同种异体颈椎间盘移植术的手术护理

杨 莉 谢 倩

杨莉:女，本科，护师

颈椎融合术是治疗颈椎退行性疾病的常规方法，但融合所致的相邻阶段退变并由此引发的临床症状逐渐引起人们的重视，如何在解决病变节段椎间盘的同时，重建局部解剖序列及稳定性，并尽可能的保留节段活动度，是目前脊柱外科领域研究的热点和难点。同种异体椎间盘移植术是目前临床解决此问题的一种创新性手术方法，应用于临床后取得良好的治疗效果。我院骨科2000年1月～2014年6月开展同种异体颈椎间盘移植术29 例，经精心护理，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组颈椎同种异体椎间盘移植患者29 例，男24 例，女5 例。年龄37～58 岁，平均49 岁。全部病例均为颈椎退变性疾病患者，其中脊髓型颈椎病23 例，颈椎间盘突出症6 例。均表现为不同程度颈脊髓损害锥体束征，JOA颈椎病功能评分为1～11 分，平均7 分。移植部位:C3－42例，C4－512 例，C5－612 例，C6－73 例。其中2 例同时伴有脊髓神经功能损害，其中7 例为杂交手术，根据术中情况相邻节段或相隔节段病变同时进行了融合。

1．2 手术方法 患者全麻后取仰卧中立位，颈前入路，于颈部右侧横切口或胸锁乳突肌内侧斜切口入路，经颈动脉鞘内侧间隙达椎体前，放置定位针，术中X 线定位后切除病变的椎间盘，使用Caspar 椎体撑开器适度撑开椎间隙，小心刮除上下软骨终板及椎体后缘增生骨质。测量受区前后径及左右径，选择颈椎间盘库中大小适配的椎间盘(供体椎间盘左右径及前后径较受体小1～2 mm［1］)。复温后剔除周围软组织，用高速磨钻去除软骨终板下多余骨质并保留约1～2 mm厚的薄层椎骨，将修整好的椎间盘嵌压入受体椎间隙中，移除Caspar 椎体撑开器，利用椎间盘自然上、下凸凹界面相嵌达到良好稳定，不使用任何内固定。对联合融合手术的患者先行同种异体椎间盘移植术，再对其他手术节段行融合术。

1．3 护理

1．3．1 术前准备

1．3．1．1 术前访视 术前1 d 到病房访视患者，阅读病历，了解病情及各项检查结果。向患者及家属介绍同种异体椎间盘移植术的手术方法及术后注意事项。该手术早期颈椎的功能锻炼方法有其特殊性，具体体现在椎间盘置换时植入间盘和宿主骨已经有较坚强固定，而异体间盘没有任何内固定，如果不加限制进行活动，则有可能导致医源性移植间盘移位，导致严重后果。因此，护士在术前须与患者充分交流，得到患者积极配合，以便严格按照医护指导的方法进行训练［2］。帮助患者消除紧张、恐惧和担忧心理，增强手术信心，以便更好地配合手术。

1．3．1．2 物品准备 手术安排在百级层流手术间，专用手术间的墙壁、天花板、门窗设施、室内面积符合国家医用X 线机防护要求，骨科专用可透视手术床、隔板X 线、可移动C 型臂X 线机、颈椎间盘手术器械、高速磨钻、头灯、恒温水浴箱。

1．3．2 术中护理

1．3．2．1 麻醉配合 患者入室后三方核对无误，巡回护士协助麻醉师行全麻气管插管，插管时注意保护患者头部不可往后过伸，使用可视喉镜插管，暴露的时间更短，术野更清晰［3］，同时严格监测患者生命体征的变化。

1．3．2．2 手术体位 由于患者颈椎病变，在摆放体位时，要由主刀医师亲自摆放。患者取仰卧位，颈部不后仰过度，肩下垫薄枕，头下枕头圈以缓解枕部压力，颈下垫软垫防止颈部悬空，用胶布将患者下颌向前拉伸，使颈椎充分伸展，椎间隙打开，充分暴露术野。

1．3．2．3 术中配合 术中要进行C 形臂X 线机定位，传递复温后的异体椎间盘，这些操作环节均易污染无菌区，因此要做好术中无菌操作。C 形臂用无菌保护套覆盖，移动机器时在切口上方加盖无菌单，器械护士撤单时手套不能触及铺单外侧，保持切口区域不被污染。复温后的异体椎间盘用未使用的无菌钳从瓶中夹出，庆大霉素生理盐水反复冲洗，冲洗过程中仔细操作，保证椎间盘不被污染。特殊器械需提前准备，提前准备磨钻，椎体撑开器，游标卡尺，宽头打击器，颈椎间盘器械使用时注意检查椎板咬骨钳螺丝钉固定在位;减压时要提前准备骨蜡、明胶海绵、脑棉片、尖镊、椎板咬骨钳、神经根拉钩、双极电凝等，以便减压出血时及时递给手术医师，提高效率［4］。由于术腔较深，术野较小，器械护士应与巡回护士认真清点物品，防止遗落于切口内。

