瑞替普酶治疗急性心肌梗死56例临床分析

赵成学 高晓华

【摘 要】目的：探讨瑞替普酶在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗的疗效及安全性。方法：对56例ST段抬高心肌梗死患者进行瑞替普酶溶栓治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：全部患者住院期间无严重出血、过敏及死亡事件发生。结论：瑞替普酶是治疗ST段抬高心肌梗死的理想、安全、有效的药物，值得推广。

【关键词】急性心肌梗死；静脉溶栓；瑞替普酶

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾我院2010年2月至2013年6月收治的56例急性ST段抬高心肌梗死患者应用瑞替普酶溶栓治疗的病例资料，其中男性36例，女性20例，平均年龄65.6岁，其中前壁心梗30例、广泛前壁3例、广泛前壁+高侧壁1例、下壁14例、下壁+右室8例。其中发病时间6小时以内的48例，6～12小时的8例。所有入院病例均符合WHO规定的AMI诊断标准[1]：①均有持续胸痛半小时以上，含服硝酸甘油不缓解。②心电图检查示：相邻两个或两个以上导联ST段提高>0.1MV（ 肢导）、胸导联>0.2MV，均无溶栓禁忌症、无严重的肝肾功能不全。其中8例为急性心肌梗死心脏骤停后行心肺复苏，成功后评价病人无肋骨、胸骨骨折、无胸腔出血可能而行溶栓治疗。

1.2 给药方法

溶栓前即刻给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服。瑞替普酶（贵州益佰瑞通立，山东阿华生物药业有限公司，18mg/支）18mg（10mu）+18mg（10mu）分两次静脉推注，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔30分钟。溶栓前皮下注射低分子量肝素钙5000u，随后每天5000u日两次皮下注射，视病人出血副反应情况连用5～7天不等。其它药物如硝酸酯类、转换酶抑制剂、β受体阻滞剂按指南及病情需要使用。复苏后病人视情况加用必要的脑保护剂及质子泵抑制剂、必要的抗生素治疗。

2 结果

溶栓治疗后2小时内56例患者的胸痛基本缓解，90min临床判断血管再通47例（47/58，84.4%），其中30min内ST段至少回落50%及胸痛缓解14例，30min～60min内ST段至少回落50%及胸痛缓解18例。再通判断标准按相关文献[2]：①60～90min内抬高的ST段至少回落50%， ②肌钙蛋白峰值提前至发病后12h内，CK-MB酶峰提前至14h内，③2h内胸痛症状明显缓解，④治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常。上述4项在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。尤其是其中8例经心肺复苏后病人因有心外按压，存在胸壁挤压损伤的可能，疼痛缓解时间较其他病人长，判断再通主要依靠心电图及酶学指标的变化。全部患者穿刺部位瘀血斑4例，牙龈少量出血2例，少量舌部出血2例，为阿-斯发作时舌部轻度咬伤，牙龈及舌部出血经含服冰盐水及凝血酶纱布压迫而停止，一例出现溶栓后短暂烦躁，考虑与抢救中应用阿托品剂量较大有关，经用镇静剂后好转，平稳后经CT检查无颅内出血及脑梗死发生。全部患者住院期间无严重颅内及消化道出血、过敏反应及死亡事件发生。

3 讨论

静脉溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉中的新鲜血栓，使血管再通。是急性心肌梗死患者冠状动脉“再灌注治疗”的重要手段之一。尤其在不具备PCI条件的基层医院显得更为重要。近年来经皮冠状动脉介入治疗技术快速发展使溶栓治疗的重要性有所下降，询证证据表明高水平PCI对AMI的疗效优于溶栓治疗。但是溶栓治疗只需静脉应用溶栓药物，与介入治疗相比更为便捷。而介入治疗可以提供持续、有效的血流，提高再灌注率，这是溶栓治疗无法比拟的。但是高水平介入治疗受高端设备、24小时开放的导管室、经验丰富的医生团队随时待命等条件的限制，这是二级医院不能达到的，三级医院也不能完全保证。即使在美国等发达国家，也仅有1/3的患者能够达到指南的要求：即病人到达医院-开始球囊扩张时间（D2B）限制在90分钟内，仍然有大约一半的急性心肌梗死患者由于存在导管室的占用、知情同意的时间延搁而需要并接受溶栓治疗[3]。在我国，能够在有效时间窗内得到介入治疗的患者仅占19%。但是，长时间延迟会大大降低直接PCI的优势。因此，溶栓治疗对于绝大多数STEMI患者，即使在具有PCI条件的大医院治疗时也同样需要，对于二级以下医院医生更是别无选择，溶栓治疗或溶栓后转运到上级医院再行PCI治疗是STEMI患者的唯一选择。瑞替普酶是通过基因重组技术获得的组织型纤溶酶原激活剂，具有较强的纤维蛋白选择性溶栓作用。同时血浆半衰期显著延长（约11～16min），可通过静脉推注直接给药，临床使用更为方便。瑞替普酶与血栓结合相对松散，故瑞替普酶对血凝块的穿透力较以前溶栓药物提高，增强了其溶栓能力。多项国际对照研究：如RAPID-1研究、RAPID-2研究，国内对照临床研究（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物Ⅱ期临床研究）显示：瑞替普酶比阿替普酶具有更高疗效，明显提高了血管再通率，尤其瑞替普酶明显增加了早期（60min）梗死相关冠状动脉再通率。同时上述多项对照研究也显示瑞替普酶同阿替普酶进行比较安全性（药物相关的严重不良事件和脑出血发生率）、死亡率、再梗死率、充血性心力衰竭和心肌梗死心绞痛发生率相当。总结我院56例患者资料发现，使用国产瑞替普酶静脉溶栓治疗STEMI患者疗效肯定，瑞替普酶为治疗急性ST段抬高心肌梗死理想、有效、安全的药物，值得在基层医院推广。

参考文献

[1]陆再英，钟南山.内科学[M]. 第7版.北京：人民卫生出版社，2008：294.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M]. 第7版.北京：人民卫生出版社，2008：295.

[3]瑞替普酶在STEMI溶栓的治疗中国专家共识专家组.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识[J].中国心血管病研究杂志，2011，9（10）.