压力调节容量控制通气治疗呼吸窘迫综合征新生儿时改良的护理措施

胡金绘，张熠昕，戴艳，刘娟，武荣

(扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心，江苏 淮安 223002)

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于肺表面活性物质缺乏及肺结构不成熟所致，表现为出生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征［1］。压力调节容量控制通气(pressure regulated volume control ventilation，PRVC)模式治疗RDS具有较好的临床疗效和较少的机械通气并发症［2－4］。但在PRVC模式下通气时相关的护理报道较少。我们自2012年1月至2013年12月，采用PRVC模式治疗RDS的80例新生儿，同时实施了改良的护理措施，取得满意的临床效果，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 经淮安市妇幼保健院伦理委员会讨论通过，选择2012年1月至2013年12月和2011年1月至2011年12月在淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院的新生儿，所采用的治疗方法告知患儿家属并且签署知情同意书。入选标准:生后4 h内入院;符合新生儿RDS诊断标准［1］且在出生后6 h内达到机械通气指征［5］;采用PRVC模式通气。排除标准:存在先天性心脏病、先天性代谢紊乱、其他严重的先天畸形。

1.1.2 分组方法 选择2012年1月至2013年12月住院的新生儿作为研究组，对其实施改良的护理措施。研究组共入选80例患儿，其中男42例，女38例;平均胎龄(35.6 ±4.1)周，其中早产44 例，足月儿34例，过期产2例;平均出生体质量(2653±877)g;其中重度窒息3例，并发气胸3例，合并持续肺动脉高压2例。另外选择2011年1月至2011年12月住院的新生儿作为对照组。对照组采用常规的护理措施，对照组共入选93例患儿，其中男51例，女42 例;平均胎龄(36.4 ±3.6)周，其中早产46例，足月儿43例，过期产4例;平均出生体质量(2801±666)g;其中重度窒息2例，并发气胸4例，合并持续肺动脉高压2例。两组在性别、胎龄、出生体重比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 机械通气的方法

1.2.1 机械通气的原则 使用 MAQUE Servo-i呼吸机(瑞典产)，所有患儿均在生后4 h内入院，且在入院后均经口插管后行机械通气，在通气中以维持患儿的脉搏氧饱和度在90% ～95%之间、呼气末二氧化碳分压在30～55 mmHg(1mm Hg=0.133 kPa)之间和正常的血气值为调节呼吸机参数的目标，当SPO2＜90%和＞95%超过30 s时相应地调节吸入氧体积分数。

1.2.2 PRVC模式具体参数设置 潮气量为5～8 mL/kg，呼气末压力(positive end expiratory pressure，PEEP)为5～8 cm H2O，吸气时间为 0.35 ～0.45 s，呼吸机吸气触发压力敏感度为－1～－3 cm H2O，呼吸频率(respiratory rate，RR)为20 ～60 次/min，FiO2为0.21 ～1.0。

1.3 护理措施

1.3.1 常规护理措施 (1)在机械通气时，由专科护士进行专人护理。在机械通气过程中密切观察患儿心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度等情况变化，并及时记录;出现变化及时进行评估，以维持最佳的支持治疗。(2)严格执行无菌操作概念，防止交叉感染。(3)经口留置胃肠减压管，减少可能的胃液反流及及时排出进入胃内的气体。(4)注意保暖，早产儿采用“鸟巢”式护理体位［6］。(5)注意观察呼吸机管路内是否积水过多，管路有无扭曲打折。(6)观察有无人机对抗、痰液堵塞和气道痉挛情况发生。(7)在护理操作中动作轻柔，尽量减少噪音对患儿的影响，白天及晚间注意减少光线的刺激。(8)观察患儿拔管后能否耐受头罩吸氧或暖箱内吸氧。

