1 562例经皮肾穿刺活检患者的临床及病理分析

王艳秋，秦丽丽，孙广萍，李德天



·论著·

1 562例经皮肾穿刺活检患者的临床及病理分析

王艳秋，秦丽丽，孙广萍，李德天

目的 分析因肾脏疾病行经皮肾穿刺活检患者的临床及病理分型。方法 选取2006—2012年中国医科大学附属盛京医院肾脏内科住院行经皮肾穿刺活检的辽宁地区患者1 562例，回顾性分析患者的临床资料和病理资料。结果 1 562例经皮肾穿刺活检患者中，原发性肾小球疾病(PGN)1 222例(78.23%)，继发性肾小球疾病(SGN)277例(17.73%)，肾小管间质性疾病(TID)44例(2.82%)，遗传性肾病11例(0.71%)，未分类肾病8例(0.51%)。PGN中最常见的病理类型为IgA肾病475例(38.87%)，其次为膜性肾病311例(25.45%)、系膜增生性肾小球肾炎243例(19.89%)；SGN中最常见的病理类型为过敏性紫癜性肾炎 68例(24.55%)，其次为狼疮性肾炎45例(16.25 %)、糖尿病肾病44例(15.88%)。不同年龄患者肾脏病理检查结果构成比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别和年份患者肾脏病理检查结果构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肾穿刺指征分别为肾病综合征662例(42.38%)，肾炎综合征448例(28.68%)、无症状性尿异常223例(14.28%)、急性肾功能不全105例(6.72%)、肉眼血尿59例(3.78%)、慢性肾功能不全53例(3.39%)、其他12例(0.77%)。不同性别患者肾穿刺指征比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄和肾脏病理检查结果患者肾穿刺指征比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肾穿刺活检患者中，PGN最常见，其中 IgA肾病为最常见病理类型，其次为膜性肾病；SGN以过敏性紫癜性肾炎和狼疮性肾炎多见。PGN和SGN最常见肾穿刺指征为肾病综合征和肾炎综合征，同一种病理类型可以有不同的临床表现。

肾疾病；肾小球肾炎,IGA；肾小球肾炎,膜性；活组织检查,针吸

王艳秋，秦丽丽，孙广萍，等.1 562例经皮肾穿刺活检患者的临床及病理分析[J].中国全科医学，2015，18(15)：1758-1762.[www.chinagp.net]

Wang YQ，Qin LL，Sun GP，et al.Clinical and pathological classification of 1 562 patients who underwent percutaneous renal biopsy[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1758-1762.

慢性肾脏病(CKD)的患病率在全球范围内呈明显上升的趋势，CKD持续进展至终末期肾脏病(ESRD)，其所需的医疗费用对国家、社会和患者家庭均造成巨大的经济负担，已成为重要的公共卫生问题[1-3]。近年来，随着肾穿刺活检的推广应用，CKD的诊断、治疗有了飞速进展。虽然高血压、糖尿病在CKD患者中逐年增加，但原发性肾小球疾病(PGN)仍是CKD的主要病因[4-6]。不同国家、地区及人种的肾脏病理类型构成比不同，且随着生活水平及治疗水平的提高以及环境等因素的改变而改变[7]。本研究回顾性分析辽宁地区1 562例经皮肾穿刺活检患者的临床和病理资料，为进一步明确肾脏疾病的临床表现与病理类型提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006—2012年中国医科大学附属盛京医院肾脏内科住院行经皮肾穿刺活检的患者1 669例，去除28例肾组织肾小球数小于10个的不合格患者及49例来自吉林省、30例来自黑龙江省的患者，最终入选1 562例，临床及病理资料完整。其中男795例(50.90%)，女767例(49.10%)；平均年龄(39.6±15.1)岁，其中14～40岁838例(53.65%)，41～60岁553例(35.40%)，≥61岁171例(10.95%)。

1.2 肾穿刺指征 根据临床综合征分为以下情况：(1)无症状性尿异常，定义为有血尿和/或蛋白尿，但无水肿、高血压、肾功能异常的临床表现；(2)肉眼血尿；(3)肾病综合征，定义为尿蛋白>3.5 g/d，血清清蛋白<30 g/L；(4)肾炎综合征，定义为有血尿和/或蛋白尿，同时有水肿和/或高血压和/或肾功能异常；(5)慢性肾功能不全，定义为血肌酐持续升高>3个月；(6)急性肾功能不全，定义为在排除血容量不足等急性因素后血肌酐升高；(7)其他。

1.3 肾穿刺活检方法 采用美国巴德活检枪。B超定位于肾下极,取肾组织两条。穿刺前注射止血药,术后加压包扎,嘱患者平卧12 h,术后24 h监测生命体征及腰腹部症状、体征，连续检测尿常规5次。

