多伦多临床评分系统对糖尿病周围神经病变筛查价值分析

孙 敏，白亚娟，方桂珍

（1.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310018；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，有着较高的患病率和致残率［1］。实施DPN 的筛查及干预是糖尿病专科护士的重要工作内容之一，在临床上寻找出适合糖尿病专科护士操作的DPN 筛查方法十分必要。神经肌电图检查是诊断DPN 的金标准［2］，但不适合护士在临床上进行筛查。多伦多临床评分系统（Toronto clinical sco－ring system，TCSS）［3］是由多伦多大学的糖尿病及神经病学专家制定的，国内外［3－5］已有大量研究证实了其在DPN 中的诊断价值，本研究重在探讨其在糖尿病专科护士筛查DPN 中的价值。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年11月至2014年4月浙江中医药大学附属第一医院住院治疗的2型糖尿病患者170例（排除可能与糖尿病神经病变相混淆的疼痛状态，如骨关节炎或外伤手术史、外周血管疾病史等，以及其他病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林－巴利综合征、严重动静脉血管病变等和感染性疾病、中毒性疾病、营养性疾病、尿毒症等原因引起的神经损伤）。以神经肌电图检查为标准，将患者分为DPN 组113 例和非DPN 组57 例。DPN 组中男70例、女43例，年龄28～87岁，平均（62.82±1.11）岁；糖尿病病程1周～37年，平均（11.10±0.84）年。非DPN组中男39例、女18例，年龄30～72岁，平均（53.50±1.37）岁；糖尿病病程1周～20年，平均（5.76±0.79）年。

1.2 TCSS评分方法

1.2.1 TCSS评分 该评分根据神经症状、神经反射、感觉试验进行检查，神经症状包括足部疼痛、发麻、针刺感、无力、共济失调、上肢症状，出现1项记1分，无为0分，共6分；神经反射包括膝反射、踝反射，为双侧记分，消失记2分，减退记1分，正常为0分，共8 分；感觉试验包括针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、位置觉，异常记1 分，正常为0分，共5分。总分19 分，得分越高，表明神经功能受损越严重。

1.2.2 评分方法 由本课题参与者和1名糖尿病专科护士在未知患者神经肌电图结果的情况下对符合入选标准的170例患者行TCSS评分，同时随机抽取其中的20例患者分别在两个不同时间点进行评分。评分顺序随机，并在患者自愿、清醒、安静的状态下进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。用四格表分析TCSS评分的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、似然比、预测值、约登指数及Kappa 值（κ 值），采用相关性分析计算TCSS评分的重测信度系数r 值。以神经肌电图检查结果为金标准，绘制TCSS评分的受试者工作特性（ROC）曲线，计算曲线下面积，并找出合适的截断点。

2 结 果

2.1 患者的评分情况 TCSS检查得分0～5分91例（53.5%），6～8 分32 例（18.8%），9～11 分26例（15.3%），12～19分21例（12.4%）。

2.2 TCSS评分的可靠性评价 研究者在未知患者肌电图结果的情况下，随机抽取20例患者分别进行了两次TCSS 评分（两次评分相隔不超过1周），选用重测信度对其进行可靠性评价。两次测量的重测信度系数r为0.985，且有统计学意义（P＜0.01）。TCSS评分的可靠性评价见表1。

表1 TCSS评分的可靠性评价

2.3 TCSS评分的ROC 曲线分析 以不同截断点时的1－特异度为横轴，灵敏度为纵轴，绘制ROC曲线，结果显示，该评分系统的ROC 曲线下面积为0.865（标准误为0.030，95%CI为0.807～0.924），且有统计学意义（P＜0.01）。TCSS评分的ROC曲线图见图1。

2.4 TCSS评分合适截断点的选择 ROC 曲线上最靠近左上角的点所对应的灵敏度和特异度都是较大的，该点为ROC 曲线的正切线与曲线相交的点，常以此点所对应的诊断界值作为最佳诊断界值，因此，灵敏度与特异度之和最大的点就是最佳截断点［6］。计算TCSS不同截断点下对应的约登指数发现，随着TCSS截断点值由小到大，其灵敏度单调递减，特异度单调递增，当以TCSS＝5分为截断点时，其灵敏度（77.9%）与特异度（91.2%）之和为最大，所对应的约登指数最大为0.691。TCSS截断点的选择见表2。

图1 TCSS评分的ROC曲线图

表2 TCSS截断点的选择

2.5 TCSS评分≥5 分的诊断试验评价 TCSS评分≥5分的诊断试验结果见表3。以5分为TCSS评分的合适截断点，其对应的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、似然比、预测值、约登指数及κ值见表4。

表3 TCSS评分≥5分的诊断试验结果 例（%）

表4 TCSS评分≥5分的统计指标值

3 讨 论

3.1 TCSS评分的诊断价值 一般认为，ROC 曲线下面积在0.5～0.7之间表示诊断价值较低，在0.7～0.9之间表示诊断价值中等，在0.9以上表示诊断价值较高［6］。图1显示，TCSS评分的ROC曲线下面积为0.865，且有统计学意义（P＜0.01），表明其在筛查DPN 中具有中等诊断价值。信度系数一般要求达到0.7以上，本研究得出TCSS评分的重测信度系数r值为0.985，且有统计学意义（P＜0.01），表明TCSS评分重测信度良好，可靠性高。除此以外，本研究还发现，当以TCSS＝5分为截断点时，即当TCSS≥5分判断为DPN，否则为非DPN，此时的灵敏度（77.9%）与特异度（91.2%）之和为最大，所对应的约登指数最大为0.691，提示本研究纳入的研究对象确立的TCSS诊断截断点以5分较为合适，这与Perkins等［3］和刘凤等［4］的研究结果相一致。此外，本研究得出TCSS＝5分的灵敏度为77.9%，相比刘凤等［4］的研究低，可能与本研究中单纯发生上肢周围神经病变的例数较多，使得DPN 组中TCSS≥5分的患者减少，导致灵敏度较低。

3.2 TCSS诊断试验的评价 诊断试验的评价一般包括真实性、可靠性和收益三个方面。本研究结果显示，TCSS≥5 分具有较高的灵敏度、特异度、阳性似然比和较低的假阳性率、假阴性率、阴性似然比，同时约登指数也较高，表明其真实性较好；Kappa检验用来评价两种检验方法的一致性，一般认为κ＜0.4 表示一致性差，κ 在0.4～0.75表示一致性较好，κ＞0.75表示一致性高［7］，本研究中TCSS≥5 分的κ 值为0.636，表明其与神经肌电图检查具有较好的一致性；TCSS≥5 分的阳性预测值和阴性预测值均较高，表明其收益性较好。

3.3 TCSS可作为糖尿病专科护士筛查DPN 的方法糖尿病专科护士在糖尿病患者的终身管理中处于举足轻重的地位［8］，实施糖尿病并发症的筛查及干预是专科护士的重要工作内容之一。由于糖尿病患者人数众多，临床筛查工作量较大，因此，探索操作简便、经济、重复性好的检查方法［9］是医护人员的研究方向。TCSS是相对简单有效的筛查方法，评分内容比较全面，包含了症状和体征，检查相对客观，便于护士操作。本研究表明，该评分系统具有较好的筛查价值，且与神经肌电图检查的一致性较好，可靠性高，适合临床专科护士对住院患者行DPN的筛查，以便及早采取护理干预，减轻患者痛苦，防止病情的发展与恶化。

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