腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析

吕岩

【摘 要】目的：分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术适应症、禁忌症、手术要点、并发症及临床疗效。方法：回顾分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术共40例临床资料。结果：40例患者手术均顺利，无中转开腹。平均手术时间（65±20）min。术后恢复良好，无感染、出血及盆腔脏器损伤等严重并发症。结论：腹腔镜下肌瘤剔除术安全、创伤小、痛苦轻、出血少、恢复快、并发症少。

【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤；子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，发生率为20%～30%[1]，子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。传统手术方式创伤大、出血多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，所以在临床上的应用越来越广泛，现将我院2013年2月至2014年1月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的共40例患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共40例患者，年龄为25～50岁，平均35岁，均已婚；浆膜下肌瘤10例，肌壁间肌瘤30例，肌瘤直径3cm～8cm，肌瘤1～3个。术前按常规行妇科检查及超声检查，明确肌瘤数量及生长部位，同时行宫颈细胞学检查排除宫颈病变。

1.2 手术方法

40例均采用气管插管全麻，患者取膀胱截石位，术中要求头的位置低于臀部15～30°，头部垫高20～30°，双肩部垫海绵垫，用肩托固定，避免头部过度充血[2]，常规消毒铺巾，阴道内放置举宫器，于脐环上缘切开10mm，用气腹针穿刺进入腹腔后充入CO2气体建立人工气腹，用10mmTrocar，穿刺至镜头入腹腔，腹腔镜监视下于下腹两侧相当于麦氏点及耻上偏左处穿刺，分别置入10mm、5mm、10mmTrocar，检查子宫、附件情况，探查子宫肌瘤部位、个数及大小。根据镜检情况选用适当的手术方式，①浆膜下肌瘤：小且有蒂的浆膜下肌瘤，直接用电凝切断摘下瘤体，电凝棒止血即可。蒂部较宽者，间断缝合浆肌层止血；②肌壁间肌瘤，通过穿刺针注入垂体后叶素或缩宫素于子宫肌层，用抓钳提取子宫，沿肌瘤最突出处电凝并纵形剪开浆肌层及肌瘤包膜，用分离钳剥离肌瘤。电凝棒止血，用1-0肠线间断缝合肌浆层；浅表小肌瘤，双极电凝止血，不缝合，直接抓钳取出。放入旋切器将大的肌瘤逐条旋出，38°生理盐水冲洗盆腔，检查创面无活动性出血，常规放置盆腔引流，放尽CO2，拔出Trocar，缝合切口。

2 结果

本组40例均在腹腔镜下完成手术，手术时间40～120min，平均（65±20）min，术中失血量20mL～200mL，平均80mL，肌瘤越大越多手术时间越长，出血越多。患者术后6～12h即可下床活动，短时间可自理。1例术后发热，经对症处理后好转；术后住院3～7d，平均5d，术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。术后1、3、6个月随访，患者无发热、出血、感染等不良症状。伤口瘢痕小，愈合良好。

3 讨论

3.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证与禁忌证。适应证有：①单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；②单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥4cm，最大直径≤10cm[5]；③数量最好不要超过3个；禁忌证为：①直径>3cm的肌瘤3个以上；②肌瘤直径>10cm；③可疑子宫腺肌症或肌瘤肉瘤变。

3.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的技术要点

①剥离肌瘤：关键是正确的层次分离，子宫肌瘤假包膜完整，界线清楚，找准层次一般较易剥离，为减少出血，可在术前于子宫肌层注射垂体后叶素6U或催产素20U，用电凝钩在肌瘤的浆肌层电凝切开子宫浆肌层直达肌瘤组织，抓钳钳夹肌瘤后，贴近肌瘤进行分离；②缝合创面，可先用电凝棒电凝创面，再快速缝合子宫缺损，浅表创面间断缝合，对深部肌壁间肌瘤，则分两层间断缝合，有效地闭合死腔，防止血肿形成，术后常规应用缩宫素；③取出肌瘤：用旋切器逐条旋出。

3.3 腹腔镜子宫肌瘤剔除术并发症

腹腔镜手术常见的并发症有：①出血：术前于子宫肌层注射垂体后叶素6U或催产素20U，剔除肌瘤的过程中正确地层次分离，贴近瘤体边电凝边剥离都可大大减少出血；提高缝合速度和技巧；术后24h内应密切观察盆腔引流和生命体征的变化，如血压下降，心率加快，伤口敷料渗血增多色泽鲜红，盆腔血性引流增多，应考虑有术后出血的可能[4]。术后加强观察，有效缓解伤口疼痛，积极防止感染，伤口愈合不良[5]。②术后肌瘤复发：霍翠云[6]认为：对于单发的子宫肌瘤患者，手术成功完成，术后复发率差异无显著性。术后肌瘤短期内的复发可能与术中遗漏的小肌瘤有关。由于腹腔镜手术无法感知位置较深的小肌瘤，术后就可能遗漏。术前需通过超声尽可能准确判断肌瘤的部位、大小及数量。

综上，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术既可达到开腹手术剜瘤的效果，又具有创伤小、住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口小、术后恢复快、并发症少，同时又能保留生育功能等优点，只要明确掌握手术的适应症及手术要点，将会更好地完成手术，减少术后并发症，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 王自明. 腹腔镜下或开腹子宫肌瘤剔除术临床分析. 生殖医学杂志，2008，17（1）：65-66.

[2] 冯彩娣，吴爱芬，张芳艳. 腹腔镜下全子宫切除术的手术配合体会[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（2）：249.

[3] 冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中国实用妇产科杂志，2006，3（7）：72-79.

[4] 张爱荣，孔北华，张萍，等. 腹腔镜子宫肌瘤剔除40例临床分析[J].实用妇产科杂志，2005，21（8）：498.

[5] 鲁春雁.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床价值分析[J].中国医药导报，2010，5（30）：36-37.

[6] 霍翠云，李斌.不同子宫肌瘤剔除术后复发及受孕率初步分析[J].中国妇幼保健，2011，26（4）：513-514.