连续性血液滤过对重症胰腺炎患者的影响

罗育红等

[摘要] 目的 探讨连续性血液净化对重症胰腺炎以及降钙素原的影响情况，为临床治疗重症胰腺炎的方法提供依据。方法 选取2010～2013年就诊于秦皇岛市第二医院的重症胰腺炎患者108例，采用随机数字法将其分为连续性血液净化组及常规治疗组，每组各54例。比较两组的治疗效果，比较分析两组患者的临床症状缓解、住院负担情况以及治疗前后APACHEⅡ评分、降钙素原、血清酶水平。 结果 连续性血液净化组的治愈率为88.89%，明显高于常规治疗组（66.67%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。连续性血液净化组住院费用和住院时间方面明显少于常规治疗组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；连续性血液净化组腹胀以及腹痛缓解所需时间明显少于常规治疗组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。经过多因素多水平的重复资料的方差分析，连续性血液净化组不同时间APACHEⅡ评分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后两组降钙素原、血清淀粉酶均明显降低，且连续性血液净化组下降情况明显优于常规治疗组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 连续性血液净化对治疗重症胰腺炎，降低降钙素原、血清淀粉酶方面较常规治疗更加经济高效，可提高治愈率，为重症胰腺炎的治疗方法提供一定的依据。

[关键词] 重症胰腺炎；连续性血液滤过；降钙素原；疗效

[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（c）-0019-04

Effect of continuous hemofiltration on patients with severe acute pancreatitis

LUO Yuhong1 ZHANG Hui1 ZHANG Xueyan2 TIAN Min2

1.Intensive Medicine， the Second Hospital of Qinhuangdao， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China； 2.Endocrinology， People's Hospital of Changli County， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of continuous blood purification on patients with severe acute pancreatitis and procalcitonin， and provide the basis for clinical treatment of severe acute pancreatitis. Methods 108 patients with severe acute pancreatitis from 2010 to 2013 in the Second Hospital of Qinhuangdao were selected， and according to the random number method， they were divided into continuous blood purification group and conventional treatment group， with 54 cases in each group. The treatment effect of two groups were compared， and clinical symptoms， hospital burden condition and APACHE Ⅱ score， calcitonin， serum enzyme before and after treatment of two groups were analyzed and compared. Results The curative effect the cure rate of the continuous blood purification group was 88.89%， which was significantly higher than that of the conventional treatment group （66.67%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）； hospitalization expenses and hospitalization time of the continuous blood purification group were obviously less than those of the conventional treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； relief time of abdominal distension， abdominal pain of patients in the continuous blood purification group were less than those of the conventional treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After variance analysis of repeated data at multiple factors level， APACHE Ⅱ score of the continuous blood purification group at different time was statistically significant （P < 0.01）. Calcitonin original， serum amylase of two groups after treatment were declined， and the continuous blood purification group was obviously better than conventional treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis， reduce the procalcitonin， serum amylase is more economical and efficient than conventional treatment， can improve the cure rate， to provide a basis for the treatment of severe acute pancreatitis.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Continuous blood purification； Procalcitonin； Curative effect

重症胰腺炎即出血坏死性胰腺炎，是一种病死率高、病情险恶急腹症，其特点是并发症多、危害大、全身炎症、多变复杂。一般认为病死率达20%～30%。既往采用手术治疗重症胰腺炎，近年多采用综合治疗方法治疗[1]。而目前部分学者认为降钙素原（PCT），作为针对炎性反应有放大效应作用的继发介质，对全身性炎症有一定的诊断价值，因此可以考虑将降钙素原作为新型重症感染的一种检测指标[2]。由于连续性血液滤过在器官功能支持以及水电解质平衡紊乱、免疫调节和酸碱代谢紊乱的治疗多个方面效果显著，成为内科治疗常规辅助方法。我国1998年将其引入治疗重症胰腺炎[3-4]。本次研究探讨连续性血液净化对重症胰腺炎以及降钙素原的影响情况，为临床治疗重症胰腺炎的方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2010～2013年就诊于秦皇岛市第二医院的重症胰腺炎患者108例，按照随机数字法将其分为连续性血液净化组及常规治疗组，每组各54例。入选患者均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制订的重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准[5]。研究需要获得病患或家属的知情同意，无性别年龄限制。排除精神障碍无法沟通者。两组患者年龄、性别、诱因、病情分级方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

常规治疗组采用传统的治疗方案，主要开展禁食、吸氧、胃肠减压、补液维持水电解质酸碱平衡、抗感染等对症治疗。连续血液滤过组除采用上述常规的综合治疗外，同时开展连续血液滤过治疗。连续血液滤过治疗方法：使用金宝公司的Prismaflex连续血液净化系统，股静脉置管作为血管通路，管路均为一次性，不重复使用，使用低分子肝素抗凝。出血倾向严重者不用抗凝剂，定时用生理盐水冲洗滤器及管路观察有否凝血。置换液流量2000～4000 mL/h。采用罗氏601全自动发光仪测定血清PCT浓度，PCT≥0.5 ng/mL为阳性。同时根据中心静脉压（CVP）监测、水肿情况等指标，评估患者容量状态以调整超滤率，管路堵塞及时更换。

1.3 观察指标

比较两组患者腹胀缓解时间、腹痛缓解时间，以及住院治愈时间、住院费用和治愈及病死情况。观察并比较两组治疗前及治疗3 d、治疗5 d、治疗7 d、治疗停止时APACHEⅡ评分、降钙素原、血清淀粉酶等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后的临床疗效比较

