急性肾功能衰竭患儿应用连续性静脉－静脉血液滤过的效果及护理

刘芙蓉 程丽萍 张绍红

刘芙蓉:女，本科，主管护师

急性肾功能衰竭是一种儿科常见危重症，也是导致患儿死亡的重要原因之一。目前，关于急性肾功能衰竭的治疗手段越来越多，而连续性替代疗法(CRRT)是临床上救治患儿的重要手段之一［1］。我院2010年11月～2014年11月采用连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)模式对急性肾功能衰竭患儿48 例进行CRRT 治疗，取得了较为理想的临床治疗效果。现将方法报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组急性肾功能衰竭患儿48 例，男30 例，女18 例。年龄8～15 岁。原发病:急性肾病综合征21 例，急进性肾炎13 例，溶血性尿毒综合征9 例，外伤骨折4 例，鱼胆中毒1 例。

1．2 方法 由我院专业医师对症给予CVVH 治疗:(1)静脉血管通路。采用中心静脉留置单针双腔导管，包括颈内静脉置管和股静脉置管。CVVH 专用管路。(2)置换液补充途径。置换液床旁现配现用碳酸氢钠溶液，均以前稀释方式输入，流量3000～4000 ml/h，血流量170～200 ml/min。床边连续治疗10～24 h/d，置换液的总量30～72 L/d。(3)体外循环管路预冲。滤器在进行治疗前均用肝素20 mg 预冲30 min。治疗过程置换液为自配处方(0．9%氯化钠注射液3000 ml，5%葡萄糖注射液100 ml，灭菌注射用水800 ml，10% 氯化钙10 ml，25%硫酸镁2.5 ml，10%氯化钾15 ml)，并根据患儿动脉血气及电解质情况进行调整。(4)采用前稀释法连接管路，输入置换液3～4 L/h，血流量50～250 ml/min，每天治疗时间8～24 h，超滤速度结合中心静脉压、出入量随时调整，首次CVVH 治疗时间为发生急性肾功能衰竭后4～24 h。无出血倾向者，采用全身肝素化(肝素剂量0．5～1．0 mg/kg)，追加剂量5～10 mg/kg。7 例有出血倾向者，采用边缘肝素法(肝素剂量0．3～0．7 mg/kg)，每4～6 h 追加剂量4～6 mg。

1．3 评价方法 比较治疗前后患儿pH 值，K+，HCO－3 ，Cr，BUN，UA 等生化指标。

1．4 统计学处理 采用SPSS 16．0 统计学软件。计量资料采用自身配对t 检验。检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 疗效 治愈15 例，肾功能好转、水肿减轻后继续药物治疗14 例，转血液透析8 例，转院4 例，放弃治疗7 例。

2．2 治疗前后患儿pH 值，K+，HCO－3指标比较(表1)

表1 治疗前后患者pH 值，K +，HCO 3－ 指标比较(±s)

表1 治疗前后患者pH 值，K +，HCO 3－ 指标比较(±s)

时间 例数 pH K +(mmol/L)HCO －3(mmol/L)48 7．23 ±0．15 5．09 ±0．57 19．60 ±2．44治疗后 48 7．46 ±0．07 4．18 ±0．52 24．67 ±2．96 t 值治疗前9．627 8．171 9．166 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 治疗前后患者Cr，BUN，UA 生化指标较比较(表2)

表2 治疗前后患者Cr，BUN，UA 生化指标比较(±s)

表2 治疗前后患者Cr，BUN，UA 生化指标比较(±s)

时间 例数 Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)48 260．52 ±101．20 20．56 ±3．62 614．26 ±220．49治疗后 48 129．04 ±53．57 11．60 ±2．95 315．58 ±166．83 t 值治疗前7．955 13．293 7．484 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨 论

近年来，儿科危重症的救治有了显著的进步，但是小儿急性肾功能衰竭仍属于临床棘手问题，严重威胁患儿身体健康及生命安全。由于小儿血流动力学不稳定、并发症多且重、血管通路建立不容易以及配合度较低等临床特点，传统的腹膜透析往往不易开展，而且对于抗感染及肾功能预后方面不利［6－7］。因此，近年来连续性静脉－静脉血液滤过发展迅速，广泛应用于小儿急性肾功能衰竭临床治疗。

