自体富血小板血浆-脂肪颗粒隆乳术40例临床应用

袁 强, 谢 芳, 袁继龙, 刘 鹤, 王晓军



乳房整形

自体富血小板血浆-脂肪颗粒隆乳术40例临床应用

袁 强, 谢 芳, 袁继龙, 刘 鹤, 王晓军

目的 评价自体富血小板血浆-脂肪颗粒移植隆乳术的临床疗效。方法 对40例患者取腰腹部或大腿脂肪颗粒,处理后将脂肪颗粒与自体富血小板血浆混合后移植于胸大肌、乳腺后及皮下进行隆乳，6个月内进行第2次移植。术后随访12个月，通过对比术前及术后胸围，进行手术效果评估。结果 经过两次自体富血小板血浆-脂肪颗粒移植隆乳，所有患者无明显手术并发症，胸围平均增加5.2 cm，外形满意。结论 自体富血小板血浆-自体脂肪颗粒隆乳术安全有效，值得临床推广应用。

富血小板血浆； 自体脂肪颗粒移植术； 隆乳术

自体脂肪颗粒移植隆乳术现在已经被广泛应用于临床。自体脂肪颗粒也被视为软组织填充的理想材料，但移植脂肪的存活率不确定，移植后组织的吸收率为20%～70%，且可能出现囊肿、钙化等并发症[1]，是困扰美容外科医师的棘手问题。富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)技术是将自身静脉血经梯度密度离心后获得血小板浓缩物，加入凝结剂(常用10%氯化钙溶液和凝血酶)形成胶状物，单独或联合自体骨、同种异体骨、异体骨、干细胞及其他生物材料注入组织缺损处诱导组织再生[1]，PRP中的血小板被激活后可释放多种生长因子[2-4]。有研究表明，多种生长因子通过相互协同作用，可促进脂肪干细胞的分裂和增殖以及移植脂肪的血管化，增加移植脂肪颗粒的存活率[5-8]。自2011年1月至2013年12月，笔者对40例接受PRP结合自体脂肪颗粒移植隆乳术的患者进行随访观察，对手术的安全性和效果及并发症情况进行研究。

1 临床资料

本组共40例患者，均为女性；年龄22～43岁。其中未哺乳15例，哺乳后25例。

2 手术方法

2.1 自体脂肪颗粒制备 采用全身麻醉。取脂肪部位：大腿外侧、腰腹等。在脂肪抽吸部位，根据预计抽吸脂肪量，首先按1∶1的比例注射肿胀液(2%利多卡因20 ml+1%肾上腺素1 ml+0.9%氯化钠溶液1000 ml)。用负压吸脂机吸脂，注意保护针眼，保持负压不超过0.5个大气压，使用3 mm直径吸脂针。将获得的脂肪颗粒进行简单的生理盐水洗涤、静置、沉淀分层5 min，不离心，去除底层生理盐水和上层油脂，保留脂肪颗粒300～400 ml备用。供区加压包扎。

2.2 PRP制备 按R Landesberg等(2000年)二次离心法制备PRP。⑴用装有1∶10枸椽酸葡萄糖溶液(ACD)抗凝剂的真空采血管，自肘静脉吸取静脉血40 ml，2000 r/min离心10 min，可将血液分为3层，最底端部分为红细胞；顶端部分为贫血小板血浆(plate-let-poor plasma, PPP)，主要是纤维蛋白原等血浆成分；中间层为血小板浓缩物(platelet concentrate, PC)。⑵吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并将其移至另一离心管，再行2000 r/min离心10 min，离心管中液体分为2层，上层上清液为PPP，下层为PC，吸取1/2～3/4上清液并废弃之，剩余即为PRP，一般40 ml全血可获取10～15 ml PRP。将取得的PRP与处理好的脂肪颗粒充分混合备用(图1)。

2.3 脂肪注射 采用乳房外下侧皱襞进针，或结合腋下点多点进针，切口2 mm。使用少量肿胀液进行乳腺后及皮下浸润麻醉，可明显减少术后疼痛和局部淤青。使用17 G，9 cm或15 cm钝针进行脂肪注射。采用单点或多点放射状注射，乳腺后、胸大肌及皮下每侧注射总量为200～300 ml PRP混合脂肪颗粒。内上侧皮下层有时需要将注射针穿过乳腺腺体进行注射，注射时针头不可跨越胸骨中线。边注射边轻柔按摩塑形，使PRP混合脂肪颗粒均匀铺开(图2)。术后用弹力绷带轻柔固定乳房。给予抗生素3～5 d，以预防感染；供区及乳房进针点24 h后换药，7 d拆线。术后乳房区域不予按摩。乳房佩戴无钢圈弹力胸衣固定3周。供区使用塑身衣1～3个月。术后6个月内，若乳房局部情况良好，无积液钙化，即可进行二次注射。

