锚钉固定重建髌股韧带治疗中的失误分析

任民，李旭升，甄平，李慎松

(兰州军区兰州总医院关节外科，甘肃 兰州 730050)

锚钉固定重建髌股韧带治疗中的失误分析

任民，李旭升，甄平，李慎松

(兰州军区兰州总医院关节外科，甘肃 兰州 730050)

目的 分析锚钉缝线固定法重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位脱位的技术失误。方法 自2009年3月至2013年3月收治复发性髌骨关节脱位患者21 例，其中男10 例，女11 例；年龄15～40 岁，平均20 岁。无固定型脱位17 例，固定型脱位4 例。脱位发生2～10次。关节镜下采用自体肌腱双束重建内侧髌股韧带，髌骨止点用缝线固定并锚钉加强，股骨止点用挤压钉固定。结果 患者均获随访，随访时间12个月。术后2 例髌骨再脱位，2 例屈膝受限。17 例膝关节活动正常，无髌骨不稳。结论 内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位的失败病例主要表现为术后屈膝受限和髌骨再脱位，易发生在术前固定型脱位的病例上。

复发性髌骨脱位；内侧髌股韧带重建；关节镜

目前治疗复发性髌股关节脱位常用的术式可分为内侧髌股韧带重建、髌骨两侧支持带调整、胫骨结节髌腱止点截骨内移等。内侧髌股韧带止点重建法有肌腱-骨锚钉缝线固定[1-2]、肌腱穿骨隧道悬吊固定以及挤压钉固定，三种固定方法各有优弊。笔者采用锚钉-缝线减张缝合法重建髌股内侧韧带髌骨止点，腱穿骨隧道、挤压钉固定重建股骨止点的手术，治疗复发性髌骨脱位取得了较好的效果，但是同时也发现了失败的病例，对此进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年3月至2013年3月收治复发性髌股关节脱位患者21 例，其中男10 例，女11 例；年龄15～40 岁，平均20 岁。无固定型脱位17 例，固定型脱位4 例。既往脱位发生2～10余次。17 例髌骨内推Ⅰ～Ⅱ度，4 例髌骨内推小于Ⅰ度，术前X线提示骨骺闭合，均初次治疗。

1.2 手术方法 手术由同一手术团队完成。关节镜下用射频刀将外侧支持带纵向松解，切透至深筋膜[3]，并沿髂胫束与股外侧肌间隙分离[4]至髌上2指处。取自体半腱肌裁长，两端分别用缝线编织(拟固定在股骨重建股止点)，留肌腱中段不编(拟固定在髌骨内缘重建髌止点)。将髌骨内缘4等分，中点与中上1/4交界点之间横行预埋锚钉1枚，以锚钉入点为中心，将肌腱中段紧贴髌骨内缘，用爱惜邦不可吸收缝线固定3针，针距0.5 cm，锚钉自带缝线再绕缝合点外围1周，略紧于缝合张力打结。股骨止点选为股骨内侧髁的高点与大收肌结节之间的中点[5]。牵引肌腱两端编织线，使两股肌腱穿过髌内侧支持带深浅层之间的软组织隧道，并等张下牵入股骨隧道。屈膝 30°内推髌骨回归滑车中心，0°～90°范围内活动膝关节，调整牵拉力使髌骨在屈膝30°～45°位有2 mm横向活动度。助手维持该牵引力，再次关节镜观察下屈膝0°～30°范围内调整张力[6-7]，达到髌股匹配度良好，用略粗隧道直径1号的可吸收挤压螺钉固定。

1.3 术后锻炼 膝关节康复锻炼术后即刻进行，髌骨内推，固定在伸膝位下地负重，可调式膝支具保护下小于45°开始屈膝，4周屈膝过90°直至正常。

1.4 术后评价 术后次日、第6周、第12个月行屈膝30°X线轴位、CT观察髌股关节匹配情况[8]。CT测量锚钉尖距髌骨外缘距离，增大大于3 mm则提示髌骨外移。

2 结 果

21 例术后髌骨不稳的症状均消失，11 例术后不同程度的发生了伸膝无力，主要发生在最大伸膝的-15°～0°范围内，有些术后出现股内侧肌萎缩。行股内侧肌专项训练和股四头肌锻炼，3个月后伸膝恢复正常。术后次日CT和X线轴位见：21 例髌骨位置较术前均不同程度内移，18 例髌股关节匹配良好，1 例髌股关节间隙内窄外宽、髌骨略内旋，2 例髌骨偏外，锚钉位置正常。屈膝大于120°的19 例，屈膝小于90°的2 例。6周后的随访中2 例相继复发髌骨不稳，其中1 例严重者再次形成固定性脱位。

