双镜联合钬激光治疗后尿道狭窄的临床分析

鲁守琳 景德善 王养民 鲁守会 .莒南县人民医院泌尿外科（山东临沂 76600）；.兰州军区兰州总医院泌尿外科

双镜联合钬激光治疗后尿道狭窄的临床分析

鲁守琳1景德善2王养民2鲁守会11.莒南县人民医院泌尿外科（山东临沂 276600）；2.兰州军区兰州总医院泌尿外科

目的 探讨两种泌尿道腔镜（输尿管硬镜、输尿管软镜或膀胱软镜）联合钬激光治疗后尿道狭窄的临床疗效及价值。方法 回顾采用两种腔镜，分别从尿道及膀胱造瘘口置入输尿管硬镜、输尿管软镜或膀胱软镜，并联合钬激光治疗后尿道狭窄或闭锁患者29例，对其临床资料进行分析和总结。结果 本组患者29例，27例获手术成功；2例因闭锁段过长（＞2cm），中转开放手术，手术时间短，患者排尿通畅，无严重并发症。结论 双镜联合钬激光治疗后尿道狭窄是一种简单、有效的治疗方式，其近期的治疗效果是明显的，值得临床推广，但在临床工作中还必须根据患者具体情况谨慎选择。

尿道狭窄； 激光， 固体； 输尿管镜检查； 膀胱镜检查

后尿道狭窄是泌尿系统常见疾病，因治疗后再狭窄的概率高，往往需多次手术，这给患者带来很大痛苦，故也是泌尿外科治疗的难点。临床上，常见的后尿道狭窄，其原因与外伤、感染、医疗创伤有关。本组后尿道狭窄病例是2008年1月至2014年10月来自兰州军区总医院泌尿外科21例和莒南县人民医院泌尿外科8例，均采用双镜联合钬激光治疗，临床治疗效果良好。现报告如下。

资料和方法

一、临床资料

患者29例，男性，年龄22～70岁，平均（42.4±11.1）岁，病程5～36月。所有患者术前均行逆行或顺行尿道造影检查，统计尿道狭窄长度20例，狭窄段平均长约（1.1±0.4）cm，初步诊断膜部尿道狭窄24例，前列腺部尿道狭窄5例，其中有假道形成6例。临床表现：5例尿线明显变细，呈滴沥状排尿13例，11例尿道完全闭锁，术前已行膀胱造瘘25例。狭窄原因继发于骨盆骨折后尿道损伤16例，创伤性检查（医源性）4例，炎症性尿道狭窄9例。

手术器械：选择性使用德国wolf公司8/9.8输尿管硬镜（短镜、长镜），德国wolf公司纤维输尿管软镜（型号7325.172），奥林巴斯膀胱软镜，美国科医人公司产100W-plus钬激光系统及直径550μm光纤等，莒南县人民医院采用科瑞达公司产75W-plus钬激光系统。

二、手术治疗

（一）术前准备

术前每日温肥皂水洗会阴部3次，用0.05%碘伏每日灌洗尿道2～3次，术前不需要备皮，仅做清洗。术前3d，根据中段尿（造瘘者从尿管留取中段尿）培养，给予敏感抗生素静脉滴注，术后连用5～7d。

（二）手术方法

麻醉采用蛛网膜下腔+硬膜外麻醉，取截石位。

1. 术前未行膀胱造瘘者：术中现行膀胱穿刺造瘘，保留穿刺鞘，置入输尿管硬镜或纤维输尿管（膀胱）镜观察后尿道。由尿道外口置入F8/9.8输尿管硬镜，进镜至膜部尿道后，插入F3输尿管导管，观察尿道黏膜，有无假道，找到尿道正道后，置输尿管导管入膀胱，利用膀胱造瘘管进入的输尿管（膀胱）软镜，观察输尿管导管在膀胱情况。因输尿管镜较尿道镜纤细、容易通过尿道狭窄段，贯序扩张；若不能找到真道，则逆行放置输尿管导管，再放置另一根F3-5输尿管导管或斑马导丝［1］，留做保驾。在输尿管导管或斑马导丝的引导下，观察狭窄尿道，调整钬激光功率，在狭窄段“3个点方向”切开［2］，即截石位12、3、9点放射状切开，根据狭窄程度5-7点间可做少许切开。边切边观察边进镜，逐一切除瘢痕组织，使管腔光滑，镜子顺利进入膀胱。

2. 尿道闭锁者：输尿管硬镜或纤维输尿管（膀胱）镜沿膀胱造瘘口进入后尿道，打开光源，利用光亮作为引导；另一输尿管硬镜由前尿道置入，于透光最明显处用钬激光纵向切开闭锁之尿道，插入导管或斑马导丝，同上述操作。然后用输尿管镜镜鞘扩张尿道，保留斑马导丝或输尿管导管，在其引导下插入F18或F20气囊尿管视为手术成功。

