经导管射频消融术治疗心房颤动并发心脏压塞与HAS-BLED 评分的相关性研究

王群山 汪智全 孙健 冯向飞 刘博 张澎湃 王君 张睿 李毅刚

近年来随着研究的深入，心房颤动等快速心律失常的治疗取得了重要进展。经导管射频消融术治疗心房颤动被多个重要研究证实具有良好的有效性和安全性［1-2］，已经成为有临床症状的阵发性和持续性心房颤动的一线治疗方案［3-4］。该手术具有成功率较高、创伤小、痛苦少等优点。但是心房颤动经导管射频消融术治疗存在多种严重并发症的风险，如心脏压塞、脑梗死、肺静脉狭窄、食管心房瘘、肺栓塞及迷走神经反射亢进等［5-7］。作为心房颤动经导管射频消融术最常见的严重并发症——心脏压塞一旦发生，可能危及患者生命导致死亡，需要紧急心包穿刺引流处理，严重时需进行外科开胸修补手术，受到临床医师的高度重视。

HAS-BLED 评分在临床上用于非瓣膜病心房颤动患者使用抗凝治疗的出血风险评估［8］。2014 年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国心律学会(HRS)心房颤动患者管理指南［9］、2014年加拿大心血管病学会(CCS)心房颤动管理指南更新［10］、2010 年欧洲心脏病学会(ESC)心房颤动管理指南［11］等均推荐将HAS-BLED 评分≥3 分的患者视为高危患者，应规律复诊，严密观察，以防止出血事件发生。最近有研究显示，该评分与CHADS2 或CHA2DS2-VASC 评分相比，能更准确地预测心房颤动患者的大出血风险［12-13］，但对于心房颤动经导管射频消融术相关出血风险，尤其是术中心脏穿孔、心脏压塞的风险评估，目前尚缺乏相关研究。

随着经导管射频消融术的广泛开展和普及，心房颤动经导管射频消融术相关心脏压塞的风险预测及临床处理成为心血管医师面临的重要问题。因此，分析接受经导管射频消融术治疗心房颤动患者的临床特征，评估其并发心脏压塞的手术风险并制定处理策略，对指导临床治疗、评估手术风险和改善患者的预后具有重要临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从上海交通大学医学院附属新华医院病历电子数据库收集2004 年1 月至2015 年9 月于心内科行经导管射频消融术治疗心房颤动患者的临床资料，共2113 例，筛选出其中并发心脏压塞的患者，作为心脏压塞组。

1.2 方法

采用病例-对照研究方法，根据性别、年龄、心房颤动类型、手术时间，将心脏压塞组患者进行1∶1匹配非心脏压塞组。其中，匹配的患者年龄差别不超过5 岁，心房颤动类型为阵发性或非阵发性心房颤动(持续性心房颤动与持久性心房颤动)，患者经导管射频消融术时间先后不超过1 个月。

心脏压塞诊断:接受经导管射频消融术治疗心房颤动的术中或术后数小时内，若患者出现胸闷/胸痛、呼吸困难、心悸、气促、大汗淋漓、烦躁不安、面色苍白、恶心、呕吐等临床表现，查体有血压下降、脉压较小、心率增快、心界向两侧扩大、听诊心音遥远等体征，且快速输液无法纠正者应高度怀疑急性心脏压塞或迟发心脏压塞。在X 线透视下通常表现为心影增大，心影左右缘搏动明显减弱甚至消失，心影内出现透亮带。如急诊床边心脏超声提示心包积液即可确诊心脏压塞［14］。心脏压塞处理:所有患者一旦确诊心脏压塞，立即行心包穿刺和置管引流术治疗，并及时进行血液回输，回输量约200 ～500 ml，必要时给予鱼精蛋白对抗肝素，一般引流1 ～3 d。抗凝治疗:所有患者经导管消融术前3 ～5 d 停用华法林，桥接依诺肝素钠注射液(4000 Axa IU/12 h)，术前12 h 停用1 次。房间隔穿刺完成后给予普通肝素100 IU/kg，而后1000 IU/h 维持。

1.3 资料收集

收集两组患者人口学资料及临床资料，包括伴发疾病，如糖尿病、高血压病、冠心病、心功能不全、出血疾病;住院期间生化检查，如血常规、凝血功能、肝功能、肾功能;抗血小板药物、非甾体类抗炎药物以及饮酒情况等。

