MRI检查对胸腰段损伤TLICS评分系统的影响和作用

张志成，任大江，李放，杜培，刘志钦，孙天胜

(北京军区总医院全军骨科研究所，北京 100700)

MRI检查对胸腰段损伤TLICS评分系统的影响和作用

张志成，任大江，李放，杜培，刘志钦，孙天胜*

(北京军区总医院全军骨科研究所，北京 100700)

目的 与单用CT检查相比较，加做MRI检查，评估MRI对胸腰椎损伤程度评分系统的影响和作用。方法 回顾分析2010年1月至2013年12月期间的80 例胸腰椎损伤患者，女性20 例，平均年龄41.3 岁(22～54 岁)，男性60 例，平均年龄45.7 岁(22～69 岁)。所有患者均进行X线、CT和MRI扫描。分析患者骨折数目及骨折节段；根据TLICS系统评定患者骨折形态为压缩损伤、爆裂骨折、平移/旋转、牵张损伤；后方韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)的状态为无损伤、不确定损伤、损伤；评定神经功能状态，最终计算TLICS分值。第一次评估使用X线片和CT数据，6周后重复评定，同时加入MRI数据。使用Wilcoxon秩和检验比较分析MRI检查对TLICS损伤严重程度评估及对TLICS评分的改变。结果 单纯CT检查发现128处胸腰椎骨折，CT+MRI共发现23处新骨折，共151处骨折。CT和MRI联用，PLC损伤分级没有发生改变的63 例(79%)，95%的置信区间为(0.67，0.88)。发生改变的17 例(21%)，95% Wilson CI (0.13，0.31)。单用CT评估其TLICS评分平均分为2.1分，而CT+MRI则平均为3.5分，Wilcoxon秩和检验P<0.001，Wilcoxon效应值4.00，Wilson 95% CIs(3.00，5.00)。80 例中，56 例总分没有改变(70%)，但24 例出现改变(30%)，其中损伤评分增加的22 例，减小的2 例。单用CT评定总分小于5分，而联合MRI后总评分≥5分的患者共14 例(18%)，Wilson 95% CIs为(0.10，0.31)。结论 CT和MRI的结合比单用CT能够检出更多骨与韧带的损伤，可改变TLICS的分类及评分，MRI检出的韧带损伤是分类发生改变的重要原因。

胸腰段损伤；后方韧带复合体；评估；分类

胸腰椎稳定性的维持，骨性结构和韧带结构缺一不可。后方韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)由棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊组成[1]。PLC作为一个独立的参考指标在胸腰段损伤稳定性评估中的作用已越发受到重视[2]。目前常用的胸腰椎损伤严重评分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)系统[3]，将PLC作为临床决策的重要评估内容，PLC的断裂常常需要手术治疗。CT作为临床中最常用的检查手段，可清楚地显示骨性结构损伤，并借助骨性结构的变化间接判断PLC的状态[4]，由于MRI对软组织敏感性较高，可以直接观察到PLC，已经成为评估PLC状态的标准方法[5]。由于各种原因，并非所有患者都进行了MRI检查，这会对评估结果造成怎样的影响还不得而知。

目前临床常用的TLICS系统，是国际上普遍接受的分类评估方法，基于骨折形态、PLC状态、神经功能状态三部分的评估，根据不同的损伤程度计算总评分，最终指导临床决策。本研究的主要目的是分析患者加做MRI比单行CT检查对胸腰段损伤TLICS分类系统的影响和作用，从而找到修订分类系统的可能因素和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年1月至2013年12月期间的80 例胸腰椎损伤患者，女性20 例，平均年龄41.3 岁(22～54 岁)，男性60 例，平均年龄45.7 岁(22～69 岁)。纳入标准：一处或多处的胸腰椎骨折(X线片或CT证实)，伤后7 d内有MRI检查；排除标准：年龄小于18 岁，或大于55 岁女性患者，大于70 岁男性患者；排除潜在肿瘤病史或骨质疏松；CT和MRI检查间隙内实施手术；无法行MRI检查比如金属植入物，心脏起搏器、幽闭恐惧症等。

1.2 方法

1.2.1 CT和MRI检查 胸腰段损伤最初的诊断基于X线片和CT检查，也是我院对胸腰椎创伤患者的常规检查。CT检查包括轴位、冠状位、矢状位重建；所有的MRI扫描，包括矢状位T1，轴位T2，矢状位T2，矢状位抑脂序列。所有的图像在图像归档和通讯系统(picture archiving and communication systems，PACS)工作站中进行分析测量，由2名脊柱外科医生和1名影像科医生进行评估，并形成一致意见。

