护士层级管理在临床护理管理中的应用

陶莲德

陶莲德:女，本科，主任护师，护理部副主任

我院是一所三级甲等综合医院，随着护理人员人数的增多和整体学历水平的不断提高，护理人力资源配置与使用成为护理管理者需要面对和进一步改进的重要问题。护士层级管理是设立不同层级的护理岗位，给予不同的工作、不同的权限与待遇，执行不同的工作任务与岗位职责，以满足不同患者、不同病情的需求［1］。我院于2013年起在部分科室试行护士层级管理，通过1年多的实践，取得较好的效果。现报道如下。

1 一般资料

某病区开放病床120 张，配置护理人员34 名，全部为女性。年龄19～44 岁，平均(30．24 ±4．36)岁。学历:中专1名，大专19 名，本科14 名。工作年限:1年以下1 名，1～3年8 名，4～5年11 名，6～10年8 名，10年以上6 名。职称:护士15 名，护师13 名，主管护师4 名，副主任护师2 名。

2 方 法

病区护士层级管理前采取传统的经验管理模式，即护士完成各自分派的工作任务后就认为完成了自己的本职工作。各自在工作中遇到的问题都找护士长，护士长除管理日常行政事物外，还要参与大量的临床治疗护理工作，解决临床工作中各种大大小小的问题，管理工作难以系统、深入和细致。因此，试行护士层级管理，方法如下:

2．1 护士分层设置 参照《临床护理人员岗位培训》［2］中临床护理人员分级与标准，结合我院实际情况，根据护士的职称、工作年限、学历、个人能力和临床经验等因素确定护士的不同层级，分为N0～N4 五级。

2．1．1 N0 级护士 基本条件:注册护士或护士执业资格考试合格者，护理专业中专以上学历，工作时间1年以内。能力要求:(1)在上级护士的指导下完成护理工作。(2)具有一定的文字表达和沟通、协调能力。

2．1．2 N1 级护士 基本条件:护士及以上技术职称，护理专业中专以上学历，工作时间1～5年。能力要求:(1)正确的治疗处置能力。(2)较好的基础护理与专科护理技术操作能力。(3)具备发现问题能力。(4)在上级护士指导下完成重症患者护理能力。(5)较好的文字表达和沟通、协调能力。(6)具备带教低层级护士及护生的能力。

2．1．3 N2 级护士 基本条件:护理专业中专以上学历，工作时间5年以上护士;3年以上护师。能力要求:(1)良好基础护理与专科护理技术操作能力。(2)具备运用护理程序解决问题的能力。(3)独立完成重症患者护理的能力。(4)良好的文字表达和沟通、协调能力。(5)良好的计算机软件及网络运用能力。(6)有效参与护理科研及教学能力。

2．1．4 N3 级护士 基本条件:护理专业大专及以上学历，聘任主管护师且工作5年以上或聘任专科护士岗位。能力要求:(1)通过循证解决本专科疑难护理问题能力。(2)独立完成疑难病症患者护理工作能力。(3)具有指导有效开展专科护理的能力。(4)良好的文字表达和沟通、协调能力。(5)一定的科研能力及创新能力。(6)一定的组织管理及病房管理能力。

2．1．5 N4 级护士 基本条件:护理专业大专及以上学历，聘任副主任护师以上，从事相应临床护理工作10年以上。能力要求:(1)精通本专业业务，掌握本专业护理动态。(2)独立完成高新专科护理工作能力。(3)较强的教学能力，能胜任本专科理论授课，组织护理查房。(4)有效运用人文学科知识解决问题能力。(5)较强的科研能力及成果应用能力。