（三）术后处理

留置F18或F20气囊导尿管4～6周，其中有假道形成者4周后更换1次导尿管，再放置4周。术后常规使用敏感抗生素，妥善固定导尿管并保持引流通畅，避免自主排尿。留置尿管期间保持尿量每日在2000mL以上。拔除导尿管后，根据排尿情况，酌情做尿道扩张，一般建议拔除尿管后每周行尿道扩张1次，连扩4次。行尿流动力学检查，最大尿流率＞15ml/s时，尿道扩张延长为每2周1次。

结 果

本组病例27例腔镜手术成功，2例闭锁段过长（＞2cm），中转开放手术。本组手术时间35～125min，平均（54±23）min；术中出血10～120mL，平均（54±23）mL。手术过程中无大出血、尿道穿孔和直肠穿孔等严重并发症发生。本组病例随访25例，随访时间（5±1.7）月。腔镜手术成功病例中，2例患者因尿道炎症控制欠佳，虽然定期行尿道扩张，症状缓解改善不理想。患者排尿顺畅，尿线较粗，膀胱残余尿量0～40mL，有尿流动力学资料19例，尿道扩张4次后测定最大尿流率为（10～25）ml/s，平均（18±2.5）ml/s。

讨 论

后尿道狭窄多由外伤后骨盆骨折引起，但当下泌尿系腔镜手术或操作日益增多，医源性创伤引起的尿道狭窄有所增加［3］。同样，因为泌尿系腔内技术的发展，其损伤小、安全系数高、方便、并发症较少、恢复快，并可以多次重复手术，越来越被临床医师及患者所接受，逐步成为治疗后尿道狭窄的重要方法。

一、输尿管镜及输尿管（膀胱）软镜在后尿道狭窄治疗中的应用

我们选用的输尿管镜通常为F8/9.8，比普通F18-24尿道镜要细得多，方向性好，视野清晰，另外，也可以减少因尿道水压力过高导致冲洗液进入创面，有效降低外渗液引起的尿道感染概率。在尿道闭锁情况下联合应用输尿管（膀胱）软镜［4］还具有以下优点：（1）原有膀胱造瘘口通道清晰，可以充分利用；（2）输尿管镜操作更为精确，易于直视下扩张插管，大大避免了新的假道形成；（3）输尿管（膀胱）软镜可避免体位的限制，更适合存在不稳定的骨盆骨折患者，比较容易通过狭窄闭锁段，有效避免假道形成；（4）腔内操作可重复进行，对开放手术、尿道扩张等治疗方法失败者仍可选用腔内治疗；（5）输尿管硬镜本身可作序贯扩张（F8-F9.8），并可清楚观察尿道黏膜及括约肌情况；（6）通过狭窄段两个方向指引，可以准确切开狭窄段。

输尿管镜联合使用钬激光切除狭窄段时，应注意：（1）因尿道空间狭小，而狭窄段且多位于生理弯曲附近，视野受限，钬激光切割时容易造成输尿管镜损伤。我们采用F5端头输尿管导管套光纤的方法，明显减少了意外发生；膀胱内灌注盐水，打开钬激光红光的方法可保护近端输尿管软镜。（2）因输尿管镜前端较细小，不规范或粗暴操作极易出现尿道穿孔，形成假道，丧失正道。一般情况下逆行尿道造影可为临床医师提供良好的信息，但在正道完全闭锁、假道已经形成的情况下，逆行尿道造影亦可误导，见图1、2。因此，手术应在输尿管导管或斑马导丝引导下轻柔操作，缓慢进镜，注意观察假道一般呈持续扩张状态，而正道一般呈线形或针孔样闭锁；假道多位于正道的前上方，一般不在截石位尿道最低位；假道内无精阜等标记物。若有明显阻力应及时退镜观察。（3）对瘢痕组织按顺时针顺序逐一切割，尽量使尿道腔宽敞、光滑［5］，同时避免顺行“活瓣”形成。