1．3．2．4 术中防护 术中要进行C 形臂X 线机定位，台下医师将C 形臂X 线机推到手术部位，巡回护士在操作者对面协助定位，并监测无菌技术操作。医护人员在手术中佩戴个人射线剂量的监测卡，定期进行剂量测定，检查是否超标，及时发现问题并进行处理。

1．3．3 术后处理及随访 由于手术在颈前入路，有可能出现气管的损伤，局部的水肿也会压迫气管导致呼吸困难，因此在搬运及转运过程中要注意保护患者颈部，避免其发生旋转、侧弯，制动保持中立位，并密切观察生命体征变化。术后3 d 至病房征询患者对手术护理工作的意见和建议，并填写手术随访本。

1．4 评价方法 临床功能分别采用颈部上肢疼痛视觉模评分法(visual analogue scale，VAS)，神经功能采用颈椎残障指数(neck disability index，NDI)及日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)颈椎功能评分系统评定。评分时间为术前、术后3 d 及术后1年随访时。

1．5 统计学处理 采用SPSS 13．0 统计学软件，患者手术前后颈痛VAS 评分，上肢痛VAS，JOA，NDI 评分采用一般描述性分析。

2 结 果

2．1 手术效果 29 例患者手术时间60～135 min，平均90 min，出血量20～180 ml，平均55 ml。术后随访全部患者一般情况良好，切口一期愈合，未出现免疫排斥反应表现，无移植椎间盘感染、骨化及脱位现象。

2．2 患者手术前后颈痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 评分比较(表1)

表1 患者手术前后颈痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 评分比较(分，±s)

表1 患者手术前后颈痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 评分比较(分，±s)

项目 术前 术后3 d 术后1年VAS 4．51 ±1．32 3．93 ±0．84 1．41 ±0．97上肢痛VAS 4．42 ±1．43 4．10 ±0．72 1．26 ±0．64 NDI 27．81 ±4．32 23．17 ±3．23 9．21 ±2．95颈痛JOA 9．52 ±1．35 10．66 ±1．61 14．36 ±1．79

3 讨 论

3．1 完善的物品准备是保障手术顺利进行的关键 (1)供体的准备。同种异体颈椎间盘选择从捐献的尸体中，挑选合适的标本并取出整段颈椎，在无菌技术下分解成两端带终板下骨的椎间盘节段，置于含有组织保存液的容器，并逐级冷冻至－196 ℃后保存于液氮中。移植前取出，于37 ℃恒温箱中复温。复温后的椎间盘经修整后保留终板下约1～2 mm 厚的薄层，植入后不用任何内固定。(2)高速磨钻的使用。该器械可以打磨椎体边缘的骨赘，使椎体边缘平整。一般选择直径3 mm 的钻头，打磨时用生理盐水冲洗钻头，使钻头温度降低，防止过热灼伤周围组织与皮肤。器械护士应及时清除球形钻头沟内的骨泥，保持钻头的锋利和整洁，防止手机连续高速运转导致手机过热。钻头多备数个，一旦出现故障及时更换，手术室有必要配备一些相关器械才能保证手术顺利进行，巡回护士及时提供手术所需物品。

3．2 准确的术中配合能有效的缩短手术时间 器械护士提前准备术中所需物品，尤其止血所需的明胶海绵和脑棉片，可有效的缩短手术时间。移植手术的无菌管理较其他常规手术更为严格，参与手术的所有医护人员必须将严格的无菌观念贯穿整个手术。避免通过空气、手术器械、手术人员的手增加患者感染的可能［5］。器械护士在透视时注意保持术野整洁干燥，加盖无菌巾。围手术期强化无菌隔离原则，术中、术后及时使用抗生素，防止感染的发生。

［1］阮狄克，何 勍．同种异体椎间盘移植治疗颈椎间盘疾患的安全性及疗效［J］．中国脊柱脊髓杂志，2013，23(4):289－295．

［2］吴淑华，丁 宇，王超锋，等．同种异体颈椎间盘移植的康复护理及一年疗效评价［J］．解放军护理杂志，2011，28(9B):41－42．

［3］安 宁，陈 敏，刘 萍，等．HC 可视喉镜、GlideScope 视频喉镜和Macintosh 直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较［J］．华中科技大学学报，2013，42(4):405－408．

［4］桂 文，彭华珍．人工颈椎间盘置换术的手术配合［J］．护理实践与研究，2013，9(10):142－143．

［5］阮思美，黄 郁．心脏移植规范化护理流程的探索［J］．护理实践与研究，2013，9(10):138－140．