3 结果

全部40例患者乳房外形均得到了明显改善，乳头乳晕功能正常；对术后效果满意(图3)。4例患者术后6个月出现两侧轻度不对称，于二次补充修复；6例术后2个月左右出现局部硬结不平，经局部按摩、热敷治疗后逐渐缓解变小；未出现感染液化等严重并发症。术后12个月随访，胸围明显增加，乳房外形改善。经过两次移植填充，患者平均胸围增加5.2 cm。见表1。

4 讨论

4.1 适应证及禁忌证 适应证：下肢或腰腹部有多余脂肪，同时伴有乳房脂肪缺乏的女性，并对脂肪移植概念有基本的了解，能接受移植后产生的相应问题，并遵守术后医嘱。禁忌证：严重缺乏脂肪，无法提供充足的供区脂肪；吸烟者因微循环被破坏，不适合做脂肪移植手术。临床观察发现，哺乳后乳房松垂患者的脂肪成活情况明显好于未哺乳乳房扁平的患者。所以有医师应用Brava技术提前4周做乳房的外部扩张，可以提高脂肪颗粒的成活率。

4.2 脂肪颗粒获取 我们采用直径3 mm的多孔吸脂针。吸脂针过粗，能取得较大的脂肪团块，但是血供重建能力差，并且不容易注射；吸脂针过细，对脂肪细胞的损伤较大，破碎的细胞较多，使脂滴增加。研究表明[8-11]，为确保脂肪细胞的最佳活力，抽吸压力应小于0.5个大气压，并减小导管长度，减少细胞脱水及喷溅，所以采用手动吸脂收集脂肪是最好的，但手术时间过长，增加脂肪细胞缺氧及污染的概率。我们现在使用的恒压吸脂机，能很好地解决这个问题。通过小口径、多侧孔的吸脂针在低负压下抽吸的脂肪几乎不会凝结，也不容易堵塞，注射很容易。有证据表明[8]，高重力离心能使脂肪细胞直接死亡，增加脂肪污染的概率，并使得脂肪颗粒过于致密，减少与受体接触面积。如果采取离心技术，最好离心力保持1200 r/min，离心3 min，经体外处理后可增加移植后的成活力[5]。我们现在采用保守的静置沉淀法，5 min后去脂去水，收集中层脂肪颗粒备用。

图1 PRP混合自体脂肪颗粒 图2 PRP混合自体脂肪颗粒隆乳术中 图3 第2次PRP结合自体脂肪颗粒隆乳手术前后对比

a. 术前 b. 术后6个月

Fig 1 Autologous PRP with lipochondria. Fig 2 Intraoperation of autologous PRP with lipochondria. Fig 3 Comparison between preview and postview of the second operation of autologous PRP with lipochondria. a. preview b. postview at 6 months.

表1 脂肪颗粒移植隆乳术后随访胸围平均增加量

4.3 关于脂肪注射 2001年，SR Coleman提出“多平面放射状注射”；李青峰指出“3L3M(三低三多)”技术[8]，是多点、多平面、多隧道分布移植脂肪，采用边退针边注射的方法。根据乳房具体情况，选择单点或多点注射。单点位于乳房下皱襞外侧，或腋下增加一点，或乳晕增加一点。注射层次：一般为胸大肌内、乳腺后间隙和皮下。胸大肌注射可增加胸壁的厚度，皮下层注射可有明显的塑形效果。根据乳房具体情况决定每个层次的注射量。我们习惯皮下层注射约占50%。注射总量一般在200～300 ml每侧(静置沉淀法)，一般不注射到乳腺内，乳晕和乳头区域不做注射。自体脂肪颗粒隆乳术的基本要求是小颗粒移植而不是团块状移植。保证注射的多层次、多隧道和多点，每条隧道内注射尽可能少的脂肪颗粒，最大程度增加移植脂肪颗粒和受区组织间的接触面积，移植脂肪颗粒与受区越早建立起血供，其存活率越高，坏死与钙化的发生率越低。理论上使用越小的注射器效果越好，但手术时间的延长会影响脂肪颗粒的成活，增加污染的概率。我们使用10 ml注射器进行注射，每条贯穿乳房直径的隧道内均匀注射不超过5 ml脂肪颗粒。注射后，乳房区域弹力包扎固定3周，减少晃动确保脂肪颗粒的成活。

