联合超声内镜行内镜下切除治疗消化道类癌的临床分析

李中艳，刘 磊，杨院平，仝巧云，迟宝荣



·临床诊疗提示·

联合超声内镜行内镜下切除治疗消化道类癌的临床分析

李中艳，刘 磊，杨院平，仝巧云，迟宝荣

目的 探讨联合超声内镜(EUS)行内镜下切除〔内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)〕治疗消化道类癌的安全性与可靠性。方法 对宜昌市中心人民医院消化内镜室2004年3月—2011年8月行常规检查时发现消化道黏膜面呈半球状隆起的患者18例，患者常规内镜检查考虑消化道类癌后均行EUS检查，对其中直径<1 cm的行EMR治疗，直径1～2 cm的行ESD治疗。结果 18例患者EUS所见考虑肿瘤可能，未累及肌层，其中17例病灶深度判断正确。病灶部位为直肠11例，胃3例，食管2例，十二指肠球部2例；18例患者均成功完成内镜下切除治疗，17例切除完整，1例病变与肌层有粘连，转手术治疗。术后随访患者均未发现肿瘤复发及转移。结论 联合EUS行内镜下切除治疗直径≤2 cm且未累及肌层的消化道类癌安全可靠。

类癌瘤；超声内镜；内镜下黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术

李中艳，刘磊，杨院平，等.联合超声内镜行内镜下切除治疗消化道类癌的临床分析[J].中国全科医学，2015，18(15)：1820-1823.[www.chinagp.net]

Li ZY,Liu L,Yang YP,et al.Clinical analysis of endoscopic ultrasonography combined with endoscopy for gastrointestinal carcinoid[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1820-1823.

类癌属于神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors,NETs)范畴，生长相对缓慢，具有潜在恶性[1-2]，其中74%发生于消化道[3]，约占消化道肿瘤的1.77%[4]。绝大多数消化道类癌无特异性症状，多在消化内镜检查时偶然发现，仅10%因分泌活性物质而出现类癌综合征[3]。消化道类癌早期常为黏膜下肿瘤，普通胃镜下不易发现，如出现较明显隆起后，治疗上一般采取手术切除。但随着超声内镜(EUS)及内镜下切除治疗技术的发展，对类癌的早期诊治提供了更有效的选择，对于直径≤2 cm且未累及肌层的类癌，内镜下切除治疗效果令人满意。本研究通过对联合EUS行内镜下切除〔内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)〕治疗的消化道类癌进行临床分析，探讨内镜下切除治疗的安全性和可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宜昌市中心人民医院消化内镜室2004年3月—2011年8月行常规检查时发现消化道黏膜面呈半球状隆起患者18例，其中男13例，女5例；年龄34～72岁，平均54.4岁；<40岁2例，40～50岁4例，51～60岁6例，>60岁6例；临床表现为腹部不适5例，无症状健康体检4例，大便习惯改变2例，便秘2例，肛门坠胀2例，大便性状改变1例，腹泻1例，便血1例。患者均无类癌综合征表现。纳入标准：内镜表现为消化道黏膜面呈半球状隆起；EUS显示为黏膜下层低回声；病灶直径≤2 cm；与固有肌层分界明显且无淋巴结转移证据者。排除标准：病灶直径>2 cm，EUS显示与固有肌层无明显分界或有淋巴结转移可能者。

1.2 内镜检查 常规内镜检查发现消化道黏膜面呈半球状隆起的可疑病变后，再给予EUS检查(选择Olympus UM-2000 型EUS及UM-2R、UM-3R超声小探头),扫描采取脱气水充盈法及水囊法。

1.3 治疗方法

1.3.1 EMR (1)常规内镜检查发现病灶后再次行EUS检查，确认病灶范围及浸润深度。(2)采用COOK公司六连发套扎器套扎，于镜头前安装套扎器后对病灶进行试验性吸引，见病变能完全进入套扎器头端透明帽后再充分吸引，至镜下完全呈红色后释放套扎环，此时病灶呈半球状。(3)普通圈套器于套扎环下方套紧后再通电切除病灶。

1.3.2 ESD (1)常规内镜检查发现病灶后再次行EUS检查，确认病灶范围及浸润深度。(2)应用针状刀沿病灶边缘0.2～0.3 cm进行标记，标记结束后于标记点注射0.9%氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液+靛胭脂混合溶液；镜下见病灶隆起后应用针状刀切开黏膜层，切开黏膜层后再插入IT刀于病灶下方沿黏膜下层逐步进行剥离，剥离过程中需要补充注射及止血处理。(3)病灶切除后对创面可见的小血管应用止血钳电凝止血或氩气止血，对可疑穿孔者用钛夹夹闭创面。1.4 术后处理 术后禁食24 h，次日进食流质饮食，3 d后进

