全身炎症反应综合征—粘连性小肠梗阻手术治疗的独立预测因子

丰丕华 陈国明 赵晓田 李世宽 史文超 李元博

全身炎症反应综合征—粘连性小肠梗阻手术治疗的独立预测因子

丰丕华 陈国明 赵晓田 李世宽 史文超 李元博

目的 研究全身炎症反应综合征（SIRS）作为粘连性小肠梗阻（ASBO）手术治疗独立预测因子的可行性。方法 回顾性分析524例诊断为ASBO的患者资料，按照手术与否分为手术组（n=254）和非手术组（n=270）主要分析对比SIRS的每个变量（体温T，心率HR，呼吸R，白细胞WBC）；SIRS因子的数量（0,1,2,3,4）；SIRS（是或否）、患者年龄、性别等因素。结果 SIRS诊断指标中T、HR、R、WBC阳性与否,与是否进行手术治疗密切相关，手术组与非手术组χ2检验差异均有统计学意义（P＜0.05）。SIRS检验阳性参数项每增加1项，患者进行手术的风险增加2.444倍（OR=2.444）；SIRS检验阳性患者需要进行手术的风险是阴性的3.043倍（OR=3.043）。结论 SIRS可作为判断是否对ASBO患者进行手术治疗的预测因子,用以指导对于ASBO患者在临床治疗中是否手术治疗及手术时机的选择。

全身炎症反应综合征；粘连性小肠梗阻；预测因子

粘连性小肠梗阻（ASBO）的诊断,特别是判定其是否采取及何时采取手术治疗存在一定的难度，以致于临床上延误诊断和治疗的情况时有发生，甚至有些患者可能因为延误时机出现小肠坏死、穿孔、严重感染及其他并发症而致死亡。全身炎症反应综合征（SIRS）在ASBO患者尤其是最终采取手术治疗患者中发生率较高。本研究探讨SIRS能否作为ASBO手术治疗的独立预测因子，以指导ASBO的治疗策略以及手术时机的判定。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月～2014年10月青岛大学医学院附属医院和潍坊市益都中心医院普外科住院治疗的524例临床证实的ASBO患者。524例ASBO患者中男286例，女238例；年龄22～85岁，平均（58.0±0.1）岁。将病例中经手术证实的

ASBO，包括有腹部手术史者和无手术史者但为粘连所致SBO和常见的粘连和粘连导致的闭袢（内疝或扭转）列为手术组，保守治疗或有腹部手术史但保守成功者列为非手术组，手术组254例（48.5%），非手术组270例（51.5%）；手术组男148例，女106例，平均年龄（58.11±16.23）岁；非手术组男138例，女132例，年龄（59.81±16.90）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 观察指标 分析比较SIRS主要变量 T，HR，R，WBC阳性与否及阳性参数项的增加和患者是否采取手术治疗的统计学关系，得出SIRS诊断成立与患者是否采取手术治疗的统计学联系，以确定SIRS作为ASBO患者手术治疗的独立预测因子。

1.3 统计学方法 全部病例数据采用统一赋值方式输入SPSS16.0统计软件，以SIRS检验参数是否符合诊断标准为变量（Y：否=0；是=1）；对体温T，心率HR，呼吸R，白细胞WBC、SIRS检验阳性参数项和阳性率等进行单因素Logistic回归分析，以评价SIRS诊断参数T、HR、R、WBC及阳性参数项与ASBO患者是否手术治疗的关系。以判断SIRS能否作为手术治疗的独立预测因子。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术组与非手术组SIRS诊断参数单因素分析结果 手术组与非手术组SIRS诊断指标中患者T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/min；R＞20次/min或过度通气，PaCO2(动脉血二氧化碳分压)＜32mmHg；WBC＞12×109/L或＜4×109/L 或幼粒细胞＞10%等SIRS阴阳性χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。T、HR、R、WBC的SIRS检验阳性与否，与是否进行手术密切相关。见表1。

2.2 手术组与非手术组SIRS检验阳性参数项单因素分析结果 χ2检验显示SIRS检验阳性参数项的多少与是否进行手术密切相关（P＜0.05）。同时，logistic回归显示OR=2.444，SIRS诊断参数阳性项每增加1项，进行手术的风险增加2.444倍。见表2。

2.3 手术组与非手术组SIRS阳性率单因素分析结果 手术组与非手术组SIRS阳性率差异有统计学意义。Logistic回归显示OR=3.043，SIRS阳性需要进行手术的风险是阴性的3.043倍。见表3。

2.4 SIRS作为ASBO手术治疗的独立预测因子评价 通过524例ASBO患者最终是否采取手术治疗与SIRS诊断成立统计分析，一旦SIRS诊断成立，其手术概率为非手术的3.043倍，SIRS可作为ASBO患者判断手术治疗与否的预测因子，以指导ASBO患者的临床治疗。

