜周期移植组血清β-HCG 水平＜227.45U／L生化妊娠可能性大，血清β-HCG＜235.05 U／L 异位妊娠可能性大，血清β-HCG＜327.35U／L有可能早期流产，当血清β-HCG 水平＞615.3U／L，双胎妊娠的可能性大。在FET 组，β-HCG＜273.15U／L时，生化妊娠可能性大，β-HCG＜294.15 U／L，存在异位妊娠风险，β-HCG＜511.35U／L 早期流产风险增高，血清β-HCG＞1 077.55U／L时，双胎可能性大。在新鲜周期组，本文数据与既往研究结果趋势相同，并且双胎的切割值接近。

比较正常妊娠与异常妊娠组，新鲜周期的血清β-HCG 切割值为272.77U／L，ROC 曲线下面积为0.854，其预测的灵敏度和特异度分别为85.88%、73.19%。FET 周 期 两 组 的 血 清β-HCG 切 割 值515.31U／L，ROC 曲线下面积为0.834，其预测的灵敏度和特异度分别为74.86%、78.19%。提示在新鲜周期移植后血清β-HCG＞272.77U／L 正常妊娠可能性大。FET 后血清β-HCG＞515.31U／L正常妊娠可能性大。冷冻周期的血β-HCG 切割值明显高于新鲜周期。可能原因是由于冷冻周期激素水平、子宫内膜状态更接近于自然，利于胚胎着床，FET 时间早于新鲜周期，造成血β-HCG 水平早期升高明显，也可能存在冷冻技术对于胚胎质量及滋养细胞的影响，故在冷冻周期需要更高的血β-HCG水平才能预测正常妊娠结局。切割值的提出可以告知患者妊娠成功及不良妊娠的可能性。一方面缓解患者的不良和焦虑情绪，同时可以更好地指导患者进一步治疗方案是选择放弃还是继续保胎治疗，避免盲目保胎带来的进一步伤害。对于血β-HCG 水平低于正常切割值范围的患者可采用复查48h后血HCG 的方法更好地指导临床决策。

本研究的局限在于可能存在的选择偏移。部分患者血β-HCG 当地检测，未列入研究范畴。为防止检测方法差异，数据均选择为我院检测β-HCG 水平者。本研究尚存在一定缺陷：未按照不同病因、不同治疗方案及不同内膜准备方案分类分析预测值，因不同原因行IVF助孕患者血清β-HCG 水平也存在差异，因此在今后的研究中可细化分类后统计不同原因及不同助孕方案后血清β-HCG 水平对妊娠结局的预测意义。

本研究表明移植术后第14天血清β-HCG 水平可以很好预测新鲜周期移植以及FET 后妊娠的持续性以及病理妊娠的可能性，且发现在冷冻周期中需要更高的血β-HCG 水平才能预测正常妊娠。由于检测仪器、所用试剂和测定方法检测时间，移植时间胚胎冷冻复苏技术等的不同，不同研究中血清β-HCG值可能存在一定的差别。本文报道的HCG水平的切割值不一定适合其他生殖中心。因此，各中心需根据自身的数据总结提出适用于本中心的切割值，从而更好地指导临床治疗。

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