1.4 肾脏病理检查 所有组织行光镜苏木素-伊红染色(HE染色)、PAS染色、六氨银染色法(PASM)、Masson和直接免疫荧光染色(IgA、IgG、IgM、Fib、C1q、C3),部分患者行电镜检查；怀疑淀粉样变患者做刚果红及高锰酸钾染色,血清乙肝病毒阳性者行HBeAg、HBsAg、 HBcAg染色,怀疑轻链肾病者做κ、λ染色。

1.5 肾脏病理分型 参考世界卫生组织(WHO)1995年肾小球疾病组织学分型方案和2001年全国肾活检病理诊断研讨会上制定的肾活检病理诊断标准。肾脏病理分为5大类：(1)PGN，指排除所有继发性病因的肾小球疾病，包括：IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、IgM肾病、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、毛细血管内增生性肾小球肾炎(EnPGN)、微小病变性肾病(MCD)、新月体性肾小球肾炎(CreGN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、硬化性肾小球肾炎、增生硬化性肾小球肾炎(PSGN)。(2)继发性肾小球疾病(SGN)，包括：①系统性疾病相关性肾病：过敏性紫癜性肾炎(HSPN)、狼疮性肾炎(LN)、甲状腺疾病相关性肾病、干燥综合征相关性肾病、类风湿性关节炎相关性肾病、银屑病相关性肾病、肺出血肾炎综合征、多发性骨髓瘤相关性肾病；②代谢性疾病相关性肾病：糖尿病肾病(DN)、冷球蛋白血症相关性肾病、肾脏淀粉样变性；③血管病变相关性肾病：高血压肾病、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)血管炎相关性肾病、溶血性尿毒症综合征；④感染相关性肾病：肝炎相关性肾病、梅毒相关性肾病。(3)肾小管间质性疾病(TID)，包括：急性肾小管间质性肾炎(ATIN)、慢性肾小管间质性肾炎(CTIN)、急性肾小管坏死(ATN)。(4)遗传及少见类型肾病。(5)未分类肾病。

1.6 观察指标 统计肾脏病理检查结果，同时比较不同性别、年龄、年份肾脏病理检查结果及肾穿刺指征。

1.7 统计学方法 所有数据存入Excel表格，采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾脏病理检查 1 562例肾穿刺活检患者中，PGN 1 222例(78.23%)，SGN 277例(17.73%)，TID 44例(2.82%)，遗传性肾病11例(0.71%)，未分类肾病8例(0.51%)。

PGN中IgA肾病475例(38.87%)，膜性肾病311例(25.45%)，MsPGN 243例(19.89%)，IgM肾病44例(3.60%)，PSGN 36例(2.95%)，FSGS 24例(1.96%)，CreGN 21例(1.72%)，MCD 19例(1.55%)，MPGN 19例(1.56%)，EnPGN 18例(1.47%)，硬化性肾小球肾炎12例(0.98%)。

SGN中系统性疾病相关性肾病144例(51.99%)〔其中HSPN 68例、LN 45例、甲状腺疾病相关性肾病16例、干燥综合征相关性肾病5例、类风湿性关节炎相关性肾病4例、银屑病相关性肾病4例、肺出血肾炎综合征1例、多发性骨髓瘤相关性肾病1例〕，代谢性疾病相关性肾病52例(18.77%)〔其中DN 44例、冷球蛋白血症相关性肾病4例、肾脏淀粉样变性4例〕，血管病变相关性肾病53例(19.13%)〔其中高血压肾病26例、ANCA血管炎相关性肾病25例、溶血性尿毒症综合征2例〕，感染相关性肾病28例(10.11%)〔其中肝炎相关性肾病27例、梅毒相关性肾病1例〕。

2.2 不同性别患者肾脏病理检查结果构成比较 不同性别患者肾脏病理检查结果构成比较，差异无统计学意义(χ2=4.408，ν=2，P=0.354，见表1)。

表1 不同性别患者肾脏病理检查结果构成比较〔n(%)〕

Table 1 Comparison of constituent of renal pathological type in different gender

性别例数PGNSGNTID遗传性肾病未分类肾病男795630(7925)136(1711)19(239)4(050)6(075)女767592(7719)141(1838)25(326)7(091)2(026)