4.4 关于PRP的使用 近年来，国内外有较多文献报道PRP的应用可提高脂肪移植的存活率。黎洪棉等[6]报道，早期应用PRP凝胶可促进移植脂肪组织局部的血管再生，增加脂肪组织的质量保持率，减少脂肪移植后的纤维坏死程度。李俊杰等[7]也得出PRP辅助脂肪移植能促进脂肪成活并提高移植质量。富血小板血浆纤维蛋白(platelet rich fibrin, PRF)被认为是第2代PRP，首次由Choukroun报道，主要应用于口腔颌面外科[12],能够持续、缓慢地释放生长因子[13],起到更好的降低脂肪颗粒吸收率的作用。但也有学者持有不同的观点。PRP因其取材方便、制备简单、机体排斥反应小、效果肯定等优点而受到临床医师的青睐。目前关于PRP在分子生物学水平促进细胞再生的具体机制，以及各生长因子之间如何相互影响尚不清楚；PRP制备尚无统一的标准，不同方法制备的PRP其所含血小板数量差异较大；不同生长因子的理想治疗浓度。但我们相信，随着研究的深入这些问题会被圆满解决。而PRP作为唯一的内源性生长因子及今后细胞治疗的重要进展技术之一，必将在美容医学领域中具有广阔的应用前景。

[1] 赵德梅. 提高自体脂肪移植成活率的研究进展[J]. 中国美容医学, 2011,12(12):1985-1989.

[2] 袁继龙, 李春山, 赵欣宇, 等. PRP技术及其在美容医学领域中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2009,209(10):631-635.

[3] Gentile P, Cervelli V. Autologous platelet-rich plasma:guide-lines in plastic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(5):e269-e270.

[4] Nakamura S, Ishihara M, Takikawa M, et al. Platelet-rich plasma(PRP)promotes survival of fat-grafts in rats[J]. Ann Plast Surg, 2010,65(1):101-106.

[5] 高景恒, 袁继龙, 刘金超. 脂肪结构移植与脂肪干细胞分离技术设备的发展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2009,20(8):489-491.

[6] 黎洪棉, 柳大烈, 吴 涛, 等. 早期应用富血小板血浆凝胶对自体脂肪组织移植存活率的影响[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011,15(31):5751-5755.

[7] 李俊杰, 石 潇, 陈 炜. 连续多次注射富血小板血浆对脂肪移植成活率及移植质量的影响[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013,27(4):454-459.

[8] 李青峰. 自体脂肪注射移植临床原则与问题[J]. 中国美容整形外科杂志, 2010,21(9):513-514.

[9] 高伟成, 陈小平, 林金德, 等. 自体PRP/PRF脂肪颗粒移植面部填充的回顾性临床分析[J]. 中国美容整形外科杂志, 2015,26(3):149-152.

[10] Liao HT, Marra KG, Rubin JP. Application of platelet-rich plasma and platelet-rich fibrin in fat grafting：basic science and literature review[J]. Tissue Eng Part B Rev, 2014,20(4):267-276.

[11] 刘乃军, 王 艳. 湿性脂肪干细胞辅助自体颗粒脂肪移植术临床观察[J]. 中国美容医学, 2012,21(11):1906-1909.

[12] Kim TH, Kim SH, Sandor GK, et al. Comparison of plateletrich plasma (PRP), platelet- rich fibrin (PRF), and concentrated growth factor (CGF) in rabbit-skull defect healing[J]. Arch Oral Biol, 2014,59(5):550-558.

[13] Dohan Ehrenfest D, Diss A, Odin G, et al. In vitro effects of Choukroun′s PRF (platelet-rich fibrin) on human gingival fibroblasts, dermal prekeratinocytes, preadipocytes, and maxillofacial osteoblasts in primary cultures[J]. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod, 2009,108(3):341-352.

Clinical application of autologous platelet-rich plasma with lipochondria in 40 cases augmentation mammoplasty

YUANQiang,XIEFang,YUANJi-long,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,BeijingNo.6Hospital,Beijing100007,China)

Objective To investigate the clinical effect of autologous platelet-rich plasma (PRP) with lipochondria in 40 cases augmentation mammoplasty. Methods Autologous lipochondria harvested from waist and abdomen or thigh were mixed with PRP and then they were transferred to the pectoralis major muscle, inferior mammary glands and subcutaneous to enlarge the breasts. The second transplantations were operated within 6 months. After 12 months following up, preoperative and postoperative bust were compared and the effects of the operation were evaluated. Results After the twice operations, all 40 cases undergone the operation mentioned above were satisfied with few operative complications, the increased busts ( an average 5.2 cm) and good shape. Conclusion The twice transplantation of autologous PRP with lipochondria is safe and effective.

Platelet-rich plasma； Autologous fat grafting； Augmentation mammoplasty

100007 北京，北京市第六医院 医疗美容科(袁 强,刘 鹤,王晓军)；沈阳医学服务中心(谢 芳)；辽宁省人民医院 整形外科(袁继龙) 第一作者：袁 强(1973-),男，山东茌平人，副主任医师，医学博士. 通信作者：谢 芳，110031，沈阳医学服务中心，电子信箱：1601950305@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.006

R655.8

A

1673-7040(2015)12-0718-03

2015-07-26)