连续性血液滤过组治疗时间为8～10 d，常规治疗组治疗时间为9～15 d，连续性血液净化组的治愈率明显高于常规治疗组，病例率明显低于常规治疗组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组住院和症状缓解情况比较

连续性血液净化组在住院费用和住院时间方面比常规治疗组明显低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），在腹胀以及腹痛的缓解时间方面，也是连续性血液净化组明显好于常规治疗组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较

治疗前两组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（t = 0.22，P > 0.05）。治疗前及治疗后不同时间点两组APACHEⅡ评分经多因素多水平的重复资料的方差分析显示，连续性血液滤过干预引起的APACHEⅡ评分变化差异有高度统计学意义（F = 28.21，P < 0.01），不同时间APACHEⅡ评分差异有高度统计学意义（F = 55.21，P < 0.01），连续性血液净化组APACHEⅡ评分变化明显大于常规治疗组（F = 9.83，P < 0.01）。见表4。

2.4 两组治疗前后降钙素原和血清淀粉酶的比较

治疗前连续性血液滤过组降钙素原及血清淀粉酶与常规治疗组比较，差异均无统计学意义（t = 0.07、0.56，均P > 0.05）。经过多因素多水平的重复资料的方差分析，连续性血液滤过干预引起的降钙素原变化差异有统计学意义（F = 18.77，P < 0.01），不同时间的降钙素原差异有统计学意义（F = 106.59，P < 0.01），经过滤过治疗后的连续性血液净化组患者的降钙素原变化优于常规治疗组（F = 5.78，P < 0.05）。连续性血液滤过干预引起的血清淀粉酶变化差异有统计学意义（F = 29.01，P < 0.05），不同时间的血清淀粉酶差异有统计学意义（F = 79.14，P < 0.01），经过滤过治疗的血清淀粉酶变化大于常规治疗的血清淀粉酶变化（F = 18.54，P < 0.01）。表5、6。

3 讨论

重症胰腺炎作为一种胰腺组织自身消化导致的急性的化学性炎症，继而引发多器官功能障碍综合征，其治疗方法的探索是治疗此病所面临的困境[9-10]。因其病死率高和发病是多因素参与的复杂的多炎症因子过程，使胰腺血管通透性增高和微循环障碍，导致胰腺炎症、坏死，发生肠道屏障功能失调[4，8-10]。

目前认为，连续性血液滤过技术可有效清除大量细胞因子以及炎症介质，调节细胞免疫，尤其是治疗失控炎性反应的各个环节发挥出一定效用，帮助机体重建免疫平衡，作为抢救危重胰腺炎的一种新的治疗方法[11]。黄汉红等[12]运用连续性血液滤过治疗重症胰腺炎，连续性血液滤过疗效较对照组更好，病死率较常规组有所降低，实验组和对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。杨丽敏等[13]与章雄军等[14]应用连续性血液滤过治疗重症急性胰腺炎均取得较满意之临床疗效，与本次研究的结果相同。临床应用仍然需要大样本的进一步研究。国外有研究者的研究提示[15-16]，连续性血液滤过的开展时间与胰腺坏死严重程度和范围有关，持续性血液滤过的时间应考虑病患的个体因素，需要前瞻性研究。虽然本次研究的样本量有限，探索性研究显示了血液滤过持续治疗重症胰腺炎具有一定良好的效果，而且在医疗负担上也是优于常规治疗组，同既往研究结果[1，12]。

本研究进一步观察到连续性血液滤过能显著降低重症胰腺炎病例的APACHEⅡ评分、血清淀粉酶、以及降钙素原的水平。考虑可能的原因是降钙素原能灵敏反映机体的内毒素的高低，但是已有的研究对连续性血液滤过如何调控降钙素原的具体病理生理机制尚不清晰[17-18]，本研究考虑可能与连续性血液滤过能够高效清除体内的大、中分子毒素、IL-8和IL-6等致炎因子以及内毒素水平，平衡了机体的免疫状态，降低了全身的炎性反应瀑布式的增长情况。另外，推测可能此法能更好地为传统治疗创造有利条件，稳定内环境以及营养支持、静脉补药等，能改善患者的预后效果。

本次研究加入了对降钙素原在治疗前后不同时间点的检测，APACHEⅡ评分连续性血液净化组和常规治疗组间经过多因素多水平重复资料的方差分析，连续性血液滤过干预引起的APACHEⅡ评分变化差异有高度统计学意义（F = 28.21，P < 0.01），不同时间APACHEⅡ评分差异有高度统计学意义（F = 55.21，P < 0.01），经过滤过治疗的APACHEⅡ评分变化大于常规治疗组（F = 9.83，P < 0.01）。治疗前后的两组降钙素原、血清淀粉酶比较，连续性血液净化组下降明显优于常规治疗组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。重症胰腺炎感染的病因主要有肠源性内毒素或者细菌易位[6]。有学者认为降钙素原与肠屏障损害相关，比与全身炎症程度的关系更加良好[19-20]。当胰腺坏死并且感染状态下降，钙素原升高较无菌坏死时明显升高，经抗感染治疗后水平显著下降，因此降钙素原的检测对重症胰腺炎病情发生、进展、坏死感染、预后效果等非常有意义[21-25]。

综上所述，连续性血液净化对治疗重症胰腺炎以及降低降钙素原方面比常规治疗效果更好，更能降低住院负担，可能是治疗重症胰腺炎的方法提供一定的辅助和前景。

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（收稿日期：2015-03-16 本文编辑：任 念）