注：PGN=原发性肾小球疾病；SGN=继发性肾小球疾病，TID=肾小管间质性疾病

2.3 不同年龄患者肾脏病理检查结果构成比较 不同年龄患者肾脏病理检查结果构成比较，差异有统计学意义(χ2=19.838，ν=8，P=0.011，见表2)。

2.4 不同年份患者肾脏病理检查结果构成比较 不同年份患者肾脏病理检查结果构成比较，差异无统计学意义(χ2=33.576，ν=24，P=0.092，见表3)。

2.5 肾穿刺指征 肾穿刺指征分别为肾病综合征662例(42.38%)，肾炎综合征448例(28.68%)、无症状性尿异常223例(14.28%)、急性肾功能不全105例(6.72%)、肉眼血尿59例(3.78%)、慢性肾功能不全53例(3.39%)、其他12例(0.77%)。

2.6 不同性别患者肾穿刺指征比较 不同性别患者肾穿刺指征比较，差异无统计学意义(χ2=15.971，ν=6，P=0.599，见表4)。

2.7 不同年龄患者肾穿刺指征比较 不同年龄患者肾穿刺指征比较，差异有统计学意义(χ2=144.875，ν=12，P<0.001，见表5)。

2.8 不同肾脏病理检查结果患者肾穿刺指征比较 不同肾脏病理检查结果患者肾穿刺指征比较，差异有统计学意义(χ2=619.338，ν=24，P<0.001，见表6)。

表2 不同年龄患者肾脏病理检查结果构成比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of constituent of renal pathological type in different ages

年龄(岁)例数PGNSGNTID遗传性肾病未分类肾病14～40838670(7995)141(1683)17(203)8(095)2(024)41～60553422(7631)102(1845)23(416)2(036)4(072)≥61171130(7602)34(1988)4(234)1(059)2(117)

表3 不同年份患者肾脏病理检查结果构成比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of constituent of renal pathological type in different years

年份(年)例数PGNSGNTID遗传性肾病未分类肾病2006162119(7349)34(2099)6(370)2(123)1(062)2007158130(8227)21(1329)3(190)2(127)2(127)2008149123(8255)20(1342)5(336)1(067)02009176135(7670)36(2046)5(284)002010300233(7767)50(1667)14(466)3(100)02011283208(7450)64(2261)8(283)2(071)1(035)2012334274(8203)52(1557)3(090)1(030)4(120)

表4 不同性别患者肾穿刺指征比较〔n(%)〕

表5 不同年龄患者肾穿刺指征比较〔n(%)〕

表6 不同肾脏病理检查结果患者肾穿刺指征比较〔n(%)〕

3 讨论

本研究结果显示，经皮肾穿刺活检最常见的病理检查结果是PGN，其次为SGN，与其他国家及地区报道的研究结果一致[8-18]。PGN中，IgA肾病为最常见的病理类型，与既往中国、韩国、日本的报道一致[8-9，19]。在美国，IgA肾病是年轻高加索人最常见的PGN病理类型，而在非洲裔美国人群中，FSGS为最常见的病理类型[20]。在欧洲一些国家中，IgA肾病是最常见的PGN[13，15，21-22]。而在马其顿，膜性肾病是最常见的病理类型[23]。在罗马尼亚，最常见的病理类型是膜增生性肾小球肾炎[14]。在塞尔维亚，非IgA肾病是最常见的病理类型[16]。巴西的一则报道显示，FSGS是最常见的PGN[24]。本研究与西方国家PGN分布的不同，可能与基因背景、环境因素有关。本研究中MCD的发生率较低，考虑收集的患者不包括儿童及青少年，故可能对结果有影响。

本研究中，最常见的SGN为HSPN，其次为LN，既往的报道显示最常见的为LN，其次为紫癜性肾炎[9，19]，这可能与本院系统性狼疮患者主要在风湿免疫科就诊有关。而西方国家的研究显示，DN的发生率较高，考虑西方国家的糖尿病发生率较中国高，也可能因DN的诊断多为临床诊断，不常规行肾穿刺病理诊断。

本研究结果显示，不同性别患者肾脏病理检查结果构成无差异，有研究提出，男女之间的PGN分布不同，MPGN、膜性肾病在男性中较女性多见[11]，考虑可能与环境、基因、种族有关。SGN中，男性常见的为HSPN，女性最常见的为LN[8,11,13,15，25-26]。高血压肾病中，男性多于女性，可能与男性吸烟、代谢综合征等高血压危险因素较多有关。

本研究结果显示，不同年龄患者肾脏病理检查结果构成有差异，与既往报道一致[24]。在年轻人(年龄≤40岁)中，IgA肾病为最常见的PGN，随着年龄增长，膜性肾病的发生率升高，是中老年(>40岁)人群最常见的PGN。有些报道提出随着年份的变化，肾脏疾病的构成有所不同[10-11,19,24]，但本研究中无变化，可能因为时间跨度太小，因此以后会收集更多的数据进行分析。

