旋磨非标签适应证对冠状动脉斑块旋磨术安全性的影响

王涟 宋杰 谢峻 魏钟海 王昆 张静梅 康丽娜 黄为 徐标

严重钙化病变一直是冠状动脉介入治疗的难点。冠状动脉斑块旋磨术(coronary rotational atherectomy，CRA)通过机械方法选择性地祛除钙化斑块，能显著提高钙化病变的介入成功率，并有助于药物洗脱支架充分膨胀和贴壁［1］。但因CRA 操作复杂，手术并发症不容忽视，如何合理应用该技术并提高手术安全性仍然是介入医师所关注的问题［2-3］。对于无保护左主干病变、严重三支病变、严重左心功能不全、急性心肌梗死(AMI)、长病变及成角病变，需慎用CRA［3-4］。但当球囊不能通过或严重钙化病变不能被扩张时，CRA 也会用于治疗上述患者［5］。目前，国内尚缺乏上述高危特征病变对CRA 安全性影响的研究。本研究旨在探讨此类旋磨高危特征病变对CRA 安全性及院内发生主要不良心血管事件(MACE)发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2011 年11 月至2015 年7 月在南京鼓楼医院行CRA 及药物洗脱支架置入术的患者共94 例，其中男61 例(64.9%)，患者均签署手术知情同意书。满足以下(1)+ (2)或(1)+ (3)时行CRA:(1)冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥70%的病变部位可见沿血管壁两侧走行的高密度条索状阴影，并在对比剂注射之前也能清楚看到。(2)血管内超声检查可见内膜钙化范围＞180°。(3)器械无法通过或球囊难以充分扩张的钙化病变［6］。CRA操作说明书(Boston Scientific 公司)列出旋磨需注意的非标签适应证:严重的弥漫三支病变、无保护左主干病变、严重左心功能不全(LVEF ＜30%)、长病变(＞25 mm)、成角病变(≥45°)、AMI 梗死相关血管。将具有1 项以上上述风险特征的患者列为非标签组(75 例)，无上述特征的列为标签组(19 例)。AMI 梗死相关血管如果有严重钙化，均先急诊通过球囊扩张或血栓抽吸恢复前向血流，发病5 ～7 d 后择期处理，并且仅当器械无法通过或球囊无法扩张时才应用CRA。排除标准:导丝无法通过的闭塞血管、单支血管伴严重左心功能受损、冠状动脉内血栓、大隐静脉桥血管病变或严重内膜撕裂。

1.2 方法

通过经桡动脉或股动脉入径，术中肝素负荷量为100 U/kg，以后追加1000 U/h。选用美国Boston Scientific 公司的旋磨治疗仪。术中持续加压灌注旋磨冲洗液(生理盐水500 ml 加入硝酸甘油2 mg 及肝素5000 U)。旋磨头以高转速［(14 ～21)×104r/min］通过钙化病变，每次旋磨10 ～15 s;间隔30 ～120 s，酌情旋磨1 ～3 次;避免转速突然降低＞5000 r/min。旋磨后用球囊常规压力预扩张病变，置入药物洗脱支架后，再以非顺应性球囊在支架内高压后扩张。参考血管直径和病变长度由定量冠状动脉造影分析软件测量。

1.3 观察和随访

记录介入操作相关手术并发症，包括慢血流、旋磨头嵌顿、旋磨导丝断裂、冠状动脉穿孔。慢血流定义为心外膜血管无显著狭窄但血流分级TIMI ≤Ⅱ级。PCI 术后造影成功标准为支架内残余狭窄＜20%及前向血流为TIMI Ⅲ级。术后6 h、24 h 常规复查两次肌钙蛋白T 及肌酸激酶同工酶(CK-MB)。介入相关的心肌梗死指术后24 h 内CK-MB 值大于正常上限3 倍。院内MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建。靶血管再次血运重建定义为靶血管再次行介入手术或冠状动脉旁路移植术。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0 软件进行处理。所有数据先进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以珋±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以频数及百分比表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行统计学分析。以是否发生院内MACE 为因变量，先进行单因素Logistic 回归分析，将单因素分析结果中P ＜0.100 的变量以逐步法进行多因素Logistic 回归分析。以双边检测P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及手术特征