1.4 相关定义

心功能不全定义为NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级。高血压病定义为收缩压＞160 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)。肝功能异常定义为慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素＞正常值上限的2 倍，且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶＞正常值上限的3 倍等)。肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酸酐≥200 μmol/L。出血定义为既往有出血病史和(或)出血的诱因，如出血体质、贫血等。国际标准化比值(INR)不稳定定义为INR 值易变/偏高，或达不到治疗范围(如＜60%)。药物定义为合并用药，如抗血小板药、非甾体类抗炎药。饮酒定义为嗜酒，即每天摄入酒精量超过40 g。HASBLED 评分项目包括高血压病、肝功能异常、肾功能异常、卒中、出血、INR 不稳定、年龄、药物、饮酒。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 16.0 统计软件处理。计量资料以均数±标准差(珋±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用Fisher确切概率法。对经导管射频消融术并发心脏压塞可能的危险因素进行多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

共入选76 例心房颤动患者。其中心脏压塞组38 例，其中21 例为术中急性心脏压塞，17 例为术后迟发性心脏压塞，平均年龄(65.3 ±10.3)岁;非心脏压塞组38 例，平均年龄(65.8 ±8.5)岁。两组患者均为男23 例，女15 例;阵发性心房颤动27 例，非阵发性心房颤动11 例。两组患者的性别、年龄，心房颤动类型，合并高血压病、糖尿病、心功能不全、肾功能异常、INR 不稳定、饮酒等比较，差异均无统计学意义;而HAS-BLED 评分和冠心病占比的差异均有统计学意义(均P ＜0.05，表1)。

2.2 心脏压塞处理情况

38 例心脏压塞患者行紧急心包穿刺和引流后明显好转并痊愈出院。随访1 ～123 个月。其中1例60 岁女性阵发性心房颤动患者，HAS-BLED 评分1 分，经导管射频消融术中出现急性心脏压塞，紧急行心包穿刺引流后复查超声无心包积液，好转出院，随访3 个月后再次出现心包积液，虽进行心包穿刺引流但是仍然反复发作心脏压塞，后进行外科开胸心肌修补术，术中发现心房间隔部肿物，后经病理证实为心脏恶性肿瘤;其余37 例患者定期复查心脏彩超，均未见心包积液。

2.3 心脏压塞的危险因素分析

对相关危险因素进行Logistic 多因素回归分析，纳入HAS-BLED 评分、糖尿病、冠心病、心功能不全、心房颤动类型(阵发性或非阵发性)等因素，结果发现，HAS-BLED 评分较高是经导管射频消融术治疗心房颤动并发心脏压塞的独立危险因素［Exp(B)=1.893，P=0.021］。而是否合并糖尿病(P =0.266)、冠心病(P = 0.195)、心功能不全(P =0.149)及心房颤动类型(P =0.537)与心房颤动经导管射频消融术并发心脏压塞无显著相关性。

表1 两组患者的基本资料比较

3 讨论

心房颤动的经导管射频消融术治疗近二十多年来发展迅速，技术日益成熟，但仍然会出现各种并发症，其中较常见和重要的并发症是心脏穿孔引起的急性心脏压塞［6-7］，如处理不及时，有可能危及生命。根据既往文献报道，心房颤动经导管射频消融术并发心脏压塞的发生率＞1%［6，15］。

一般来说，在心房颤动经导管射频消融术中或术后数小时内，若患者出现心脏压塞的临床症状，如胸闷/胸痛、呼吸困难、气促、大汗淋漓、烦躁不安、面色苍白等，且具有心脏压塞的体征，如血压下降、脉压较小、心率增快、心界向两侧扩大、听诊心音遥远;行X 线透视，表现为心影增大，心影左右缘搏动明显减弱甚至消失，心影内出现透亮带;急诊床边心脏超声检查提示心包积液，即可确诊心脏压塞［16］。

在心房颤动经导管射频消融术中，一旦诊断心脏压塞，应立即停止手术，并停用抗凝药物，紧急行床边心脏超声检查，立即行心包穿刺，直接引流或置管引流减压，必要时给予鱼精蛋白对抗肝素［17-19］。大部分患者经过心包穿刺和引流后可维持病情稳定，仅极少数患者心包穿刺、引流后血流动力学仍不稳定，须行紧急外科手术修补。本研究中38 例心脏压塞患者全部行心包穿刺引流，37 例完全痊愈，另外1 例患者因3 个月内反复心脏压塞后于外科行修补术，病理证实该患者为房间隔部恶性肿瘤。这可以表明心包穿刺、引流术是解决心脏压塞的有效抢救措施。

目前认为，心房颤动患者发生心脏压塞可能与以下因素有关:(1)房间隔穿刺技术有一定难度，技术不成熟者有可能导致心脏穿孔［20］;(2)左心房扩大，左心房壁较薄［21］;(3)左心房线性消融［22］;(4)放电消融功率过大、温度过高导致心肌爆裂伤［23］。

