超高龄老年患者冠状动脉介入诊疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析

潘慧超 伍旭升 吴献豪 万千里 陈守涛 陈小虎 刘宝宏 蒋利

随着我国人口寿命的延长，接受冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的高龄冠心病患者不断增多。目前，对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)已成为老年人院内获得性肾损伤的常见原因［1］。老年患者常合并多种疾病，临床风险大大增加，尤其是既往合并肾功能不全、糖尿病、心力衰竭、高血压病等危险因素，一旦发生CIN，将明显增加肾和心血管不良事件的发生率及病死率，严重影响患者的生存和预后。本研究通过回顾性分析行冠状动脉介入诊疗术(CAG、PCI)的超高龄老年患者资料，探讨其术后CIN 的发生率和相关危险因素，为制定合理的超高龄老年冠心病患者介入诊疗围术期综合管理策略提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012 年11 月至2015 年5 月在上海市同仁医院心内科接受冠状动脉介入诊疗术(CAG、PCI)的超高龄(≥80 岁)患者303 例，其中女174 例，男129例。排除标准:对比剂过敏、冠状动脉旁路移植术、术前1 周内已行PCI、肾移植或终末期肾病需透析者、严重感染及肝功能损害，恶性肿瘤、血液病、全身免疫系统或结缔组织疾病者，围术期使用非甾体类抗炎药物或二甲双胍等肾毒性药物的患者。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 采用Judkins 法进行选择性CAG。冠状动脉病变狭窄＞50%诊断为冠心病，以左主干管腔狭窄＞50%，左前降支、左回旋支或右冠状动脉管腔狭窄＞70%作为支架置入标准。

1.2.2 围术期药物准备 择期手术患者，术前肌酸酐(肌 酐)正 常 者(女≤84 μmol/L，男≤106 μmol/L)，应用常规非离子型对比剂(碘海醇，北京北路药业股份有限公司);术前肌酐轻-中度异常者(女84 ～120 μmol/L，男106 ～120 μmol/L)，术前、术后6 ～12 h 使用0.9%氯化钠溶液以1 ml/(kg·h)的速度水化，左心室射血分数(LVEF)＜50%，Killip 心功能分级≥Ⅱ级或NYHA 心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者，水化速度调整为0.5 ml/(kg·h)，术中使用碘海醇;术前肌酐中-高度异常者(≥120 μmol/L)，除术前术后水化外，术中使用等渗对比剂(碘克沙醇，GE Healthcare Ireland)。所有患者术前均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 作为负荷剂量;PCI 术后阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，维持服用至少1 年。若无禁忌证，本研究所有患者均常规应用β 阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和他汀类药物。

1.2.3 检查与分组方法 记录患者年龄、性别、体重，对比剂用量，既往史、冠心病类型、术前肾功能，白蛋白、肌酸激酶(CK)、肌钙蛋白I(TnI)、空腹血糖、LVEF，术中冠状动脉病变特点，术后24 h、48 h、第7天的肾功能、尿常规、尿微量白蛋白、估算的肾小球滤过率［eGFR，据肾病研究MDRD 公式估算eGFR，eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)定义为肾功能不全］。根据术后48 h 内血清肌酐值将患者分为CIN 组和非CIN 组，比较两组间各变量的差异。CIN 诊断标准:根据2011 年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/心血管造影和介入联合会(ACCF/AHA/SCAI)PCI 指南［2］，CIN 即排除其他影响肾功能原因，应用对比剂后48 h 内血清肌酐水平较基础肌酐值升高＞25%或绝对值升高＞44.2 μmol/L。

1.3 相关定义

(1)高血压分级:1 级，收缩压140 ～159 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)和(或)舒张压90 ～99 mmHg;2 级，收缩压160 ～179 mmHg 和(或)舒张压100 ～109 mmHg;3 级，收缩压≥180 mmHg 和(或)舒张压≥110 mmHg。(2)病变程度:0 表示正常，1 表示轻度(狭窄＜50%)，2 表示中度(狭窄50% ～70%)，3 表示重度(狭窄＞70%)，4 表示慢性完全闭塞性病变(100%闭塞)。(3)白蛋白:正常值35 ～55 g/L，＜35 g/L 定义为异常。(4)CK:正常值30 ～135 U/L，＞135 U/L 定义为异常。(5)血糖:正常值3.5 ～6.1 mmol/L;(6)TnI:正常值0 ～0.5 ng/ml，＞0.5 ng/ml 定义为异常。(7)脑钠肽(BNP):正常值0 ～100 pg/ml，＞100 pg/ml 定义为异常。(8)LVEF:正常值＞55%。(9)尿酸:正常值155 ～357 μmol/L，＞357 μmol/L 定义为异常。(10)尿素:正常值2.9 ～8.2 mmol/L，＞8.2 mmol/L定义为异常。(11)肌酐:正常值45 ～84 μmol/L，＞84 μmol/L 定义为异常。(12)尿微量白蛋白:正常值0 ～19 mg/L，＞19 mg/L 定义为异常。

1.4 统计学分析

使用SPSS 16.0 统计软件，对所有统计变量进行单样本K-S 检验。CIN 组和非CIN 组各指标/变量的差异性分析采用Mann-Whitney U 检验(各变量均不符合正态分布)。以发生或未发生CIN 为因变量，其余所有指标/变量为自变量进行回归分析，回归过程中以Stepwise 方法筛选变量，最终获得对CIN 发生有统计学意义的变量。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