两组患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史及旋磨靶血管分布等比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05);非标签组靶血管参考直径显著小 于 标 签 组［(3.0 ± 0.3) mm 比(3.3 ±0.4)mm，P=0.005］、靶血管支架总长度大于标签组［(58.9 ± 19.4)mm 比(32.9 ± 14.5)mm，P =0.000］，差异均有统计学意义;两组患者旋磨头个数、最大磨头/血管直径比、血管内超声应用率及造影成功率等比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表1)。

2.2 非标签组患者病变特征分布

无保护左主干病变4 例(5.3%)，AMI 梗死相关血管14 例(18.7%)，严重三支病变31 例(41.3%)，长病变(＞25 mm)72 例(96.0%)，成角病变(≥45°)20 例(26.7%)。无严重左心功能不全及不适合行冠状动脉旁路移植术的患者。

2.3 手术并发症及院内主要不良心血管事件

非标签组中慢血流的发生率较标签组显著增加(20.0%比0，P =0.036)，差异具有统计学意义;非标签组有1 例患者在旋磨左前降支中段弥漫钙化、成角病变时发生旋磨头嵌顿，将旋磨导丝和旋磨头一起后撤时造成旋磨导丝断裂，后通过置入药物洗脱支架使旋磨导丝贴壁，未造成不良后果。标签组无旋磨头嵌顿、导丝断裂发生。

表1 患者一般资料及手术特征

非标签组介入相关心肌梗死发生率显著高于标签组(26.7%比0，P =0.005)，差异有统计学意义;并发生1 例急性支架内血栓，行靶血管再次血运重建后好转。两组患者均无旋磨导致冠状动脉穿孔、紧急行冠状动脉旁路移植术及院内死亡的患者(表2)。

2.4 多因素Logistic 回归分析

以院内MACE 为因变量，先用单因素分析患者一般资料、手术特征及非标签适应证等自变量进行筛选，将单因素分析中P ＜0.100 的自变量(成角病变、长病变、置入支架总长度)，进行多因素Logistic回归分析。结果发现，成角病变(P =0.019)和支架总长度(P=0.039)与患者院内MACE 发生风险呈正相关(表3)。

表2 两组手术并发症及院内不良心血管事件比较［例(%)］

表3 院内主要不良心血管事件多因素Logistic 回归分析

3 讨论

CRA 是利用高速旋转的旋磨头将钙化或纤维化斑块组织旋磨成平均直径为5 μm 的微小颗粒。部分微粒进入冠状动脉远段，可以激活血小板、引起血管痉挛及微循环栓塞，导致慢血流或无复流发生。因此，CRA 应避免用于血栓性病变、大隐静脉桥血管、严重左心功能不全等无复流高风险患者。而严重三支病变、无保护左主干病变、严重左心功能不全、弥漫病变、成角病变、AMI 梗死相关血管因旋磨风险高、也被认为是CRA 非标签适应证。但随着人口老龄化，复杂病变、钙化病变越来越多，当球囊不能通过或钙化病变难以扩张时，CRA 也会用于预处理这些高危患者［5］。

2012 年Sakakura 等［5］报道250 例CRA 患者中非标签适应证组患者慢血流发生率(30.0% 比18.0%，P=0.06)、围术期心肌梗死发生率(8.8%比2.1%，P= 0.04)与标签组相比，均显著升高;但严重并发症如旋磨头嵌顿、旋磨导丝断裂及冠状动脉穿孔在两组患者中均少见。本研究中非标签组患者75 例，其慢血流和介入相关心肌梗死发生率均显著高于标签组，其中慢血流发生率低于Sakakura 等的报道，而介入相关心肌梗死发生率略高，可能与本研究纳入的高危特征比例更高、钙化病变更长有关。同时由于Sakakura 等研究中对无手术并发症患者术后不常规检测心肌酶，故介入相关心肌梗死也可能被低估。

