重症胰腺炎患者的治疗进展

王朝晖

【摘 要】急性重症胰腺炎是临床上常见的急腹症，具有发病急、病情发展快、死亡率高等特点，严重威胁着患者的生命安全，因此，加强患者的治疗对于保障患者的生命安全具有非常重要的意义。对于急性重症胰腺炎的治疗，目前临床上有营养支持、手术治疗、微创治疗等多种方式，并各具优势弊端。如积极应用全胃肠外营养支持可有效帮助患者渡过急性反应期和感染时期，提高患者的治疗效果和预后，降低死亡率。而全胃肠外营养支持治疗时间往往较长，容易引发胆汁淤积、肠源性感染、代谢紊乱等并发症，影响治疗效果和预后。鉴于此，本文就重症胰腺炎患者的治疗进展进行了简单的论述。

【关键词】重症胰腺炎；治疗；进展

重症胰腺炎是临床常见的急腹症，如果没有得到及时有效的治疗很容易导致死亡等严重后果，对患者的生命安全造成了严重的威胁。临床表明，该病主要是由于胰酶在胰腺内被激活从而发生胰腺组织的自身消化、出血、水肿甚至坏死等炎性反应，患者的临床表现主要包括持续性上腹疼痛、恶心呕吐，背部常呈放射型，持续时间较长，如果没有得到及时有效的治疗则会对患者的身心健康造成严重的影响[1]。

1 治疗进展

1.1 内科保守治疗

目前临床上开展的内科保守治疗主要有胃肠减压、禁食、维持酸电解质平衡等常规治疗、营养支持、生长抑素及类似药物、抗生素防感染、中医药治疗等等：①常规治疗，通过禁饮食、胃肠减压能有效降低食物对十二指肠的刺激，从而降低胃泌素量，减少促胰液素和胆囊收缩素的分泌，确保胰腺获得良好的休息。②营养支持，主要通过早期给予肠内营养方式将肠道粘膜屏障功能维持在稳定状态，避免发生细菌移位及肠道粘膜萎缩，同时提高患者机体免疫力，促进胃肠功能恢复。我国著名医学研究者欧云崧[2]等表明，肠内营养支持主要是通过空肠营养管内直接向肠粘膜提供营养物质，该方式可显著降低胰液分泌，并减少炎症介质，对于促进胃肠蠕动具有良好的临床效果，最终可有效提高机体免疫功能[5-7]。另一方面，在急性重症胰腺炎患者的治疗过程中应用早期肠内营养能有效保护患者的肠道粘膜屏障功能，降低细菌或内毒素易位等并发症的发生，促进患者的肠道功能恢复，降低其病死率。倪子慧[3]等通过对60例重症急性胰腺炎患者进行研究分析，研究结果显示，实施营养支持的试验组患者并发症发生率明显低于单纯采用常规治疗的对照组，且患者的血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）水平得到明显提高，血淀粉酶明显降低。③生长抑素及类似药物，该类药物可对胰腺内外分泌功能产生较强的抑制作用，确保胰腺得到充分的休息，促进胰腺微循环改善，并加强炎性反应调节，并进一步对消化液的分泌产生抑制作用。④抗生素防感染，其作用主要是预防胰腺感染，降低死亡率；国外著名医学研究者Pederzoli等对144名坏死性胰腺炎患者进行了研究分析，将患者随机分为两组，给予其中的一组患者持续应用两周的亚胺培南，另外一组患者未应用抗生素治疗。试验结果显示，应用抗生素治疗的患者组胰源性感染的发生率为11%左右，而未应用抗生素治疗的患者组胰源性感染的发生率为29%左右，通过应用抗生素后，胰源性感染的发生率明显降低。表明了急性重症胰腺或有坏死的患者在治疗过程中应预防性应用抗生素，在抗生素的选择上主要采用脂溶性高，能透过血-胰屏障的抗生素。⑤中医药治疗，治疗方法包括通里攻下类、活血化疲类、清热解毒类药物，同时结合针灸、灌肠、外敷等治疗。具体的治疗方法需根据患者的病情状况和体质状况酌情选择。卢国林[4]等通过试验表明，应用中西医结合治疗的重症胰腺炎患者死亡率大约为10%左右，而单纯采用西药治疗的重症胰腺炎患者死亡率大约为20%。

1.2 微创治疗

随着微创理念的推广，在重症胰腺炎患者的治疗中逐渐引入了微创技术治疗。目前临床上应用微创治疗技术主要包括：区域性动脉灌注疗法、内镜治疗和腹腔镜治疗。区域性动脉灌注疗法主要是通过利用X线技术经股动脉穿刺置管，通过胰腺血管造影明确病情状况，并通过药物灌注的方式清除坏死的部分。临床表明，区域性动脉灌注疗法能够提高胰腺的灌注量，由于该方式能够将药物直接灌注到胰腺病变区域，大大提高了胰腺区域的血药浓度，降低了药物使用剂量，并提高了治疗效果。内镜治疗主要针对于胆源性重症胰腺炎，其治疗原理主要是解除梗阻，该方式手术创伤小，降低了死亡率，且不会对血流动力学产生明显的影响。腹腔镜技术是如今临床治疗中广泛应用的手术类型。临床表明，在重症胰腺炎患者中通过应用腹腔镜置管灌洗引流术具有以下几个方面优势：首先是减少手术创伤，缩短手术时间，降低患者的痛苦，并缩短术后恢复时间；其次是手术操作是在直视下放置引流，提高了手术定位的准确性，确保引流更加充分，提高了引流效果；再次是可以在炎症早期即可置管引流，有效的降低了有害物质的吸收；最后术术后并发症发生率低。杨斌[5]等通过对80名重症胰腺炎患者进行了研究分析。研究结果显示，采用腹腔镜手术治疗的观察组患者全部治愈，治疗效果显著高于传统开放性手术治疗的对照组。同时，观察组患者的手术时间、住院时间明显短于对照组，术中流血量明显低于对照组，术后并发症发生率亦显著低于对照组。