本文要点:

1 类癌属于神经内分泌肿瘤(NETs)范畴，生长相对缓慢，具有潜在恶性，多发生在消化道。

2 绝大多数消化道类癌无特异性症状，普通胃镜检查无法探及黏膜下病变，对类癌的诊治存在不足，超声内镜(EUS)可弥补相应缺点。

3 内镜发现消化道黏膜面呈半球状隆起，进一步行EUS检查显示为黏膜下层低回声，直径≤2 cm，与固有肌层分界明显且无淋巴结转移证据者考虑行内镜下切除治疗并送检病理。

4 18例患者中17例术后病理证实术前EUS检查病灶深度判断准确，1例判断略有偏差。

5 术后随访1～3年，平均随访时间为19个月，患者均未发现肿瘤复发及转移。

6 联合EUS行内镜下切除治疗直径≤2 cm且未累及肌层的消化道类癌方法安全、疗效可靠。

食半流质饮食。休息3～7 d，减少体力活动。给予抑酸、止血、抗感染、补液等处理。观察有无腹痛、便血等。

1.5 病理诊断标准 患者均按照2010年WHO《消化系统肿瘤分类》第四版标准[5]诊断为：神经内分泌肿瘤(NET)G1(类癌)；诊断标准包括：肿瘤细胞表达神经内分泌分化的广泛性标志物(弥漫或强表达CgA、Syn及CD56等)，细胞核不具或仅有轻度不典型性，核分裂象低(<2个/10 个高倍视野)和/或Ki-67指数≤2%。

2 结果

2.1 内镜表现 患者病灶部位为直肠11例，胃3例，食管2例，十二指肠球部2例。病灶直径均≤2 cm，其中<1 cm未累及肌层患者10例行EMR(见图1)，1～2 cm且未累及肌层患者8例行ESD(见图2)。内镜下可见呈宽基或亚蒂息肉样的半球形隆起，表面黏膜为淡黄色或黄白色，或与周围黏膜颜色相同；活检钳触碰感觉质地多韧或中等，可以推动。EUS检查所示病灶直径均≤2 cm，起源于黏膜肌层或黏膜下层，未累及肌层，边界清晰，多呈低回声改变，中间可见细密高回声。

2.2 内镜下切除治疗 患者均成功完成内镜下切除治疗，术后创面出血3例，急诊内镜下电凝及氩气处理后停止，无一例穿孔。患者均于术后病理检查证明诊断。17例病理提示病灶切除完整，1例病变位于黏膜下层，与肌层有粘连，考虑内镜下可能切除不完全，转手术治疗，术后提示肌层有瘤细胞浸润。1例因患者担心内镜不能切除完整，要求追加手术，术后病理提示无瘤细胞。患者切除物病理图见图3。

2.3 随访 术后随访时复查内镜或EUS检查。随访1～3年，平均随访时间为19个月，患者均未发现肿瘤复发及转移。

注：A为结肠镜检查显示直肠米黄色隆起，直径约4 mm，表面光滑；B为EUS检查显示黏膜下低回声，边界清晰；C为内镜下用透明帽辅助吸引后用尼龙绳套扎；D为切除病灶；E为创面电凝处理后用多枚钛夹夹闭

图1 内镜和EUS检查及EMR治疗

Figure 1 Endoscopy and endoscopic ultrasonography examination and EMR treatment

注：A为结肠镜检查显示直肠内黏膜隆起，直径约1.0 cm，表面光滑；B为EUS检查显示黏膜低回声，病变来源于黏膜肌层；C为黏膜下注射0.9%氯化钠溶液+靛胭脂混合溶液过程；D为使用HOOK刀及IT刀行环切及剥离；E为圈套器及氩气创面止血

图2 内镜和EUS检查及ESD治疗

Figure 2 Endoscopy and endoscopic ultrasonography examination and ESD treatment

注：胃神经内分泌肿瘤(NET，G1)(类癌)。A为HE染色：肿瘤细胞巢位于固有层及黏膜下中层，边界清楚，与肌层无粘连；肿瘤细胞大小一致，无明显非典型性，胞质稀少、淡嗜酸性，呈不规则小梁状排列；B为免疫组化染色(×40)：肿瘤细胞CD56及Syn弥漫强阳性，Ki-67指数<1%

