后腹腔镜下肾脏切除术肾蒂解剖定位的优势及临床应用价值

冀 强 卢建路 姚亚雄 汪永清

后腹腔镜下肾脏切除术肾蒂解剖定位的优势及临床应用价值

冀 强 卢建路 姚亚雄 汪永清

目的 探讨临床中应用后腹腔镜下肾脏切除术，肾蒂解剖定位的特征以及其临床的应用价值。方法 随机选取进行治疗肾脏切除的患者50例，随机均分为后腹腔镜下肾脏切除组和腹腔镜下肾脏切除组（n=25），回顾性分析50例患者的临床资料。结果 50例患者均手术成功，经后腹腔镜手术与开腹手术的患者比较寻找肾蒂的时间和手术时间,差异均不具有统计学意义（P=0.125;P=0.082），2组术中失血量、术后胃肠功能恢复时间下床活动时间和术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），表明后腹腔镜组优于腹腔镜组，并且在术后的并发症的发生中腹腔镜组高于后腹腔镜组20%。结论 后腹腔镜下肾脏切除术的整体疗效要显著强于腹腔镜下肾脏切除术。

腹腔镜；肾蒂；解剖

后腹腔镜手术是现代泌尿外科手术中常用的治疗手段，较传统的手术疗法有很多的优势，是未来手术的一个发展趋势，虽然是一种新兴的微创疗法，但是在手术治疗中仍存在着较多的中转开放以及其他并发症状的发生，其原因多与不了解后腹腔镜下腹腔内的解剖结构有关[1-2]。现将行肾脏切除手术治疗的50例患者的治疗情况进行回顾性分析，总结了肾蒂解剖定位的特征以及其在临床中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本论文研究所需要的病例均为河南省焦作市第二人民医院2012年2月～2013年9月行单纯的肾脏切除术的患者，共50例，随机分为后腹腔镜下肾脏切除组和腹腔镜下肾脏切除组，每组25例。腹腔镜组中男15例，女10例，年龄（55.0±10.5）岁，病变位于左肾10例，位于右肾15例，T1N0M0期肾癌8例，T2N0M0期肾癌7例，上尿路上皮癌4例，无功能肾6例。后腹腔镜组男14，女11例，年龄（57.0±12.5）岁，病变位于左肾11例，位于右肾14例，T1N0M0期肾癌4例，T2N0M0期肾癌8例，上尿路上皮癌5例，无功能肾8例。所有患者在术前均行院内常规的实验室检查以及超声、CT、心电图、DR等检查，部分患者可选择行静脉尿路照影或磁共振等检查，2组患者经过统计学分析差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 2组患者均在麻醉后行气管插管，术前留置导尿管以及胃管。腹腔镜组行开放式肾切除术，在第11或第12肋下进行斜切口，充分暴露肾脏，切断肾动脉和静脉以及肾蒂组织，摘除标本。

后腹腔镜组患者取健侧卧位，建立后腹腔间隙并放置套管，注入二氧化碳，将后腹腔内的气压维持在12～14mmHg。进入后腹腔，先寻找腰大肌以及腹膜外的脂肪，充分暴露腰肌前间隙，清除肾脏周围的脂肪，沿着腰大肌的表面向深处游离，在腰大肌和下腔静脉的间隙内，在膈肌内侧的弓状韧带的下方大约3cm左右的位置可见肾脏中部，剪开肾脏筋膜就能看到由血管鞘等组织包围的肾蒂。切开纤维组织就能看到肾动脉和深静脉，联合应用超声刀、吸引器、直角钳沿着肾动脉的走向游离2～3cm，用

Hem-o-lok阻断后剪断，然后观察深静脉的变化，如果塌陷或者变瘪，按照处理肾动脉的方法剪断肾静脉，如果仍饱和则结合影像学检查处理肾动脉的分支后再剪断肾静脉。依次游离肾腹侧、上下极，同时处理同侧的肾上腺血管，尽量保留完整的肾上腺，然后常规的留置引流管，把肾脏标本装袋，纵行延长肋缘下腋前线的切口取出标本，如果是上尿路上皮癌的患者则需要行同侧下腹部斜切口，切除输尿管的全长以及袖套状切除膀胱，将标本取出，在手术周围分别放置引流管。

1.3 观察指标 寻找肾蒂时间、手术时间、术中估计失血量、恢复饮食时间、下床活动时间、术后住院时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件对相应的数据进行统计分析,正态计量资料采用“±s”表示，2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 2组患者均顺利的完成手术，2组在手术中的寻找肾蒂时间、手术时间、术中估计失血量情况见表1。

表1 2组患者手术情况比较（±s）

表1 2组患者手术情况比较（±s）

?

2.2 术后情况 2组患者术后的饮食恢复情况、下床活动时间以及术后住院的时间见表2。

表2 2组患者术后情况（±s）

表2 2组患者术后情况（±s）

?

2.3 并发症的发生情况 见表3。

表3 手术后2组患者并发症的发生情况[n(%)]

3 讨论

在临床中通过对25例患者行后腹腔镜下肾切除手术，发现腰肌的前间隙是最方便寻找肾蒂的解剖部位层面，也就是在腰肌筋膜和肾后筋膜之间的部位，结合病例资料发现在该部位只有少量的白色纤维组织，不易发生血管损伤而导致视野不清楚的现象[3-5]。在后腹腔镜下的肾蒂主要是位于腰大肌和下腔静脉之间的间隙内，在膈肌的内侧弓状韧带的下部大约3cm左右的部位，相当于肾脏的中部[6-7]。游离腰肌的前间隙后在腰大肌的上部可见到一个银白色的弓状的纤维组织，是膈肌的内侧弓状韧带，在其下方有一个隆起，便是肾蒂，后腹腔镜下的肾蒂是一个有搏动的粗条索状的表面有薄脂肪层的隆起，横行走向，拨开脂肪层，切开纤维组织即可看见肾动脉，行肾脏的切除手术，具有创口损伤小，流血量少，术后恢复快以及并发症少等诸多优点，能够更大的提高患者的生活质量[8]。

综上所述，应用后腹腔镜下肾切除手术，寻找肾蒂的最好的部位是腰肌的前间隙，其确切的位置是在腰大肌和下腔静脉之间的间隙内，在膈肌内侧弓状韧带的下方大约3cm左右处。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.022

河南 454001 河南省焦作市第二人民医院泌尿外科 (冀强卢建路 姚亚雄 汪永清)