医疗保险由铁路行业封闭运行代管面临的困境与出路

冯惠芹

【摘 要】2013年，人力资源社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会联合发文《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号），文件明确要求“行业、企业社会保险纳入地方管理工作，从2013年开始，在2年之内完成。”2015年是铁路行业向地方移交的关键年头。代管单位应随时做好移交准备工作。笔者结合自己工作就此问题进行了探讨。

【关键词】医疗保险；代管；封闭运行；出路

一、铁路行业医疗保险封闭运行的历史背景

铁路行业医疗保险封闭运行源于养老保险。1998年国务院决定将行业企业封闭运行中的养老保险移交地方管理，打破了长期以来桎梏国家社会保障体系发展的封闭运行格局。同年，为加快医疗保险制度改革，国家出台《关于建立城镇职工基本醫疗保险制度的决定》（国发[1998]44号文件），文件指出“铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险”。1999年，当时的劳动和社会保障部又专门对铁路系统参加基本医疗保险发文《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发[1999]20号），其中规定：“各运输企业一般以铁路分局（总公司）、直管站段的铁路局为单位，集中参加分局、路局注册所在统筹地区的基本医疗保险”。国家一系列文件的出台旨在加快推进铁路行业医疗保险封闭运行纳入地方统筹管理步伐。但在具体实施过程中，由于铁路行业与地方各种交错复杂的利益因素不愿意分散到地方管理，地方政府也因铁路局机构庞大，参保人员尤其是退休人员人数众多，基金负担过重，接收机构存在争议，加之不同统筹地区医疗保险的缴费和待遇标准差距较大，导致医疗保险向地方移交步履蹒跚甚至停滞不前。至此，铁路行业目前仍执行“自筹资金、自我管理、支出平衡、封闭运行”的医疗保险管理模式。

2003年底，根据国资委、原铁道部有关文件精神，原隶属于北京铁路局、郑州铁路局、成都铁路局、济南铁路局、沈阳铁路局的建筑施工类的站段（公司）统一划归中国铁路工程总公司。因种种原因，这些整建制脱离铁路系统的工程施工单位基本医疗保险未能一同移交属地医保机构管理，仍延续在原铁路局参保，由铁路局代管，实行“统一缴费、分帐管理，超支自付”的管理模式。从长远看，这种代管模式为企业职工享受公平的医保待遇留下了隐患，同时也对脱离铁路的建筑施工企业持续健康发展带来一定的困境。

二、欠费给企业带来的困境

近几年，基于国家对基本建设投资政策的影响，中国中铁股份有限公司（原中国铁路工程总公司）下辖的个别三级施工企业因经营困难，出现了基本医疗保险欠费问题，对此相关铁路局采取过一些过激措施，比如中断职工个人帐户基金计入、暂停代管单位职工到定点医疗机构就医等行为，给企业和谐发展带来不稳定因素，职工享受基本医疗保险的合法权益也受到直接影响。

三、基金超支给企业带来的困境

由于我国铁路发展的历史原因，脱离铁路的建筑施工企业普遍存在企业退休人员相对在职人员比例偏高的问题，平均比例为0.88：1。按照基本医疗保险业内经验数据，退休人员相对在职人员合理比例应为0.33：1，超出这个拐点就会引起基金负担过重而发生收支失衡。而铁路行业对代管单位一刀切实行“统一缴费、分帐管理，超支自付”的不合理政策发生的基金超支情况一味要求补齐超支，短期内难以得到根本解决。

四、职工就医和医保关系转移给企业带来的困境

1.在医疗保险关系转移工作实践中，职工因工作调动跨统筹地区转移的，其在铁路行业的医保缴费年限普遍得不到转入地医疗保险经办机构的认可；而医保关系由路外转入路内的，由于铁路行业目前对参保年限无明确限制，基金处于封闭运行状态也无法合并调入职工在原单位的帐户基金及参保年限，只能按新参保模式处理。种种不对等因素导致医疗保险关系转移难、接续更难，影响了职工的医疗保险权益。

2.在职工就医过程中，虽然目前很多铁路局健全了医疗保险信息系统，发行了医疗保险卡，但由于医疗保险信息系统与地方分割，铁路行业内部的定点医院和药店相对较少且很多分布在铁路沿线，“定点医院和药店少，好医院更少；看病难，转院更难”是大多铁路职工包括代管单位职工的共同诉求。异地就医的退休职工及长期在外地工作的在职职工及转诊转院人员均无法享受即时结算，医疗费仍处于职工先垫付、后报销的传统结算模式。