图3 切除物病理图

Figure 3 Excision pathology map

3 讨论

消化道类癌为较少见的肿瘤，可发生于消化道任何部位，约80%发生于小肠及大肠，其次为胃、胰腺及其他部位[6]。国内的研究报道提示，中国人消化道类癌发生部位以直肠最多[7]。本院所诊治的18例患者中发病部位多出现于直肠，分布趋势与文献相仿[6]。消化道类癌恶变、转移与病灶直径、浸润深度及位置密切相关，直径<1 cm，转移率为2%；直径在1～2 cm，转移率为50%；直径>2 cm又有肌层浸润时,转移率高达90%[8]。局限于黏膜下层以内者一般不转移；浸润肌层时转移率为8%；侵及浆膜层者转移率为70%[9]。因此，判断病灶直径及浸润深度成为选择治疗方案的最关键环节。由于EUS具有较高的超声频率，可清晰显示消化道管壁的5层结构，明确黏膜下肿物的层次来源、直径、边界、内部回声性质、有无肌层受累、周围血管浸润、局部淋巴结转移等疾病相关情况。故EUS检查成为术前判断病灶深度最重要的方法。本院18例患者，17例术后病理证实术前EUS检查病灶深度判断准确，1例判断有偏差，该患者术前判断病灶未累及肌层，但内镜下切除治疗后发现病变切除不完整，追加外科手术后病理提示肌层受累。总体结果表明，EUS判断病变深度虽然存在一定偏差，但结果仍然具有较高的准确性。

胃肠道类癌无特异性症状，不易早期诊断[10]，近些年发病率逐渐升高，这与消化内镜的发展与普及密切相关。本院诊断的消化道类癌患者大多数为无症状体检者，且发病症状无特异性，与文献报道一致[10]。随着EUS及内镜下治疗技术的发展，消化道类癌早期诊断及治疗的成功率也大幅增加。2012年欧洲神经内分泌肿瘤协会治疗共识中指出，直径≤2 cm、分化良好且无肌层浸润的肿瘤考虑内镜下切除；直径>2 cm、分化不好或累及肌层的肿瘤考虑手术切除[11]。国内有文献报道，病灶未累及肌层者内镜下完整切除病变组织可有效治疗消化道类癌[12-14]，但并未完全将EUS检查引入及细化。本院治疗的18例患者，病灶<1 cm者10例，1～2 cm者8例，除1例追加手术证实有肌层累及外，其余内镜下切除后标本边缘及基底均无肿瘤累及，所有患者随访未发现肿瘤复发、转移。文献资料[14]及本院的临床实践表明，联合EUS行内镜下切除治疗对于直径≤2 cm，病变局限在黏膜下层的消化道类癌可以作为优先选择的治疗方法。其中，对于病灶<1 cm的患者采用EMR；病灶1～2 cm的患者采用ESD均能保证完整切除肿瘤。EUS检查可明确类癌的来源层次、直径、内部回声、边界、有无肌层及周围血管浸润，术前判断准确性高，可以用于指导治疗方案的选择。

总之，联合EUS行内镜下切除治疗直径≤2 cm且未累及肌层的消化道类癌方法安全、疗效可靠，可以作为早期消化道类癌患者的首选治疗方案。但由于消化道类癌发病率低，因此本院总结例数也较少；且未引入小肠发病情况的相关分析，还有待在今后的临床工作中进一步总结。

[1]Modlin IM,Kidd M,Latich I,et al.Current status of gastrointestinal carcinoids[J].Gastroenterology,2005,128(6):1717-1751.

[2]熊元刚.直肠类癌10例诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(6)：852-853.

[3]Gujral DM,Bhattacharyya S. Cardiac manifestations of gastrointestinal carcinoid tumor[J].Future Cardiol，2013，9(4):479-488.

[4]Kim HH,Kim GH,Kim JH，et al.The efficacy of endoscopic submucosal dissection of type Ⅰ gastric carcinoid tumors compared with conventional endoscopic mucosal resection[J].Gastroenterol Res Pract,2014,2014:253860.

[5]Bosman FT,Carneiro F,Hruban RH,et al.WHO classification of tumours of the digestive system [M].Lyon:IARC,2010.

[6]Frilling A,Akerström G,Falconi M,et al.Neuroendocrine tumor disease:an evolving landscape[J].Endocr Relat Cancer,2012,19(5):R163-185.

[7]Yao GY,Ba Y.Clinical analysis of intestinal neuroendocrine tumors[J].Chinese Journal of Clinical Oncology,2014,52(8):522-525.姚光宇,巴一.肠道神经内分泌肿瘤临床分析[J].中国肿瘤临床,2014,52(8):522-525.

[8]Gong HY,Wan Y,Cheng WC,et al.The experience of diagonis and surgery of rectal carcinoid(a report of 58 cases)[J].Journal of Colorectal & Anal Surgery,2008,14(5):351-353.(in Chinese) 宫红彦,万勇,程伟才，等.直肠类癌的诊断及手术治疗体会(附58例报告)[J].结直肠肛门外科,2008,14(5):351-353.