失败病例：屈膝小于90°的2 例和复发髌骨不稳的2 例术前均为固定性脱位的病例。屈膝小于90°的2 例术前髌骨内推为Ⅰ～Ⅱ度，术后CT见1 例髌股关节匹配良好，但股骨隧道入口偏高；1 例髌股关节间隙内窄外宽、髌骨略内旋(见图1)。复发髌骨不稳的2 例术前髌骨内推为Ⅰ°，术后CT见髌股关节匹配不佳，髌骨偏外，之后外移加重，其中1 例股骨隧道入口偏前，发生髌骨内缘骨质劈裂，锚钉拔出(见图2)。

图1 CT示髌骨过度内移、内旋，下蹲受限

图2 CT示股骨隧道偏前、偏高，锚钉拔出，髌骨脱位复发

3 讨 论

锚钉-缝线减张缝合法对髌骨止点的固定方式具有操作简便、不受髌骨发育条件影响的优点，是一种软性固定和刚性固定相结合的方式。锚钉固定是一种刚性固定，锚钉自带的不可吸收缝线质韧、抗拉力强、无弹性，借助锚钉螺纹旋入骨质后的把持力产生固定的力量，固定后过大的抵抗拉力不会发生缝线的延长，而只会发生锚钉从骨质中的拔出。在缝线编织缝合固定的基础上在其外围继续利用锚钉自带缝线打结进行加强，其外围打结要略紧、张力稍高，可以对缝合口的缝线起到减张作用。在固定早期锚钉承担关节屈曲时产生的髌骨向外的抵抗拉力，以达到保护组织愈合的作用。后期随着组织之间愈合产生连接纤维，将最终对抗髌骨向外脱出。在此期间，锚钉缝线可能因组织吸收形成些许松弛，但又会形成和缝合口等张的状况，协同发挥对抗髌骨外脱的力量。目前经随访发现，笔者的方法治疗非固定型脱位是安全可靠的。

对失败病例进行分析，可以得到以下经验教训。对术前髌骨内推Ⅰ～Ⅱ度，采用外侧支持带松解，术中容易出现牵拉髌骨内移过度，造成髌骨内旋以及髌股内侧间隙变窄。髌股韧带股骨止点定点偏高，容易出现髌骨下降过程中韧带过紧。股骨止点定点偏前，容易出现髌骨内旋，屈膝时髌股内侧间隙压力过高产生膝痛。以上情况均可引发屈膝受限的问题。对年龄偏大、长期髌股关节不稳的患者，容易合并髌骨内缘骨赘增生，手术时可能误将骨赘当做骨质，导致锚钉打入骨质中过浅，而在骨赘中把持力不足，引起锚钉拔出。对术前髌骨内推小于等于Ⅰ度的，常因术中髌外侧松解不够导致术后再脱位。对术前滑车发育不良、膝外翻大于15°形成固定性脱位的，髌骨内移后Q角将更大，屈膝时产生的髌骨外脱力较大，容易将内侧重建结构拉松导致再脱位。

笔者总结的对策是调整重建的髌股韧带张力时，注意肌腱张力过紧及髌骨过度内移易致术后屈膝困难。屈膝 30°稍加髌骨内推力即可维持髌骨正确位置，如感内推紧张，则说明松解不够，继续外侧松解。麻醉肌肉松驰下屈膝，一定要能轻松过90°，否则术后恢复屈膝将很困难。关节镜下在0°～30°经内外侧入路观察髌骨与股骨滑车内外间隙对等，否则可能形成匹配良好的假象，单纯经外侧入路观察可能髌骨内移不够，单纯经内侧入路观察可能造成内移过度。同时一定在屈膝45°～60°位触及髌骨向外有少许活动度。术中一定要反复试，如果二者不可同时兼顾，宁可髌骨内移不足，也要保证髌骨活动度。对于术中的骨赘，不主张切除至正常骨质显露后再打锚钉，因为关节囊的一部分附着在髌骨内缘的骨赘上，切除骨赘无疑会破坏关节囊和内侧支持带的完整性和张力。在显露髌内缘骨质时，要保留附着在其上的关节囊和内侧支持带一定的厚度。将锚钉埋入髌骨内缘骨质1.5 cm以上，将大为增加锚钉在骨中的把持力。为避免术后出现严重的伸膝无力，操作时勿沿股外侧肌和髂胫束间隙向近端分离太多，慎沿股外侧肌和股直肌之间分离，以免股外侧肌张力下降过多引起松弛。为避免股内侧肌松弛过多[9-10]，术中肌腱需经内侧支持带中层建立的隧道穿到股骨止点，再纵行缝2～3针将肌腱上束与支持带隧道及股内侧肌远端腱膜紧缩缝合，以提高股内侧肌张力。对于术前滑车发育不良、膝外翻大于15°形成固定性脱位的，必要时联合应用髌腱胫骨止点内移术。

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1008-5572(2015)04-0351-03

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2014-07-10

任民(1975- )，男，主治医师，兰州军区兰州总医院关节外科，730050。