随着国家医疗保险制度改革的不断发展和深入，铁路医保封闭运行的问题和弊端日渐突现，与地方相比，铁路行业在社保政策执行力度、参保人员覆盖范围、待遇水平提升及基金抗风险能力等方面均弱于地方。为体现《社会保险法》的公平性，保障医保基金抗风险能力最大化，保障铁路参保职工享受到国家统一公平的医保待遇，铁路行业应尽早将企业内部封闭运行的医保纳入地方管理。作为在夹缝中生存的代管单位医疗保险如何搭乘移交这趟顺风车，摆脱企业医疗保险代管之困局，笔者认为可从移交方式、政策支持、属地移交三个方面找出路。

五、相应对策

1.随铁路局基本医疗保险向地方移交。2013年，人力资源社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会联合发文《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号），文件明确要求“行业、企业社会保险纳入地方管理工作，从2013年开始，在2年之内完成。采取过渡措施的地区，可在3年内实现待遇衔接和并轨运行。”这样看来，2015年是铁路行业向地方移交的关键年头。代管单位应紧盯铁路局移交动向，密切与地方政府保持联系，采取随铁路局一起向地方移交的方式，随时做好移交准备工作。

2.依靠企业、政府，依据法律、法规，化解目前困局。针对前面提到的中国中铁股份有限公司所属个别三级施工企业经营困难欠缴医保费带来的困局，三级企业在提高自身经营管理水平，持续提升企业盈利能力的前提下，一方面依靠直管二级企业政策、资金、人力资源等方面的扶持；另一方面加强与铁路局医保机构的沟通联系，在取得对方理解、信任的情况下，制定清欠计划，逐步分期分批解决欠费问题，杜绝欠费增量，减少欠费存量，逐步化解参保困局。

针对基本医疗保险基金超支问题，应从以下几个方面与铁路局交涉。一是形成超支的主因是退休人员较多，而大多退休人员是2003年底从路局分离前，就已经参加了铁路局的医疗保险，可以说为铁路局的发展壮大做出了应有的贡献，一大批退休职工为此付出了毕生的精力。因此，在超支问题上应考虑历史因素，而不应全部由分离后的施工企业承担。二是铁路局建立的基本医疗保险是经地方政府批准的，从某种意义上讲，铁路局医保也是省直医保的分支，间接代表政府行使基本医疗保险的职能，而基本医疗保险的根本属性就是保基本，惠民生。单位和职工参加医疗保险，就是以丰补欠、化解风险，如果超支自负，就失去了保险的真正意义。三是《社会保险法》规定，对社保基金管理通过预算实现收支平衡，政府在基金支付不足时，给予补贴。医疗保险基金实行的是“以收定支，收支平衡”的原则，而非“以支定收，超支自负”模式。政策既不允许通过追缴超支解决基金不足问题，也不允许经办机构单方面提高缴费比例解决基金不足问题。

3.在不增加企业成本的前提下，二、三级施工企业医疗保险可按属地化原则向所在地市移交。对施工企业所在地设在非省会城市的二、三级公司，不能在统筹级别上一味紧盯省级统筹，在条件成熟的地方，二、三级公司可以主动与地方政府接洽，在不增加企业成本的前提下，基本医疗保险可考虑由铁路行业代管转为就近参加属地市级统筹管理。属地参保不仅可以更紧密地与所在地政府保持良好关系，对企业持续发展有利，更大的益处是方便职工看病就医，彻底改变“企业保障”负担重的窘境。

随着党中央、国务院全面深化改革的措施不断深入，督查各级政府落实中央政策的力度不断增强，加之本届政府“抓铁留印、踏石有痕”的执政力度，相信地方政府在落实党中央、国务院政策法规过程中，会将落实《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号）文件精神提上议事日程，代管单位也应积极主动与铁路行业、地方政府沟通，变被动为主动，让医保制度尽显“大数法则”之威，让铁路职工及代管建筑施工企业职工早享全民医保之福、改革之红利。

参考文献：

董曙辉.医保封闭运行的困境与出路. 中国社会保障， 2014，（01）.