HAS-BLED 评分是一种常用的心房颤动患者服用抗凝药物出血风险的评估方法，广泛应用于临床［15］。心房颤动经导管射频消融术相关出血风险目前尚缺乏有效的评估方法。HAS-BLED 评分是否能预测心房颤动经导管射频消融术心脏穿孔、心脏压塞的风险目前尚无相关研究。本研究对心脏压塞的危险因素进行Logistic 多因素回归分析，发现心脏压塞与HAS-BLED 评分较高相关，表明采用HASBLED 评分可以有效预测患者发生心脏压塞的风险，评分较高的心房颤动患者出现心脏压塞的风险明显增高，须引起术者重视。

经导管射频消融术治疗心房颤动并发心脏压塞在临床中并不少见，积极补液和紧急行心包穿刺、引流是一种有效的治疗手段。HAS-BLED 评分较高与心房颤动患者并发心脏压塞明显相关，是经导管射频消融术治疗心房颤动并发心脏压塞的独立危险因素。由于本研究为单中心、回顾性病例对照研究，且病例数较少，需要进一步扩大样本量，以验证HASBLED 评分对经导管射频消融术治疗心房颤动患者并发心脏压塞的预测价值。

［1］Cosedis Nielsen J，Johannessen A， Raatikainen P， et al.Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med，2012，367:1587-1595.

［2］Tofield A. Study of ablation versus antiarrhythmic drugs in persistent atrial fibrillation study shows ablation superior to drugs for patients with persistent atrial fibrillation. Eur Heart J，2014，35:1164-1165.

［3］Morillo CA，Verma A，Connolly SJ，et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2):a randomized trial.JAMA. 2014;311:692-700.

［4］Seitz J，Pisapia A，Beurtheret S. Catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med，2015，373:878.

［5］Scheinman MM，Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol，2000，23:1020-1028.

［6］Cappato R，Calkins H，Chen SA，et al. Worldwide survey on the methods，efficacy，and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation，2005，111:1100-1105.

［7］Hunter RJ，Schilling RJ. Long-term outcome after catheter ablation for atrial fibrillation:safety，efficacy and impact on prognosis. Heart，2010，96:1259-1263.

［8］Zhu W，He W，Guo L，et al. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation:a systematic review and Meta-analysis. Clin Cardiol，2015，38:555-561.

［9］January CT，Wann LS，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation，2014，130:2071-2104.

［10］Verma A，Cairns JA，Mitchell LB，et al. 2014 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol，2014，30:1114-1130.

［11］Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace，2010，12:1360-1420.

［12］Roldan V，Marin F，Manzano-Fernandez S，et al. The HASBLED score has better prediction accuracy for major bleeding than CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol，2013，62:2199-2204.

［13］Apostolakis S，Lane DA，Buller H，et al. Comparison of the CHADS2，CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores for the prediction of clinically relevant bleeding in anticoagulated patients with atrial fibrillation:the AMADEUS trial. Thromb Haemost，2013，110:1074-1079.

［14］Latchamsetty R，Gautam S，Bhakta D，et al. Management and outcomes of cardiac tamponade during atrial fibrillation ablation in the presence of therapeutic anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm，2011，8:805-808.

［15］Cappato R，Calkins H，Chen SA，et al. Updated worldwide survey on the methods，efficacy，and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3:32-38.

［16］钱蕴秋. 常见病超声诊断参考标准. 北京:科学出版社，2007:163.

［17］Tsang TS，Freeman WK， Barnes ME， et al. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic experience. J Am Coll Cardiol，1998，32:1345-1350.

［18］桑才华，董建增，龙德勇，等. 不同抗凝策略对心房颤动导管消融心脏压塞并发症处理的影响. 中国介入心脏病学杂志，2014，22:210-214.

［19］佟佳宾，施海峰，邹彤，等. 高龄心房颤动患者导管消融围术期不同抗凝方案的对比观察. 中国介入心脏病学杂志，2014，22:220-224.

［20］Deisenhofer I，Schneider MA， Bohlen-Knauf M， et al.Circumferential mapping and electric isolation of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol，2003，91:159-163.

［21］Ausma J，Dispersyn GD，Duimel H，et al. Changes in ultra structural calcium distribution in goat atria during atrial fibrillation. J Mol Cell Cardiol，2000，32:355-364.

［22］Hsu LF，Jas P，Hocini M，et al. Incidence and prevention of cardiac tamponade complicating ablation for atrial fibrillation.Pacing Clin Electrophysiol，2005，28:S106-109.

［23］Kanj MH，Wazni O，Fahmy T，et al. Pulmonary vein antral isolation using an open irrigation ablation catheter for the treatment of atrial fibrillation:a randomized pilot study. J Am Coll Cardiol，2007，49:1634-1641.