[9]Hao XS.Diagnosis and treatment on GI neuroendocrine tumor [J].Chinese Journal of Clinical Oncology,2002,29(12):894-898.(in Chinese) 郝希山.胃肠神经内分泌肿瘤诊治现状[J].中国肿瘤临床,2002,29(12):894-898.

[10]Zhang DF,Yang HJ,Zheng WZ,et al.Clinicopathologic study of gastrointestinal carcinoid tumors[J].Chinese General Practice,2006,9(11):931-932.(in Chinese) 张定芳,杨含金,郑炜智,等.胃肠道类癌临床病理分析[J].中国全科医学,2006,9(11):931-932.

[11]Caplin,Sundin,Nillson,et al.ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms:colorectal neuroendocrine neoplasms[J].Neuroendocrinology,2012,95(2):88-97.

[12]Han JY,Zhao JX,Kang JW,et al.Diagnosis and treatment of colorectal carcinoid tumors with endoscopy:an analysis of 51 cases[J].World Chinese Journal of Digestology,2009,17(9):950-953.(in Chinese) 韩建勇,赵继先,康金旺,等.结直肠类癌内镜下诊断及治疗51例[J].世界华人消化杂志,2009,17(9):950-953.

[13]Liao SY,Liu WW,Sha WH,et al.Endoscopic diagnosis and treatment of colorectal carcinoids:an analysis of 45 cases[J].Chinese General Practice,2014,17(23):2747-2750.(in Chinese) 廖山婴,刘婉薇,沙卫红,等.大肠类癌45例内镜诊治分析[J].中国全科医学,2014,17(23):2747-2750.

[14]Sang HC,Zhang CY.Endoscopic submucosal dissection for 26 cases of rectal carcinoid[J].The Journal of Practical Medicine,2013,29(5):841-842.(in Chinese) 桑华超,章春燕.内镜下黏膜剥离术治疗直肠类癌26例[J].实用医学杂志,2013,29(5):841-842.

(本文编辑：李婷婷)

Clinical Analysis of Endoscopic Ultrasonography Combined With Endoscopy for Gastrointestinal Carcinoid

LIZhong-yan,LIULei,YANGYuan-ping,etal.

DepartmentofGastroenterology,theInstituteofDigestiveDisease,ChinaThreeGorgesUniversity,YichangCentralPeople′sHospital,Yichang443000,China

Objective To investigate the safety and reliability of endoscopic ultrasonography(EUS)，endoscopic mucosa resection(EMR) and endoscopic submucosal dissection(ESD) for patients with gastrointestinal carcinoid.Methods A total of 18 patients confirmed with gastrointestinal carcinoid in Gastrointestinal Endoscopy Room of Yichang Central People′s Hospital from March 2004 to August 2011 were selected,and patients who showed hemispherical hump on the mucosa surface of the digestive tract were analyzed retrospectively.EUS was performed when the gastrointestinal carcinoid was suspected after endoscopy.EMR was performed when the diameter of the lesions were less than 1 cm,and ESD was performed when the diameter of the lesions were from 1 cm to 2 cm.Results Eighteen cases were suspected of carcinoid without muscular layer involvement,and 17 patients were diagnosed accurately in terms of the depth of lesion.The lesions were located in rectum(11 cases),stomach(3 cases),esophagus(2 cases) and duodenal bulb(2 cases).All the 18 cases were given endoscopic therapy successfully,with 17 cases having complete resection.One case was converted to surgery due to adhesion of lesion and muscularis.No recurrent carcinoid or metastasis occurred during the follow-up.Conclusion The EUS examination and endoscopic resection is feasible and reliable for patients with gastrointestinal carcinoid less than 2 cm in diameter without muscular layer involvement.

Carcinoid tumor；Endoscopic ultrasonography；Endoscopic mucosa resection；Endoscopic submucosal dissection

国家新药创新科技重大专项(2014ZX09304314-002)；宜昌市社会发展科技项目(A13301-07)

443000湖北省宜昌市，三峡大学消化疾病研究所，宜昌市中心人民医院消化内科(李中艳，刘磊，杨院平，仝巧云)；吉林大学白求恩第一医院消化疾病中心(刘磊，迟宝荣)

仝巧云，443000湖北省宜昌市，三峡大学消化疾病研究所，宜昌市中心人民医院消化内科；

E-mail：doctorliulei@yeah.net

R 735

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.018

2014-12-21；

2015-03-13)

迟宝荣，130000吉林省长春市，吉林大学白求恩第一医院消化疾病中心；E-mail：chibr@jlu.edu.cn

李中艳，刘磊同为第一作者