1.3 外科手术

目前的外科手术方式较多，比如坏死组织清除加引流术、胰腺假性囊肿穿刺引流术、胰腺包膜切开胰床引流术等，手术类型需根据患者的病情状况合理选择，同时要严格掌握手术适应证并选择合适的手术时机。目前临床公认的手术指征主要包括：胆源性胰腺炎并发胆道梗阻、B超或CT检查显示存在胰腺坏死和脓肿、暴发性胰腺炎、腹腔室隔综合征、有压迫症状的假性囊肿、胰腺脓肿穿破形成弥漫性腹膜炎。手术时机是影响手术效果和预后的重要因素。临床表明，过早地开展手术会出现以下几个问题：首先是无法较清楚地分解胰腺坏死组织与正常组织，因此不能将坏死胰腺彻底清除，如果清除过度又会引起术后胰腺内、外分泌不足；其次是过早地手术会使得全身循环和代谢素乱加重，最终提高并发症的发生率和病死率；最后是过早地手术会提高外源性细菌入侵的几率，从而导致继发性感染的发生率升高。但如果一味地拖延手术时间，又会耽误病情的治疗，并可能引发全身感染、胰腺脑病、胰腺脓肿和MODS等严重并发症发生[5-6]。因此在重症胰腺炎患者病情明确后应掌握其手术指征，及时选择有效的治疗类型积极诊治，降低死亡率。

我国著名医学研究者胡燕[7]等表明，在重症胰腺炎患者的治疗中应用手术治疗可迅速改善患者的临床症状，降低其死亡率。手术治疗的目的主要是主要是通过相应的操作将坏死组织、腹腔内的毒物清除干净，从而使胰腺组织的张力得到减轻，并进一步促使组织的血液循环改善，避免坏死病灶的继续扩大，控制病情发展。朱金水[8]表明，坏死组织消除并不是规则性切除，而主要通过次全切术进行治疗。一般情况下，坏死性胰腺炎所残留的往往是有比较严重炎症的胰腺，通过分析胰腺炎临床病理发展可知，很多患者在治疗后残留胰腺会继续出现坏死组织，这表明手术切除量虽然在经过肉眼估计的范围，却并没有实现彻底治疗的目的。通过对比分析不同手术方法本身的治疗效果可以发现，规则性切除的治疗效果明显低于坏死组织清除术的临床疗效。因此在患者明确诊断需要接受手术治疗之后应合理选择手术方式，在手术方式的选择上应严格按照宜小不宜大的原则。由于重症胰腺炎症理改变呈“蜂窝组织炎”性，因此在选择坏死组织清除方式的过程中应尽可能选择不规则点状切除。在手术治疗后常规为患者实施腹腔引流是手术治疗，要严格按照规范在胰床及腹腔内放置大口径或多孔引流管，并根据实际情况选择腹腔持续性灌洗保持引流通畅。另一方面，在手术治疗过程中依然要配合以常规抑制胰酶分泌，防止严重并发症的发生，胃肠减压，控制感染，H受体阻滞剂5-Fu减少胃酸的分泌，纠正水电解质酸碱平衡，加强支持治疗等综合治疗，以提高治疗效果。

2 讨论

重症胰腺炎是一种非常危急的病症，如果没有得到及时有效的治疗很容易导致死亡等严重后果，严重降低了患者的生活质量。随着医疗技术水平的提高，临床上治疗重症胰腺炎的技术手段也不断增多，各种新技术、新方法、新药品不断研发并逐步应用于临床。国内外众多临床研究者一致认为，重症胰腺炎属于一种全身性炎症反应，应积极通过内科保守进行治疗，同时在治疗过程中需充分联系多个学科知识。由于患者的体质和病情差异，很多患者对内科治疗的敏感性较低，仍然需要积极通过外科手术治疗，同时在外科手术治疗过程中应熟练掌握手术适应证，合理选择手术时机，积极通过微创治疗及内镜治疗的方式提高手术治疗效果和预后，降低死亡率，保障患者的身体健康和生命安全。

参考文献

[1]牛钊峰.乌司他丁和奥曲肽对急性重症胰腺炎患者治疗作用的临床研究[D].山西医科大学，2013.

[2]欧云崧，贾利猛，王明锋，等.生长抑素联合乌司他丁治疗急性重症胰腺炎患者的临床分析[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，4：84-86.

[3]倪子慧.连续性肾脏替代治疗对重症胰腺炎的疗效观察[D].吉林大学，2013.

[4]卢国林，冯肖平.48例急性重症胰腺炎患者的治疗效果探讨[J].中国当代医药，2010，10：167-168.

[5]杨斌.T、B淋巴细胞对急性胰腺炎的作用及其免疫治疗[D].第四军医大学，2013.

[6]伏文胜，崔玉静.不同时间早期肠内营养对急性重症胰腺炎患者的影响[J].现代生物医学进展，2010，3：536-538.

[7]胡燕，陈瑜凤，余爱红.两种不同鼻空肠营养管用于急性重症胰腺炎患者的护理体会[J].中国医学创新，2011，29：65-66.

[8]朱金水，孙群，姜琳，等.清营汤方剂与施他宁联合治疗对重症胰腺炎患者细胞因子水平的影响[J].上海免疫学杂志，2013，1：53-54.