精索静脉高位结扎术与术后hCG药物治疗在不育症患者中的疗效观察

张 明

嘉兴市秀洲区计划生育指导站男性科（嘉兴 314000）

·临床经验·

精索静脉高位结扎术与术后hCG药物治疗在不育症患者中的疗效观察

张 明

嘉兴市秀洲区计划生育指导站男性科（嘉兴 314000）

精索静脉曲张（Varicocele， VC）是男性的常见疾病，进而也成为造成男性不育的重要原因［1］，手术治疗可以改善精子质量提高生育率，但手术后女方受孕率往往不是很理想。VC伴不育症的患者精子发生受障碍，而精子的发生与成熟都需要雄激素，因此在手术后，用激素药物治疗对生精功能的恢复与妊娠率的提高有一定的效果。我站近5年来对诊治的66例男性不育症伴VC患者进行分组治疗跟踪随访，现在总结如下。

临床资料

一、一般情况

2008年5月至2013年6月来院诊治不育症患者66例，年龄21～39岁。经阴囊彩超确诊为精索静脉曲张，其中精索静脉曲张Ⅰ度12例，Ⅱ度48例，Ⅲ度6例。男方经3次精液常规检查证实为少精子症或弱精子症，女方经妇科检查无明显不孕原因。按随机和自愿原则分为两组，I组30例患者单纯采用腹腔镜精索静脉高位结扎手术，II组36例患者采用手术与绒毛膜促性腺激素（hCG）联合治疗。观察治疗前后检查结果，并随访怀孕情况。

二、治疗方法

单纯手术组：全麻或硬膜外麻醉。均采用经腹腔路径，术前留置导尿管。平卧位，作脐下弧形切口，长约1cm，布巾钳提托切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至15mm Hg后，拔出气腹针，穿入10mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下于双侧腹直肌旁麦氏点上方穿刺放置另2个套管。患者取头低脚高位，辨认腹股沟内环口、输精管和精索血管的解剖标志。必要时牵引精索帮助辨认和寻找精索血管。距内环口2cm以上于精索血管表面或两侧切开腹膜，进入腹膜后间隙。仔细分离精索血管，使其完全游离，然后用钛夹夹闭整束血管，剪断精索血管，检查术野无损伤和出血，拔出套管，排尽CO2，缝合切口。

联合治疗组：腹腔镜精索静脉高位结扎术后肌肉注射hCG 1 000 u，每周2次，共3个月。术后6个月复查精液常规，观察女方怀孕情况，随访2年。

结 果

本组66例手术，无严重并发症及中转开放。两组均于治疗前做精液分析，治疗后6个月查精液常规，并将治疗前后的两组检查结果作比较见表1。腹腔镜手术联合hCG治疗组配偶在2年内怀孕并生育16例，受孕率44.4%；单纯手术组配偶在2年内怀孕及生育7例，受孕率23.3%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后精液参数及怀孕率比较

讨 论

在男性不育的病因中，VC是较为常见的一种，严重影响着男性生殖器官的正常运作，其主要原因是精索静脉血液淤滞、回流不良，蔓状静脉丛和围绕睾丸白膜的Gremasteric静脉丛逆流致热交换效率降低，导致阴囊、睾丸温度升高。由于双侧睾丸之间存在交通支，单侧VC可使健侧睾丸温度也相应升高，患侧较健侧平均高0.3℃，高温干扰蛋白质合成、影响精母细胞分化，导致精子发育停滞［2］。Shiraishi等［3］认为，睾丸局部温度升高还可通过热应激引起氧化应激，从而导致生殖细胞凋亡，精子生成障碍，进而造成男性不育。故临床上遇到男性不育症患者就诊时应常规检查精索静脉情况，尽量早期手术治疗，不应该等待观察，以免病情进展引起不可逆的病理变化。VC的诊断较为简单，临床可分为Ⅲ度。Ⅰ度：触诊不明显，但Valsalva试验可触及；Ⅱ度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常；Ⅲ度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊视诊均较明显。平卧时可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张［4］。彩色多普勒检查：血管内径≥18mm。Ⅰ度：平卧和站立位，在平静呼吸时无返流，Valsalva试验时有返流。Ⅱ度：平卧位时无返流，站立位平静呼吸时有返流。Ⅲ度：平卧位平静呼吸时有返流［5］。经过国内外专家多年的临床研究，认为对于中、重度精索静脉曲张患者，行精索静脉结扎术后精液质量的改善率可达50%～80%［6］。以往临床主要采用开放手术，有经腹股沟途径和经腹膜后途径两种，其中经腹膜后途径的精索静脉高位结扎应用最多。随着腹腔镜技术的发展，1990年临床开始应用腹腔镜精索静脉高位结扎术，有经腹腔途径和经腹膜外途径，由于腹膜外腔隙的制造比较麻烦，创伤较大，所以目前公认经腹腔途径最为方便、安全且损伤最小［6］。从单纯的手术组的病例来看，精子密度、活动率、正常形态精子率都有一定程度的改善，受孕率为23.3%，说明手术已经阻断了病理改变的进一步发展，生精功能有所恢复。但手术加hCG的病人精液改善情况与受孕率达44.4%明显高于单纯手术组。精子的发生与成熟都需要雄激素，因此在手术后采用激素药物治疗对生精功能的恢复与妊娠率的提高都有一定的效果［7］。故腹腔镜精索静脉高位结扎术后应用药物治疗，是对手术的补充和完善，有良好的临床效果。

精索静脉曲张/外科学； 不育， 男性； 绒毛膜促性腺激素

1 贺情情， 刘小彭， 范年丰， 等. 大鼠精索静脉曲张睾丸组织的蛋白质组学研究. 中华腔镜泌尿外科杂志·电子版2014； 8（2）： 51-54

2 阮衍泰， 郜亮， 徐元诚. 精索静脉曲张致男性不育的机制研究. 中国男科学杂志 2010： 24（12）： 66-69

3 Shiraishi K，Takihara H，Matsuyama H. Elevated scrotal temperature， but not varicocele grade， re ects testicular oxidative stress-mediated apoptosis.World J Urol 2010；28（3）： 359-364

4 彭轼平. 精索疾病. 见： 吴阶平， 主编. 泌尿外科学. 济南：山东科学技术出版社，1993： 934-936

5 李俊来. 精索静脉曲张. 见： 唐杰， 墨宝路， 主编. 腹部和外周血管彩色多普勒诊断学. 北京： 人民卫生出版社，1999： 240-241

6 郭小林， 张旭， 马鑫， 等. 腹腔镜精索静脉高位结扎术.临床泌尿外科杂志 2003； 18（3）： 163-164

7 俞建军， 王培乐， 吴章穆， 等. HCG对不育症精子超微结构的影响. 浙江临床医学 2011； 3（4）： 233-234

（2015-04-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.013

R 697.24； R 698.2