表1 手术组与非手术组SIRS检验参数单因素分析

表2 手术组与非手术组SIRS检验阳性参数项单因素分析

表3 手术组与非手术组SIRS阳性率单因素分析

3 讨论

ASBO是临床常见的一种与腹部创伤、腹部手术、腹腔炎症密切相关的常见疾病。临床研究显示，在成人机械性小肠梗阻中，以各种手术后粘连者最为多见[1]，剖腹手术后95%的患者会形成腹腔内粘连［2］，而且会增加手术并发症发生率［3］。其中3%最终将会发生ASBO［4-5］。在整个病理变化过程中，绞窄是ASBO的最严重阶段,如不及时解除粘连,可致肠管缺血缺氧,容易导致肠壁坏死、穿孔,肠内容物泄漏，进而出现全身性中毒反应,预后不佳,病死率很高,可达20%～30%。早期诊断和及时判断手术治疗时机是改善ASBO的预后,降低并发症及病死率的关键。

以往对ASBO采取何种治疗以及何时采取手术治疗有较大争论,主张先采取非手术治疗,待出现腹膜炎或绞窄,或症状不缓解时,方采取手术治疗。以致一部分患者至手术时肠管已明显水肿、缺血,在松解粘连之后需行肠切除。由于肠管扩张,肠壁通透性发生改变,肠道内细菌移位,腹腔内已不可避免地存在炎症,术后易发生肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿、SIRS、感染中毒等并发症。过度的保守治疗将会延误手术时机、加重患者的痛苦、延长住院时间、增加患者经济负担，还可能增加肠梗阻本身的并发症和手术后并发症的发生率。对于造成绞窄的ASBO，延误诊断可增加病死率。

有没有较为可靠的可作为ASBO手术治疗的独立预测因子呢？国外一些学者作了总结分析：Tsumura等[6]对70例小肠梗阻患者进行单因素分析发现年龄、女性、白细胞升高、SIRS阳性因子的数量和SIRS的出现可作为手术的预测因子，多因素分析发现患者SIRS的诊断成立可做为独立危险因子。Komatsu等[7]建立了一个简单的模型预测粘连性小肠梗阻的手术治疗，阳性预测值为72%，阴性预测值为100%，其预测因子包括年龄多≥60岁、出现腹水、胃肠减压流量3d＞500mol、高热≥38.5℃、HR＞90次/min、WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%等。

本研究通过回顾性分析524例术中诊断为ASBO的患者资料，主要分析对比SIRS每个变量（T，HR，R，WBC）；SIRS因子的数量（0,1,2,3,4）；SIRS（是或否）、患者年龄、性别等因素后发现，手术组与非手术组SIRS诊断指标中：患者T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/min；R＞20次/min或过度通气，PaCO2＜32mmHg；WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%等，显示SIRS检验阳性与否和检验阳性参数项的多少与是否进行手术密切相关，SIRS诊断参数阳性项每增加一项，进行手术的风险增加2.444倍。如果ASBO患者的SIRS诊断成立，则其需要进行手术的风险是SIRS诊断阴性的3.043倍。

当然，ASBO患者的临床表现中,除外T、HR、R、WBC等指标，尚有腹部包块、恶心呕吐、腹痛进行性加重、腹膜炎体征等重要因素，其中，腹膜炎征象或SIRS是及时采取手术治疗的重要依据[8]，较长时间的保守治疗但症状不缓解、既往腹部手术史、损伤史也是其重要的手术指征,均需综合考虑，以确保ASBO患者手术治疗时机的正确判定。

综上所述，SIRS可作为临床处理ASBO患者时判断其手术治疗与否的独立预测因子，用以指导ASBO患者临床治疗中是否手术治疗以及手术时机的选择。

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Objective To research the feasibility of regarding systemic inflammatory response syndrome (SIRS) as an independent predictor of adhesive small bowel obstruction (ASBO) surgical treatment. Methods Retrospectively analyzed the patient data of 524 cases with adhesive small bowel obstruction (ASBO) diagnosed intraoperatively, divided them into the surgery group(254 cases)and non- surgery group(270 cases)according to whether to take an operation or not then mainly analyzed and contrasted each variable of SIRS (Temperature T, Heart rate HR, Respiration R, White blood cells WBC) , the number of SIRS factors (0, 1, 2, 3, 4 ), whether SIRS patient or not, the age and sexuality of the patient and other factors. Results The diagnosis indexes of SIRS, T, HR, R, WBC, are positive or not is closely related to whether to have a surgical treatment, the Chi square test of surgery group and non- surgery group is P＜0.05. Each additional one of SIRS test positive parameters will make the surgical risk increase 2.444 times(OR=2.444). The risk of SIRS tested positive is 3.043(OR=3.043)times as large as the negative for the need for surgery. Conclusion SIRS can be used as a predictive factor to judge whether to have a surgical treatment for patients suffered from ASBO, and can be used to guide whether to have a surgical treatment to the patients suffered from ASBO and the choice of surgical time in the clinical treatment.

Systemic inflammatory response syndrome; Adhesive small bowel obstruction; Predictors

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.016

山东 266003 青岛大学附属医院 （丰丕华 李世宽 史文超李元博） 潍坊护理职业学院（丰丕华 赵晓田） 青州市人民医院（陈国明）

李世宽 E-mail：world width@ aliyun.com