1.3.2 常规护理措施基础上实施的改良护理措施(1)特别注意气道压力上限的报警值设置:因为PRVC吸气压力水平可在呼气末正压(PEEP)至气道压力上限下5 cm H2O范围内自动调节，如果气道压力上限值调节过低，则会导致实际潮气量小于预设的潮气量，而出现通气不足;若调节过高，易导致气道峰压过高进而增加机械通气性肺损伤的可能。(2)特别注意分钟通气量(MV)的报警值设置:我们在临床中发现，PRVC模式通气时，漏气时容易出现MV频繁报警的情况，此时护士应及时检查管道有无漏气等情况，及时通知医生从而及时发现问题，以减少对机械通气的影响。(3)注意观察人机对抗发生的情况:如果病人自主呼吸与呼吸机协调不好，会影响呼吸机治疗效果和加重机械通气性肺损伤。此时应通知医师根据具体情况，及时采取调节呼吸机参数设置和使用相关药物等措施来减少人机对抗的发生。(4)吸气触发压力敏感度的调节:一般以压力触发为主，敏感度阈值范围为－1～－3 cm H2O。当新生儿处于抑制状态、疾病恢复期以及自主呼吸微弱时，需将灵敏度值调低，以达到锻炼患儿呼吸肌功能的目的;当患儿躁动不安、自主呼吸过强时，需适当调高灵敏度值，以达到减少误触发和呼吸对抗的发生。(5)脉搏氧饱和度监测仪的报警范围的设定及吸入氧浓度的调节:目前主张早产儿脉氧饱和度应控制在90% ～95%［7－9］。我们在机械通气时均采用“30－60－90”规则和目标脉搏氧饱和度“滴定调节”吸入氧浓度［10］。(6)密闭式吸痰及肺复张策略:在PRVC模式通气时，潮气量为5～8 mL/kg，为小潮气量通气。小潮气量通气时易发生肺萎陷，传统的开放式吸痰方式容易加重肺萎陷程度，且会增加感染几率，密闭式吸痰法能避免吸痰过程中呼吸机管道内压力的反复波动，且可减少外源性感染机会［11］。本组80例患儿均采用密闭式吸痰法，并在吸痰时加用肺复张策略。吸痰时肺复张策略具体操作步骤如下［12］:(1)吸痰前将原先的PEEP提高1 cm H2O维持1 min后开始吸痰;(2)吸痰后与呼吸机连接，将原先的PEEP提高1～3 cm H2O维持1 min左右;(3)待患儿SpO2恢复至85%以上，缓慢调回PEEP。

1.4 统计学分析

用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比或率表示，采用卡方检验;计量资料以均值±标准差(±s)表示，符合正态分布的两组间数值比较，采用t检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例研究组患儿均痊愈出院，机械通气时间为(76.45 ±36.35)h，住院时间为(15.87 ±8.44)d，呼吸机相关肺炎发生率为15.0%。对照组患儿机械通气时间为(91.61 ±38.10)h，住院时间为(18.83 ± 9.42)d，呼吸机相关肺炎发生率为 39.8%。研究组结果均低于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

表1 两组间性别、胎龄、体重的比较

表2 两组间机械通气时间、住院时间、VAP发生率的比较

3 讨论

规范及标准的护理措施是保证新生儿RDS治疗成功的重要因素之一。在新生儿RDS的治疗过程中，护士若发现呼吸机及监护仪报警，需查找原因，并向医生汇报及时处理报警问题。同时我们需加强患儿的气道管理，护士需定期吸痰以清理呼吸道，从而减少呼吸道分泌物的堵塞引起的继发性低氧血症。但是吸痰容易引起并加重肺的萎陷，从而增加肺的剪切伤。传统的开放式气管内吸痰时，气管内与外界环境相通，易引起气管内感染，且吸痰时呼吸机管道内没有PEEP，导致呼吸机管道内压力的波动，易引起肺萎陷，同时开放式吸痰易将肺内富含氧气的气体吸出，导致吸入氧气浓度降低，引起低氧血症和组织缺氧。在本研究中，护士在PRVC模式下采取密闭式吸痰，在此吸痰过程中，气管与外界环境是不相通的，故减少了外在感染的机会，且在密闭式吸痰时，呼吸机仍然在给予一定的PEEP，故避免了呼吸机管道内压力的反复波动，减少了肺萎陷的发生。在密闭式吸痰时同时采取肺复张策略［13］一方面可使更多的萎陷肺泡重新复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张，从而改善通气和氧合［12］。本文研究结果发现，在PRVC模式下实施改良的护理措施，可降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短机械通气时间和住院时间。其中呼吸机相关性肺炎的发生率(15%)低于我国目前的新生儿VAP发生率(20.1% ～58.1%)［14］。

综上所述，在PRVC治疗RDS新生儿时，采用改良的护理措施能缩短患儿机械通气时间和住院时间，降低VAP的发生率，提高RDS新生儿的救治质量，减轻了社会的医疗费用支出，值得推广和应用。

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