2．2 确立各层级护士岗位职责

2．2．1 N0 级护士职责 在护士长和上级护士的指导下完成基础护理和一般治疗工作。

2．2．2 N1 级护士职责 独立完成一般患者的护理，保证患者安全，促进患者康复。

2．2．3 N2 级护士职责 独立完成相对较重患者的护理，保证患者安全，促进患者康复，参与病房临床护理带教工作。

2．2．4 N3 级护士职责 独立完成危重患者的护理，配合医师抢救，指导下级护士工作，参与病房质量管理、教学和护理科研工作。

2．2．5 N4 级护士职责 独立完成疑难、危重患者的护理，配合医师抢救，承担护理会诊和查房，指导下级护士工作，协助护士长进行病房质量管理、教学和科研管理工作。

2．3 实行分层培训和绩效考核 根据不同层级护士的能力要求和职责，制定分层培训计划。N0～N1 级:着重于基本护理能力(基础护理、病情观察);N2 级:着重护理重症患者所需的能力(医嘱处理、专业护理、危重患者护理);N3 级:着重整体护理实践能力和教学能力(运用护理程序开展工作、健康教育、临床护理教学、协助质量改进);N4 级:着重承担科学研究和专科护理能力(护理管理、护理科研)。建立不同层级的绩效考核标准，按层级进行绩效考核和薪酬分配。

2．4 护士岗位设定 根据科室床位、护理工作量、人员结构等因素设定护理岗位:N0 级2 名，N1 级11 名，N2 级15 名，N3 级4 名，N4 级2 名。各层级间可预留名额，以保证低层级有向高层级晋升的可能。根据工作能力和表现可实行高职低聘或低职高聘。高职低聘人员如不愿在本科室低聘，也可竞争其他科室的相应岗位。

2．5 效果评价 比较护士实施分层级管理前后患者和护士满意度，自我效能测评和护理质量评分比较。(1)住院患者护理工作满意度量表［3］。包括服务热情主动、护士工作能力、关爱与沟通、病区管理、健康教育5 个方面20 个条目，每个条目满分5 分，总分100 分。该量表的信度Cronbach′s α系数为0．972，经专家咨询认为内容效度较好。护士层级管理前后各选100 例患者进行调查。(2)护士工作满意度量表［4］。包括工作状态(10 个条目)和工作中的人际关系(5 个条目)两个方面，每个条目按非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意，分别计1～5 分，总计75 分，得分越高表示越满意，该量表Cronbach′s α 系数为0．876。(3)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)［5］，共10 个条目，按照完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确分为4 个等级，分别赋予1，2，3，4 分，10 个条目的平均分为量表的得分，总分为1～4 分，得分越高说明自我效能感越强，修订后的中文版量表有良好的信度和效度，Cronbach′s α 系数为0．87，重测信度为0．83。(4)护理质量评分。由医院护理部组织的质量控制小组按医院护理管理质控指标对护理质量进行评分，包括病区管理、基础护理、特一级护理、护理文件书写、消毒隔离、教学管理6 个项目，满分为100 分。

2．6 统计学处理 采用SPSS 16．0 统计学软件，计量资料比较采用t 或t′检验。检验水准α=0．05。

3 结 果

3．1 护士层级管理前后患者对护理工作满意度比较(表1)

表1 实施层级管理前后患者对护理工作满意度比较(分，±s)

表1 实施层级管理前后患者对护理工作满意度比较(分，±s)

注:1)为t 值，2)为t′值

?

3．2 实施层级管理前后护士工作满意度评分比较(表2)

表2 实施层级管理前后护士工作满意度评分比较(分，±s)

表2 实施层级管理前后护士工作满意度评分比较(分，±s)

