原发性血小板增多症合并急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后拇指固有动脉栓塞救治成功1 例

丁力平 靳志涛 张铮 邱新成 张丽娟 胡桃红 贺威

1 临床资料

患者 男，53 岁，因“发作性劳力性胸痛3 d，每次持续约5 min，休息可缓解”于2014 年12 月5 日入住解放军二炮总医院。既往高血压病史20 余年，间断性口服降压药物治疗。2014 年2 月因出血性脑梗死住本院治疗，当时急诊脑CT 显示:左侧颞叶出血灶，左侧枕叶梗死灶，脑内缺血灶，脑白质脱髓鞘。查血小板(502 ～613)×109/L，未给予抗血小板药物治疗。出院后规律服用降压药物，血压维持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);有高脂血症史5 年，近1 年口服普伐他汀。本次入院查体:体温36.3℃，脉搏73 次/min，呼吸16 次/min，血压130/80 mmHg。叩诊心界正常，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部未闻及啰音，腹部正常，下肢无浮肿。心电图示:窦性心律，V1导联呈QS 波，V2、V3导联呈qRs 波。心肌酶学示:肌酸激酶同工酶(CK-MB)107 IU/L(正常值0 ～24 IU/L)，肌酸激酶(CK)608 IU/L，乳酸脱氢酶291 IU/L，肌钙蛋白I 2.00 μg/L(正常值0 ～0.11 μg/L)。血常规示:白细胞9.35 ×109/L，红细胞3.91 ×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板514×109/L;凝血功能正常。生化检查示:血糖、肝功能、肾功能及离子均正常;胆固醇2.24 mmol/L，三酰甘油1.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.11 mmol/L。头颈部血管CT 示:左侧颈内动脉颅内段及左侧大脑中动脉起始段中重度狭窄，右侧颈内动脉颅内段轻度狭窄。诊断:急性非ST 段抬高心肌梗死，高血压病(3 级，高危)，陈旧性脑梗死，多发性颅内动脉狭窄，血小板增多症。

图1 左前降支中段80% 偏心性狭窄;图2 左前降支置入3.0 mm×14 mm Resolute 支架

入院后行GRACE 评分105 分，系中高危。给予硝苯地平30 mg，每日1 次;氯沙坦0.1 g，每日1 次;富马酸比索洛尔2.5 mg，每日1 次;氯吡格雷片75 mg，每日1 次;阿司匹林0.1 g，每日1 次;普伐他汀40 mg，每日1 次;依诺肝素钠4000 IU皮下注射，每12 h 1 次。胸痛缓解，心电图无改变，复查CK-MB 96 U/L，肌钙蛋白I 1.50 μg/L。入院第5 天行冠状动脉造影示:左主干(LM)正常，左前降支(LAD)中段80%偏心性狭窄(图1)，回旋支(LCX)正常，右冠状动脉(RCA)正常。在LAD 中段置入3.0 mm ×14 mm Resolute 支架(美敦力)(图2)，术中以100 IU/kg鞘管内注射肝素7000 IU，替罗非班0.75 mg/kg 静脉推注，后以0.075 μg/(kg·min)静脉泵入36 h，其他用药同前。术后6 h 去除桡动脉止血器(TR Band，泰尔茂)后约1 h，患者诉术侧拇指及掌侧大鱼际处疼痛，皮肤青紫。给予口服双氯芬酸钠，涂抹双氯芬酸二乙胺乳剂，肌注罂粟碱疼痛不缓解，术后第3 天疼痛更剧，右侧拇指掌侧、大鱼际处青紫加重，局部温度偏低。复查血红蛋白112 g/L，血小板484×109/L，凝血功能正常。血栓弹力图示:血栓形成最大幅度(MA)65.1 mm(正常值53 ～67 mm)，血块形成速率(Angle)62.6 deg(正常值40 ～63 deg)，腺苷二磷酸(ADP)受体抑制率19.8%，环氧化酶花生四烯酸(AA)抑制率4.8%。此时已经口服氯吡格雷、阿司匹林8 d，考虑可能存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗。停用氯吡格雷，加用西洛他唑50 mg，每日2 次;替格瑞洛90 mg，每日2 次。并于当天经股动脉入径，复查冠状动脉造影示LAD 中段支架通畅。用125 cm MPA 多功能指引导管，将导管头端置于右侧锁骨下动脉、右侧腋动脉、右侧肱动脉远段分别造影，见前述动脉未见明确狭窄;再将导管头端置于右尺、桡动脉分叉处附近，造影见右尺动脉、右桡动脉、右手掌掌深弓、掌浅弓完整，血流速度正常，拇指主要动脉通畅，拇指固有动脉血流迟缓并可见血栓影(图3)，遂送入微导管，使用0.014 in(1 in=2.54 cm)PT 指引导丝将拇指固有动脉血栓打碎，并经微导管于右侧桡动脉内缓慢灌注尿激酶10 000 U，前列腺素10 μg，复查造影示右侧拇指固有动脉血流恢复TIMI Ⅲ级，血流较前显著改善(图4 ～7)。术后继续使用依诺肝素，静脉注射罂粟碱(30 mg，每3 h 1 次，共2 次)，术后次日右手拇指指尖仍可见青紫，但皮温恢复。复查血栓弹力图:MA 值71.4 mm，提示血小板聚集功能较高，有血栓形成风险;Angle 73.8 deg，提示纤维蛋白原水平较高;ADP 受体抑制率100%，AA 抑制率78.5%。继续三联抗血小板，皮下注射低分子肝素，于术后4 d，右手拇指完全恢复正常。期间行颈动脉彩超示:左侧颈动脉内中膜增厚。双下肢血管彩超示:右侧腘动脉内中膜稍厚，双侧股、腘静脉未见异常。骨髓细胞形态学检查示:骨髓以成熟阶段细胞为主，可见成堆、成团血小板。BCR-ABL1(P210)融合基因检测:阴性;JAK2 V167 基因检测:阳性。血液科诊断为原发性血小板增多症，给予口服羟基脲片0.5 g，每日2 次。出院后继续服用阿司匹林、西洛他唑、替格瑞洛，随访6 个月，血小板波动范围(391 ～405)×109/L，无任何不适。