1.2.2 评测方法及评测值 每位患者的骨折数目及骨折节段、骨折形态、PLC的状态、神经功能状态。骨折形态根据TLICS分为压缩，平移/旋转，或牵张；神经功能状态采集于病历记录，并与MRI中神经压迫及神经结构信号相结合，分为神经根损伤、脊髓/圆锥完全性损伤、脊髓/圆锥不完全性损伤、马尾神经损伤。PLC分为无损伤、不确定损伤、损伤。CT上，当出现以下情况时定义为PLC损伤[6]，小关节脱位、临近棘突上下缘存在撕脱性骨折，椎体水平脱位，棘突间隙大于临近棘突间隙；而CT认定PLC无损伤的标准为没有上述情况出现。MRI下将PLC分为棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊。这些结构分别将其评定为无损伤、不确定损伤、损伤。核磁上没有信号变化为无损伤；上述韧带结构出现完全性断裂和不完全断裂，以及明确的信号改变定义为损伤[7，8]。

1.2.3 分组 第一次评估给出X线片和CT检查，6周后再次评估，评估资料除第一次X线片和CT，还要加入MRI检查结果，将评测出的TLICS分类系统数据分为单用CT组和CT+MRI两个组进行比较，分析其改变。如果同一患者存在两个或多个损伤节段，选择最严重节段定义损伤分级。比如患者同时出现爆裂和压缩骨折，应评定为爆裂骨折。

1.3 统计学分析 用最小值、平均数、最大值进行统计描述。使用Wilcoxon秩和检验比较MRI对TLICS有序变量的影响，计算基于Wilcoxon检验置信区间(CIs)；对于比例，使用Wilson的CIs方法进行统计分析。所有CIs按照95%的水准计算，本研究使用SPSS 18.0软件进行。

2 结 果

2.1 一般资料结果 80 例患者中，CT与MRI之间平均间隔时间为29 h(2～168 h)。单纯CT检查发现128处胸腰椎骨折，骨折最常见节段位于L1(n=49)。80 例中51 例仅有单节段胸腰椎骨折，另外29 例存在两节段以上胸腰椎骨折。CT+MRI发现23处新骨折，总共151处骨折，骨折最常见节段仍在L1(n=57)。

2.2 根据TLICS系统，行单纯CT及CT+MRI联合后骨折形态的分布如表1所示。

表1 单纯CT及CT+MRI联合评估TLICS系统骨折形态分布

2.3 PLC状态 单用CT评估PLC状态，其中无损伤64 例，不确定损伤1 例，损伤15 例。PLC损伤患者的影像学表现有棘突撕脱骨折8 例，占53.33%，棘突间隙增宽2 例，棘突骨折合并棘突间隙增宽2 例，小关节脱位1 例，棘突骨折合并小关节脱位1 例，棘突间隙增宽合并小关节脱位1 例；不确定损伤1 例，考虑为棘突可疑骨折。CT和MRI结合，PLC评定为无损伤51 例，不确定损伤2 例，损伤27 例。最常见的PLC损伤为多个不同结构共同损伤，共19 例；8 例仅PLC单一结构损伤。最常见的PLC受累结构是棘间韧带，24 例均出现。

CT和MRI联用，PLC损伤分级没有发生改变的病例有63 例(79%)，95%的置信区间为(0.67，0.88)。发生改变的为17 例(21%)，95% Wilson CI (0.13，0.31)。

2.4 TLICS系统总分的变化 单用CT评估其TLICS评分平均分为2.1分，而CT+MRI则平均为3.5分，Wilcoxon秩和检验P<0.001，Wilcoxon效应值4.00，Wilson 95% CIs(3.00，5.00)。80 例中，56 例总分没有改变，但24 例出现改变(30%)，其中损伤评分增加的22 例，减小的2 例。单用CT评定总分<5分，而联合MRI后总评分≥5分的患者共14 例(18%)，Wilson 95% CIs为(0.10，0.31)。2 例CT评估≥5分的患者，联用MRI后降为小于5分。

2.5 典型病例 38 岁男性患者，胸腰段屈曲位挤压伤后感局部疼痛，无神经功能障碍，根据CT评定PLC无损伤，仅为压缩骨折，TLICS评分为1分。行MRI检查后发现PLC断裂，评定TLICS中骨折形态为牵张性损伤4分，PLC损伤3分，TLICS评分由1分上升至7分，最终改变治疗策略。影像学资料见图1～3。

图1 CT显示椎体前方压缩，未见脱位，棘突未见撕脱骨折，L1～2棘突间隙未见增宽，CT无PLC断裂征象 图2 MRI T2像可见L1～2棘上韧带连续性中断，黄韧带连续性欠佳 图3 抑脂像显示PLC完全断裂

3 讨 论

创伤分类系统有利于诊断的标准化、学术交流，循证治疗。然而一致性、可靠性和有效性决定了一个分类系统的实际作用[9-10]。TLICS系统是目前常用的胸腰椎分类评估系统，基于骨折形态、PLC状态、神经功能状态三部分的评估，根据不同的损伤程度计算总评分。骨折形态分为四种：压缩型(1分)、爆裂型(2分)、平移/旋转型(3分)和牵张型(4分)；PLC状态：PLC的完整性可分为无损伤(0分)、不确定(2分)和断裂(3分)；神经功能状态：无损伤(0分)，神经根损伤(2分)，不完全性脊髓/圆锥损伤(3分)，完全性脊髓/圆锥损伤(2分)，马尾神经损伤(3分)。治疗选择：总分≤3分 保守治疗；总分=4分 保守/手术治疗；总分≥5分手术治疗。TLICS最大的优点在于将神经损伤和后纵韧带复合的状态与单纯的骨折形态学相结合，总体评估胸腰椎损伤的程度，并根据总体的评分决定治疗方案，指导临床治疗。而TLICS应用的最大难点在于PLC状态的判断。