报道显示，肾穿刺时最常见的表现为肾病综合征[12]，其次为肾炎综合征和无症状性尿异常，本研究与之一致。本研究中，不同性别患者肾穿刺指征无差异。但不同年龄段患者肾穿刺指征有差异，14～40岁及41～60岁患者中，最常见的肾穿刺指征为肾病综合征、肾炎综合征、无症状性尿异常；年龄≥61岁的患者中，最常见的肾穿刺指征为肾病综合征、肾炎综合征和急性肾功能不全。随着年龄的增长，肾功能不全(慢性、急性)有所增加[8,24-25，27]。肾穿刺时无症状性尿异常患者比例较高，居第3位，与近年来健康体检的普及和人们对肾穿刺的正确认识有关。

本研究结果显示，不同肾脏病理检查结果患者肾穿刺指征有差异。研究提出，MsPGN是肾病综合征最常见的病理类型，IgA肾病是肾炎综合征最常见的病理类型[28]。本研究显示，同一种病理类型可以有不同的临床表现，虽然肾穿刺病理可以更准确评估肾脏疾病类型及病变程度，但同时应结合临床症状，才能做出更正确的诊断及治疗方案。本研究中，肉眼血尿最常见的病理类型为IgA肾病，这与临床病理变化相符合。

综上所述，肾穿刺活检患者中，PGN最常见，其中 IgA肾病为最常见病理类型，其次为膜性肾病；不同年龄段病理类型分布不同，SGN以HSPN和LN多见。PGN和SGN最常见肾穿刺指征为肾病综合征和肾炎综合征，同一种病理类型可以有不同的临床表现。随着肾活检技术的不断开展,不但可以提高诊治水平，还可以了解本地区肾脏病的分布特征及与临床表现的相关性，对肾脏疾病的诊断具有重要意义。

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(本文编辑：陈素芳)

Clinical and Pathological Classification of 1 562 Patients Who Underwent Percutaneous Renal Biopsy

WANGYan-qiu，QINLi-li，SUNGuang-ping，etal.

DepartmentofNephrology,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Liaoning110004,China

Objective To analyse the clinical and pathological classification of patients who underwent percutaneous renal biopsy in Liaoning.Methods 1 562 patients who underwent percutaneous renal biopsy in Department of Nephrology of Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from 2006 to 2012,were selected as study subjects,their clinical and pathological informations were analyzed retrospectively.Results Among 1 562 patients who underwent percutaneous renal biopsy,1 222 cases(78.23%) had primary glomerular disease(PGN),277 cases(17.73%) had secondary glomerular disease(SGN),44 cases(2.82%) had renal tubular interstitial disease(TID),11 cases(0.71%) had hereditary kidney disease,and 8 cases(0.51%) had unclassified kidney disease.IgA nephropathy(475 cases,38.87%) was the most common pathological type of primary glomerular disease，followed by membranous nephropathy(311 cases,25.45%),mesangial proliferative glomerulonephritis(243 cases,19.89%).Purpura nephritis(68 cases,24.55%) was the most common pathological type of SGN,followed by lupus nephritis(45 cases,16.25%),diabetic nephropathy(44 cases,15.88%).There was significant difference in constituent of renal pathological type in different ages(P<0.05).There was no significant difference in constituent of renal pathological type between male and female and in different years(P>0.05).The most common clinical indication of renal biopsy was nephrotic syndrome(662 cases,42.38%),followed by nephritis syndrome(448 cases,28.68%),asymptomatic urinary abnormalities(223 cases,14.28%),acute renal insufficiency(105 cases,6.72%),macroscopic haematuria(59 cases,3.78%),chronic renal insufficiency(53 cases,3.39%),and other abnormalities(12 case,0.77%).There was no significant difference in constituent of renal biopsy indication between male and female(P>0.05). There were significant difference in constituent of renal biopsy indication in different ages and types(P<0.05).Conclusion PGN is the most common disease among patients who undergo percutaneous renal biopsy in Liaoning.IgA nephropathy is the most common pathological type,followed by membranous nephropathy.Purpura nephritis and lupus nephritis are the most common types of SGN.The most common clinical indications of renal biopsy in PGN and SGN are nephrotic syndrome and nephritis syndrome,patients with the same pathological type can have different clinical features.

Kidney diseases；Glomerulonephritis,IGA；Glomerulonephritis，membranous；Biopsy,needle

辽宁省科学技术计划项目(2013225049)

110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院肾内科(王艳秋，孙广萍，李德天)；辽宁省人民医院肾内科(秦丽丽)

王艳秋，110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院肾内科；E-mail：wangyq@sj-hospital.org

R 692

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.006

2014-06-25；

2014-12-09)