303 例超高龄患者中发生CIN 者共31 例(10. 2%，CIN 组)，年龄(83. 45 ±3. 275)岁，其中男12 例(38. 7%)，女19 例(61. 3%);未发生CIN 者 共272 例(89. 8%，非CIN 组)，年 龄(82. 38 ±2. 762)岁，其中男117 例(43. 0%)，女155 例(57. 0%)。两组患者的高血压分级、急诊/择期手术、冠状动脉病变支数及程度、死亡率、尿微量白蛋白等资料比较，差异均有统计学意义(均P ＜0. 05，表1)。

2.2 CIN 相关危险因素分析

以发生或未发生CIN 为因变量，其余所有指标/变量为自变量进行回归分析，回归过程中以Stepwise 方法筛选变量，最终分析显示，超高龄患者的高血压分级、急诊/择期手术、病变程度、eGFR 和尿微量白蛋白是CIN 发生的危险因素(均P ＜0.05，表2)。

2.3 发生CIN 超高龄患者的基础eGFR 分析

31 例 CIN 患 者 中，eGFR ＜30 ml/(min·1.73 m2)者1 例，占3.2%;30 ml/(min·1.73 m2)≤eGFR ＜60 ml/(min·1.73 m2)者10 例，占32.3%;60 ml/(min·1.73 m2)≤eGFR ＜90 ml/(min·1.73 m2)者12 例，占38.7%;eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)者8 例，占25.8%。

表1 CIN 组与非CIN 组的一般资料比较

表2 超高龄患者CIN 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

动物研究发现，注射对比剂后，肾血管首先短暂扩张，然后持续收缩约3 h［3］。而人体研究显示，使用对比剂后4 h 肾血流减少50%［4-5］。注射对比剂后，肾血管内皮细胞释放多种血管收缩因子，而血管舒张因子释放减少，两者不平衡导致肾缺氧及损伤加重。目前尚无肯定有效的CIN 治疗方法，因此如何预防CIN 尤为重要。

老年患者高血压、动脉硬化可导致肾组织缺血，功能性肾单位丢失，有效肾单位减少，肾小球滤过率降低。因此，即使无慢性肾病，高龄患者本身就是CIN 的高危人群［6］。研究显示，老年冠心病患者PCI 后，CIN 发生率高达19.51%［7］。而采取肾保护措施后的前瞻性研究显示，CIN 发生率＜5%［8］。充分水化和使用非离子型等渗对比剂是目前公认的预防CIN 发生的最有效方法，可以加快对比剂清除，增加有效循环血量，防治肾血管阻塞，从而降低对比剂的肾毒性，减轻肾的缺血缺氧状态，降低肾损伤程度。本研究两组间使用不同对比剂未呈现出明显差异，可能是样本数量有限且术前严格根据肾功能情况选择等渗对比剂，并予标准水化治疗的结果。

本研究显示，行急诊或择期手术患者在两组间所占比例的差异有统计学意义，并与CIN 显著相关。急诊PCI 术后CIN 发病率明显高于择期PCI，可能是由于因急性心肌梗死行急诊手术超高龄患者病情常较危重，血管钙化迂曲明显，左主干及多支病变较多，介入手术操作难度大，对比剂剂量增加，故具有更高的并发症发生率及死亡率。因此老年冠心病患者使用对比剂后CIN 发生率较高，应高度重视。

高血压也是CIN 的重要危险因素，并且这种临床风险与术前肾功能状态相关［9］。既往研究表明，长期动脉血压升高损害肾血管的自身调节功能［10］，引起动脉硬化和肾小动脉壁增厚，导致肾小球毛细血管高血压和高滤过，最终引起肾小球缺血、硬化［11］。高血压肾损伤随高血压患病年限、分级水平增长而加重［12］，与本研究结果相符。

肾损伤早期阶段血肌酐正常，eGFR 也多为阴性，但尿微量白蛋白可被检测到，且广泛存在于高血压病和糖尿病患者中［13］。高血压病和糖尿病是冠心病最重要的危险因素，尿微量白蛋白人群行冠状动脉造影的概率较普通人群明显增大，因此在冠状动脉介入诊疗术前可以采用尿微量白蛋白这个非常灵敏的指标提前反映肾小球早期疾病和损伤［14］。尿微量白蛋白异常不仅常合并多个心血管危险因子或心血管疾病，而且与心原性死亡和总死亡密切相关［15］。尿中检测到尿微量白蛋白说明滤过的白蛋白已经超过了肾小管的重吸收功能，此时肾小管将更易受到对比剂的毒性损伤。本研究结果显示，术前伴有尿微量白蛋白的超高龄患者发生CIN 风险显著升高，CAG 前常规检测尿微量白蛋白有利于早期发现CIN 的危险因素并及时预防。

随着冠状动脉介入诊疗技术的迅猛发展，越来越多的冠心病患者得到了积极救治，尤其是高龄患者。高龄患者往往合并高血压病、卒中、糖尿病、多脏器功能不全、冠状动脉复杂病变等多项危险因素，因此更应关注肾保护，完善术前评估，加强冠状动脉介入诊疗围术期的综合管理，从而有效改善预后［16］。

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