项目 实施前(n=34) 实施后(n=34) t 值 P值工作状态工作条件 2．78 ±0．39 3．08 ±0．47 4．912 ＜0．001选择自己工作方式的自由性 2．03 ±0．36 2．91 ±0．49 8．439 ＜0．001护士的收入 1．98 ±0．37 2．46 ±0．31 5．798 ＜0．001发挥自己能力的机会 2．98 ±0．43 3．89 ±0．76 6．077 ＜0．001将来提升的机会 2．23 ±0．61 2．75 ±0．72 3．213 ＜0．001医院的管理方式 2．07 ±0．68 2．78 ±0．64 4．433 ＜0．001所提建议受重视的程度 2．37 ±0．72 2．98 ±0．67 3．617 ＜0．001工作时数 2．87 ±0．65 3．16 ±0．59 2．661 0．001工作内容的变化性 2．83 ±0．66 3．25 ±0．73 2．489 0．015工作的稳定性 2．97 ±0．67 3．14 ±0．59 1．110 0．271工作中的人际关系与同事的关系 4．05 ±0．64 4．76 ±0．78 4．103 ＜0．001工作表现得到认可的程度 3．28 ±0．76 3．92 ±0．65 3．732 ＜0．001与直接领导的关系 3．97 ±0．77 4．56 ±0．82 3．058 0．003所承担的职责 3．45 ±0．70 3．95 ±0．63 3．096 0．003领导与下属的关系4．03 ±0．65 4．69 ±0．74 3．907 ＜0．001

3．3 实施层级管理前后护士自我效能感比较(表3)

表3 实施层级管理前后护士自我效能感比较(分，±s)

表3 实施层级管理前后护士自我效能感比较(分，±s)

?

3．4 实施层级管理前后病区护理质量评分比较(表4)

表4 实施层级管理前后病区护理质量评分比较(分，±s)

表4 实施层级管理前后病区护理质量评分比较(分，±s)

项目 实施前(n=34)实施后(n=34) t 值 P值91．55 ±4．36 95．67 ±4．93 3．650 0．001基础护理 90．65 ±5．02 96．24 ±5．76 4．266＜0．001特一级护理 91．88 ±4．97 96．15 ±5．23 3．451 0．001消毒隔离 95．06 ±4．05 98．76 ±4．19 3．702＜0．001护理文件书写 91．18 ±5．35 95．56 ±4．84 3．540 0．001教学管理病区管理92．33 ±4．67 97．35 ±4．92 4．315＜0．001

4 讨 论

4．1 实施护士层级管理提高了患者对护理工作的满意度实施层级管理是根据护理人员不同的职称、学历和能力将人员结构分成N0～N4 5 个层级，合理制定各层级护理人员工作职责和内容，每位责任护士负责照顾一组患者，完成患者自入院到出院期间的护理计划，为患者提供系统的一体化护理服务，消除了患者对医院的陌生感和恐惧感，增加了对医院的信任度。表1结果显示，实施护士分层级管理后，住院患者对护理工作满意度提高(P＜0．01);在服务热情主动方面，患者认为护士在回应呼叫信号灯、主动巡视病房、服务态度、看望患者有显著提高;护士工作能力方面，患者对分层级管理后护士工作安排合理有序、及时发现病情变化、护士穿刺与抢救技术的满意度提高;对患者的关爱与沟通、病区管理和健康教育方面的满意度均明显提高(P＜0．05)。说明实施分层级管理后，护理工作安排较前更合理有序，分工更明确，各级护士对本人应承担且能承担的岗位工作内容不断熟悉，对所要求的护理技术逐渐深入和精湛。因此，在工作岗位上能得心应手地愉快工作，对患者实施关心照护时间就更多、更真实，在工作上更能得到患者的认可。

4．2 实施护士层级管理提高了护士对工作的满意度 实施层级管理后，将各级别护理人员的准入标准和能力标准与其所承担的工作内容进行了规范，护士清楚自己该完成的工作，同时因为各级别护士承担的工作内容不同，激发了护士的上进心和责任感，激发了工作热情，调动了工作积极性，变被动靠近患者为主动贴近患者［6］。表2结果显示，护士对工作状态中除工作稳定性外，其他各项满意度均提高(P＜0．05);对工作中的人际关系满意度均提高(P＜0．05)。表明在实施分层级管理后，护士认为自身的价值有所体现，有机会发挥自身能力。分层级管理后的绩效考核(根据护士级别的不同加大了各层级护士之间的奖金差距)使护士对于收入和工作时数的满意度提升(P＜0．05)。护士分层管理，有效实现了护理人员的分层次使用和管理，充分利用现有人力资源，激活护理人员潜能，促进护士自身及护理学科的发展。