图3 造影显示右侧拇指固有动脉栓塞，可见血栓;图4 使用0.014 in PT 指引导丝将拇指固有动脉血栓打碎;图5 血栓消失，导丝进入更远段;图6 经导丝操作及注入药物，血流增加;图7 结束手术时，右侧拇指固有动脉血流恢复，指尖已见血流充盈

2 讨论

原发性血小板增多症合并急性心肌梗死并不少见，但经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后引发拇指动脉栓塞鲜有报道。2008 年世界卫生组织(WHO)关于原发性血小板增多症的诊断标准［1］:(1)血小板计数持续＞450 ×109/L;(2)骨髓细胞血检查提示，主要为巨核细胞系增生，且以成熟的巨核细胞数量的增加为主，无明显粒系或红系增生;(3)无符合WHO 诊断标准的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性疾病;(4)JAK2 V167 基因或其他克隆标记的表达，或无反应性血小板增多的证据。本例患者符合上述4 条标准，诊断成立。血栓形成是导致此类患者病死率增高的最常见并发症［2］。据报道，29% ～40%患者有微血管栓塞症状［3］，而大血管血栓并发症的发生率可达11% ～25%［4］。其中，大部分为动脉栓塞，最常见的发生部位是脑血管，其次是冠状动脉［4］。该患者发生出血性脑梗死时血小板(502 ～613)×109/L，未予抗血小板药物导致非ST 段抬高心肌梗死。造影显示LAD 中段有80%偏心性狭窄，于LAD 中段置入1 枚支架。虽然术中及术后给予积极的三联抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林+替罗非班)，仍于术后出现右侧拇指剧烈疼痛、青紫，造影显示右侧拇指固有动脉栓塞。众所周知，PCI术后严重手缺血较为罕见，会致残。桡动脉狭窄或堵塞可见报道于糖尿病和肾功能不全的患者［5-6］，但拇指固有动脉栓塞国内外未见报道。该患者经桡动脉行PCI 术后出现这种罕见并发症，考虑可能为:(1)血小板增多，血小板黏附聚集力强是主要原因;(2)术后桡动脉止血器压迫桡动脉，桡动脉血流减慢、可能还有血管痉挛，促发桡动脉血栓形成;(3)血栓弹力图提示阿司匹林、氯吡格雷均有抵抗，三联抗血小板药物的实际效力不足;(4)去除止血器后血栓向远段移动，堵塞拇指固有动脉。球囊扩张、支架置入是处理桡动脉狭窄、堵塞的常见方法，替代了开放性外科手术［7-8］。本例患者为右侧拇指固有动脉血栓形成，管径细小，无法行球囊扩张，使用0.014 in PT 指引导丝将血栓打碎，并于右侧桡动脉内注射尿激酶、前列地尔，血流迅速恢复至TIMI Ⅲ级。这种急性血栓性堵塞与糖尿病所致慢性动脉硬化性堵塞不一样，消除血栓恢复血流最为重要。术后继续使用低分子肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛，并针对氯吡格雷抵抗，换用阿司匹林+替格瑞洛+西洛他唑三联抗血小板，且依据原发性血小板增多症治疗指南［9］，给以羟基脲从根本上抑制血小板生成，患者右手拇指完全恢复正常，血小板也控制在400 ×109/L 左右;随访6 个月，无支架血栓，也未再发生其他血栓事件。由本病例可见，对于血小板增多伴有血栓病史的患者，需高度重视，明确为原发性血小板增多症患者，不能单纯抗血小板检查，使用羟基脲或阿那格雷抑制血小板生成，减少血小板计数是必要的。对于原发性血小板增多症单独采集血小板也是一种快速有效的方法［10］。

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