图2 本院就诊时逆行造影细箭头示狭窄尿道， 中粗箭头为假道， 膀胱内无造影剂

二、钬激光的应用

钬激光的止血效果良好，且对黏膜无明显损伤［6］；具有良好的汽化及切割作用；钬激光的热辐射对预防尿道感染有帮助。应用钬激光切割尿道时注意［7］：（1）避免局限一点发射激光，防止尿道外括约肌及输尿管镜的损伤。为预防损伤窥镜，可尝试钬激光光纤套入F5输尿管导管，可有效避免光纤对输尿管镜的损伤，并应仔细检查光纤有无“漏光”。（2）为避免尿液和冲洗水外渗，建议采用低压冲洗，保持冲洗水流出通畅，避免紧握阴茎，导致冲洗水流通不畅，导致局部水温升高，对组织造成二次损伤（热损伤）。（3）术中出血明显、视野不清或见到脂肪组织时，应考虑有尿道穿孔的可能，立即减少冲水，及时后退到正常尿道，并在导管引导下，越过穿孔及正常后尿道进入膀胱，保留导管，调整水压，逐渐边退镜边观察找到出血点，予以止血，一般多能有效止血。若视野不清，应及时终止手术，3～4周再次手术治疗。

三、腔内治疗后尿道狭窄的并发症及术后处理

常见的并发症为直肠损伤、尿道穿孔、尿外渗、尿失禁、出血、感染等。有效避免直肠损伤、尿道穿孔、尿液外渗、出血最有效的方法是保持术中视野清楚，尿道定位准确，避免切除过度，必要时果断终止手术。切割尿道膜部时，应仔细观察尿道外括约肌收缩情况，注意“宁浅勿深、宁少勿多”的原则［9］，避免出现尿失禁。我们采取以下措施来避免增加感染及尿道狭窄：根据术前药敏结果选择抗生素，并选用硅胶导尿管，减少尿道刺激，为利于尿道黏膜修复，留置尿管仍以4～6周为主。

随着泌尿系腔内技术的发展，输尿管硬镜、软镜的广泛应用，双镜联合钬激光治疗后尿道狭窄成为一种简单、有效的治疗方式，其近期的治疗效果是比较明显的，值得临床推广。但在临床工作中，并不是每个尿道狭窄患者都适合腔内治疗，因此，在拟定治疗方案之前，首先要明确尿道狭窄的情况。若临床常规的检查方法，如尿道顺行、逆行造影、肛门指诊等方法，不能明确狭窄段的解剖及功能时，应该慎重选择。

1 邱敏捷， 徐乐， 黎灿强， 等. 肾镜联合S形尿道扩张器治疗男性尿道狭窄. 天津医药杂志 2014； 42（6）： 622-623

2 周四维. 泌尿外科手术学. 北京： 人民卫生出版社， 第3版：2008： 721-727

3 MacDonald MF， Santucci RA. Review and treatment algorithm of open surgical techniques'formanagement of urethrals'ctures. Urology 2005； 65（1）： 9-15

4 郑卓敏， 钟喜廷， 庄泽平， 等. 双输尿管镜联合肾穿刺针治疗成年男性尿道闭锁. 中华腔镜泌尿外科杂志·电子版 2014； 8（1）： 47-49

5 Barbagli G， De Stefani S， Sighinol MC， et al. Experience with brin glue in bulbar urethral reconstruction using dorsal buccalmucosa graft. Urology 2006； 67（4）： 830-832 6 Tan AH， Gilling PJ. Holmium Laser Prostatectomy. BJU Int 2003； 92（6）： 527-530

7 谢海峰， 乔庆东， 张慧明， 等. 输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄15 例临床报告. 中国内镜杂志 2014； 20（11）：1216-1218

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9 杨宝龙， 关维民， 张勇建， 等. 经尿道双极等离子电切治疗尿道狭窄和尿道闭锁的体会. 中国男科学杂志2010； 24（10）： 41-43

（2015-02-02收稿）

Clinical analysis of holmium laser treatment for posterior urethrostenosis under rigid and exible ureterscopes

Lu Shoulin1， Jing Deshan2， Wang Yangmin2， Lu Shouhui1
1. The People's Hospital of Junan， Linyi 276600， Shandong， China；
2. Department of Urology， Lanzhou General Hospital of PLA

Objective To evaluate the clinical efficacy and values of holmium laser treatment for posterior urethrostenosis under double scopes （rigid and exible ureterscopes）. Methods Clinical data of 29 patients with posterior urethral strictures or urethral atresia who received holmium laser treatment under double scopes retrospectively reviewed，and their clinical ef cacies were comparatively analyzed. Results Twenty seven patients were ef ciently cured using this operation method， whereas other two patients were conversed to open surgery due to the length of urethral atresia more than 2 cm. The duration of operation was short； All the patients recovered to unobstructed micturition and had no serious complication. Conclusion Posterior urethral strictures could be conveniently and ef ciently treated with holmium under double scopes. The short-term ef cacy was de nite and this operation is worth to be popularized. However， patients should be carefully selected for this operation.

urethral stricture； lasers， solid-state； ureterscopy； cystoscopy

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.010

R 695.4