4．3 实施护士层级管理提高了护士自我效能感 自我效能感是指人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念［7］。有研究发现，自我效能感低的人总是担心自己会失败，把思想纠缠在个人缺陷和潜在困难上，导致思想紧张、注意力涣散、记忆力下降，甚至产生无所适从感。从而影响他们采取行动以及新行为形成和习惯行为的表现，导致行为能力和行为效率低下。相反，有强烈自我效能感的人，他们知难而进，表现出优质的行为能力和行为效率［8］。实施层级管理后，制订各层级护理人员工作职责和内容，并制定了分层培训和考核。下一级护士在上一级护士的指导下完成工作，让上一级的护士感受到工作中受器重，体验成功带来的快乐，下一级的护士通过观察上一级护士的行为和结果，在体验他人成功中提升自我效能感。根据刘洪艳、李爱珍等［9-10］的研究，层级管理模式能提升护士自我效能感，增加护士工作满意度和患者满意度。表3结果显示，N0～N4 级的护士自我效能感均有提升(P＜0．05)。

4．4 实施护士层级管理提高了护理工作质量 实施层级管理后，由上一级护理人员对下一级护理人员进行技术和业务水平的指导和考核，真正充分发挥了不同职称、学历和能力人员的工作优势，并对病房工作的不同层面进行相应管理，从而使护理管理工作更系统化和深入，弥补病区护士长统管科室的所有事务，由于辐射面过大，很难深入、细致及系统地进行管理的弊端［10］，使护理工作执行效率得到明显提升。表4显示，病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、护理文件书写、教学管理等护理工作质量指标均较前有显著提高(P＜0．05)。

5 小 结

护士层级管理根据护士的职称、工作年限、学历、个人能力和临床经验等因素确定护士的不同层级，明确规定了各级别护士的岗位职责，细化工作任务，使其在工作中能清楚地了解自己的工作职责，有利于规范护理工作。同时因为各级别护士承担的工作内容不同，激发了护士的上进心和责任感，激发了工作热情，调动了作积极性，激励其实现自我价值，提升自我效能感，提高护士工作满意度、患者满意度和临床护理工作质量。我院在部分病区试行护士层级管理，取得了良好的管理效果，说明护士层级管理适合临床护理工作发展的需要。

［1］刘兴利，王玉英．浅谈护士层级管理与APN 排班模式［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14(20):43 -44．

［2］温贤秀，孙晓燕．临床护理人员岗位培训［M］．北京:人民卫生出版社，2013:164 -166．

［3］冯志英，王建荣．应用专家咨询法设计患者对医院护理工作满意度量表［J］．护理管理杂志，2011，7(2):6 -9．

［4］陆 虹．用因子分析测量“护士工作满意度量表”的结构效度［J］．护士进修杂志，2011，22(11):975 -977．

［5］张作记．行为医学量表手册［M］．北京:中国行为医学科学编辑部，2001:185 -186．

［6］钟伟荣，曾任英．内分泌可实施护士层级管理模式的效果评价［J］．护理实践与研究，2011，8(9):9 -11．

［7］班杜拉．思想和行为的社会基础:社会认知［M］．上海:华东师范大学出版社，2001:121 -156．

［8］洪菊娣，王 岚．自我效能感对临床护士的影响及对策［J］．护理研究，2012，21(11B):2989 -2990．

［9］刘洪艳，李惠艳，祁晓娜．提高护士自我效能的干预措施及效果［J］．护理管理杂志，2010，10(8):549 -550．

［10］李爱珍，杨学萍，谢金莲，等．护理人员层级管理在临床中的应用［J］．护理研究，2010，24(8A):2038 -2039．