近年来，陆续有CRA 成功用于AMI 急诊介入治疗的报道［7］。本研究中有14 例择期应用CRA 治疗AMI 梗死相关血管的患者。因AMI 急诊介入时靶血管病变富含血小板性血栓和(或)红血栓，无复流风险大，故先急诊恢复梗死相关血管的前向血流，仅当球囊不能通过或钙化病变难以扩张时再择期行CRA。

Garcia-Lara 等［8］报道单中心使用CRA 治疗40例无保护左主干病变的经验。随访2 年无心原性死亡的生存率达71.0%，靶血管血运重建率为19.0%，提示有较好的安全性。本研究中非标签组患者造影成功率达96.0%，与标签组比较差异无统计学意义，且无冠状动脉穿孔和紧急冠状动脉旁路移植术，提示CRA 可以用于复杂严重钙化病变的介入治疗。

本研究发现成角病变及靶血管置入支架较长的患者院内发生MACE，尤其是介入相关心肌梗死的风险增加。推测成角病变及弥漫病变在旋磨过程中容易造成过多的斑块脱落，引起远段血管微栓塞或痉挛。故长病变需间隔数分钟进行分段、多次旋磨，避免旋磨头推送过快，同时冠状动脉内间断给予硝酸甘油以预防慢血流发生。

本研究中有1 例旋磨头通过左前降支中段回撤时发生嵌顿并致旋磨导丝断裂，其病变有两个高危特征即弥漫钙化和成角病变。Lai 等［9］也报道1 例旋磨头通过左前降支近段弥漫、成角钙化病变时，旋磨导丝发生断裂，并出现冠状动脉穿孔和心脏压塞，随后行紧急心包引流及冠状动脉旁路移植术。由于冠状动脉严重成角会使旋磨头回撤困难，同时导丝发生扭曲，旋磨头的远端容易直接接触导丝，在数次旋磨后旋磨导丝容易过度磨损而发生断裂。故选择合适的旋磨病例，避免用于弥漫、严重成角的重度钙化病变，可能会降低CRA 并发症发生率。

本研究结果表明，CRA 非标签组慢血流和介入相关心肌梗死发生率显著增加，成角病变及靶血管置入支架较长是院内MACE 的主要危险因素。因此，介入医师应在术前对旋磨靶血管的病变特征进行充分评估以降低手术风险。

［1］Zimarino M，Corcos T， Bramucci E， et al. Rotational atherectomy:a " survivor" in the drug-eluting stent era.Cardiovasc Revasc Med，2012，13:185-192.

［2］罗建方，董豪坚，李光，等.冠状动脉斑块旋磨术并发症分析.中华心血管病杂志，2013，41:470-473.

［3］高炜.药物洗脱支架时代仍须掌握冠状动脉斑块旋磨术. 中华心血管病杂志，2013，41:451-452.

［4］王伟民，霍勇，葛均波. 冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志，2014，22:69-73.

［5］Sakakura K，Ako J，Wada H，et al. Comparison of frequency of complications with on-label versus off-label use of rotational atherectomy. Am J Cardiol，2012，110:498-501.

［6］王涟，宋杰，徐标，等. 冠状动脉斑块旋磨术在严重钙化病变介入治疗中的疗效.实用医学杂志，2014，30:1127-1130.

［7］Showkathali R，Sayer JW. Rotational atherectomy in a patient with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. Int J Angiol，2013，22:203-206.

［8］Garcia-Lara J，Pinar E，Valdesuso R，et al. Percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy for severely calcified unprotected left main:immediate and two-years followup results. Catheter Cardiovasc Interv，2012，80:215-220.

［9］Lai CH，Su CS，Wang CY. et al. Heavily calcified plaques in acutely angulated coronary segment: high risk features of rotablation resulting in rotawire transection and coronary perforation. Int J Cardiol，2015，182:112-114.