治疗时，护士积极对家长进行健康教育，包括健康知识、治疗过程、注意事项、预期疗效等，让其理解CVVH 治疗的相关知识和过程，有条件的医院还可以发放一些自制疾病知识的小册子。护理人员亲切和蔼地与患儿进行沟通，及时掌握患儿心理状况，对症疏导，向患儿讲解心态良好的好处，多多鼓励患儿，不用紧张，不要害怕。同时，列举一些成功案例来为家长建立信心，使其能够积极、乐观地配合医护人员对患儿进行治疗。护士密切关注患儿的心率、呼吸、血压、体温，每30 min 监测1 次，一旦发现异常，积极进行调整，若发生掌控范围之外的状况，要及时联系主治医师进行处理。同时，医护人员还积极鼓励患儿，舒缓患儿压力，保持患儿以愉悦的态度配合治疗。

严格无菌操作，准确穿刺，妥善固定导管与血路管，随时观察穿刺部位有无渗血、出血现象［3］。严防血路管扭曲、脱落，保持双腔导管及血路管的通畅、密闭，保证充足的血流量，才能有效防止透析器、血路管凝血。及时给予肝素抗凝，必要时定时、定量用生理盐水从泵前输入，冲洗滤器。疑有凝血现象(如滤器的中空纤维出现暗红色条纹)或跨膜压升高或静脉压升高，要及时更换滤器、管路［4］。合理指导患儿健康饮食，防止脱水、低钾、低钠血症、低血糖的发生，但需保持患儿足够的营养和热量。

由于患儿病情危重、长期卧床、浮肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力减弱、弹性差，容易受伤［5］。行CVVH 治疗时，患儿活动受限，应适时协助其翻身，保持衣服、被褥干燥柔软，床单整洁。翻身时注意血管通路通畅。在CVVH 治疗中，护理干预是其中至关重要的一环，重点在于是否有效维持患儿体外循环的顺畅，这往往取决于心理干预、血管通路、抗凝处理、预防感染等护理水平［8－9］。

本研究在行CVVH 治疗急性肾功能衰竭患儿的同时，辅以健康教育、心理干预、加强观察、血管通路、抗凝处理、饮食干预与皮肤护理等一系列系统护理措施，结果显示:术中患儿血流动力学稳定，术后患儿水肿明显缓解，酸碱平衡失调得以纠正，Cr，BUN，UA 明显下降。由此可见，CVVH 治疗辅以有针对性的护理干预，可有效缓解患儿临床症状，控制感染，改善肾功能，提高临床疗效，改善患儿预后，值得临床推广应用。

［1］那竹惠，陈文敏，雷 宇，等．连续性静脉－静脉血液滤过治疗心脏病术后急性肾功能衰竭的护理［J］．护理实践与研究，2014，11(2):37－38．

［2］钱曦明．CVVH 治疗急性肾功能衰竭的应用与护理［J］．中国美容医学，2010，19(3):284－285．

［3］吴华芬，吴素香，吕春燕，等．连续性静脉－静脉血液滤过在心脏术后急性肾功能衰竭中的应用与护理13 例［J］．中国实用护理杂志，2005，21(11):31－32．

［4］汤红莲，苏冰莲，杨永英，等．换瓣术后急性肾功能衰竭患者无抗凝剂行连续性静脉－静脉血液滤过治疗的护理［J］．国际护理学杂志，2011，30(7):969－971．

［5］陈俊宇，陈跃清，付琼芬，等．ICU 床旁持续CVVH 治疗急性肾功能衰竭的监测和护理［J］．中国医学创新，2011，8(33):76－77．

［6］曾丽珍．连续性静脉－静脉血液滤过疗法治疗重症烧伤患者的疗效及护理［J］．中国社区医师(医学专业)，2011，13(21):273－274．

［7］姚丽琴，黄燕玲，汤红莲，等．连续性静脉－静脉血液滤过在心脏术后急性肾功能衰竭中的观察及护理［J］．中国医药指南，2008，6(9):137－138．

［8］韩淑梅．股静脉置管在急性肾功能衰竭患者中的应用及护理［J］．中国保健营养(下旬刊)，2013，23(3):1285－1286．