CT是目前脊柱损伤早期评估选择的一种影像学方法，在骨性结构评估上有优势。MRI对软组织的评估优于CT，尤其在PLC的评估上。PLC的损伤有时不易发现，但常改变临床决策，一旦断裂往往需要手术治疗。本研究发现，大多数MRI检查是在CT后48 h内进行的，不会导致治疗的延误；另外，在行MRI检查后，部分胸腰椎损伤患者损伤分级及评分产生改变，其变化主要来源于对韧带损伤的鉴别，然而韧带损伤与否又与骨折形态密不可分。最常见的改变是CT上的单纯压缩骨折经过MRI检查后转变为牵张性损伤，也就是AO分型的A型转换为B型损伤。

总的来说，MRI检出的韧带损伤是创伤分类发生改变的重要和常见原因[11]。在临床，由于条件限制，把MRI作为常规检查未免有些不现实。如何根据患者现有临床资料判断是否行MRI检查就显得非常重要。我们应关注如下几点：a)关注受伤机制：注重病史采集，还原受伤状态，判断是否存在牵张损伤因素；b)关注局部查体是否存在背部肿胀，受伤节段棘突间隙触诊不清，棘突间隙明确压痛，以及背部淤血等体征；c)关注骨折形态：某些不常见的骨折类型，不同于典型的压缩和爆裂骨折，应注意鉴别；d)借助其他手段：Gabriel[12]的Meta分析发现超声对于PLC诊断具有一定的敏感性，可以行简单的床旁超声检查，若怀疑PLC损伤可进一步行MRI明确检查。

其实，MRI也可以发现一些CT并未检出的骨损伤，本研究中有些椎体出现了骨髓水肿信号，但CT并未提示骨折。这可能是有些患者未出现骨折但存在局部疼痛的原因。本研究并非夸大MRI的作用，其实CT在评估骨性结构损伤中的作用仍无法取代的[13]。应该说CT和MRI的结合比单用CT能够检出更多的骨与韧带的损伤。本研究并未考虑患者治疗，但更高的评分更倾向于手术，确实有接近1/5的患者治疗推荐发生变化，我们仅仅是为了观察MRI对TLICS的影响，这其实也是MRI检查的最大意义。

本研究存在一定的局限性。首先，这是一项回顾性研究，因此，我们无法前瞻性的分析治疗决策，目前仍需要更大样本的前瞻性研究评估MRI对于临床决策的影响；其次，存在一定选择偏倚，CT明确的水平移位和旋转损伤，经常合并PLC损伤且伴有神经症状，MRI再次检查后出现变化的可能性较小。另外，这种类型损伤临床上一般都考虑早期手术治疗，有些患者并不进行MRI检查，所以本研究中此类损伤病例较少。

总之，胸腰椎损伤患者的MRI检查较单独使用CT能够明显提高骨折和软组织损伤的检出率，明显改变整体的分类评分和损伤等级。我们应注重MRI检查在脊柱损伤全面评估中的应用。

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The Influence and Effect of Magnetic Resonance Imaging on the Thoracolumbar Injury Classification and Evaluation

Zhang Zhicheng，Ren Dajiang，Li Fang，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，Beijing Army General Hospital，Beijing 100700，China)

Objective To evaluate the influence and effect of MRI in addition to CT on the thoracolubar injury classification and severity score.Methods A retrospective analysis of 80 patients with thoracolumbar injury patients from January 2010 to December 2013 was performed.All patients in this study had X-ray，CT and MRI scans.The number and level of fractures in patients were analyzed.According to TLICS system，the injury morphology were classified into compression，burst，translation/rotation，and distraction；the status of PLC were ranked with intact，suspected/indeterminate，and injured.Neurological status and TLICS score was also assessed and calculated.The first evaluation was done with X-ray and CT data.Six weeks later，the second evaluation was performed while adding MRI data.The changes of rank of injury and TLICS score were evaluated with Wilcoxon rank sum test.Results CT test alone revealed 128 thoracolumbar fractures，23 new fractures were found with CT+MRI with a total of 151 fractures.The proportion of patients whose PLC assessment did not change using CT and MRI data to-gether amounted to 0.79，with 95% Wilson CI (0.67，0.88).The changed amounted to 0.21，with 95% Wilson CI (0.13，0.31).The median TLICS using CT alone was 2.1，whereas the median TLICS with CT and MRI together was 3.5，Wilcoxon effect 4.00，WilcoxonP<0.001，with 95% Wilson CIs (3.00，5.00).In 56 out of 80 cases，the TLICS remained unchanged using CT and MRI together，but it changed in 24patients (30%，upgraded 22 cases；downgraded 2 cases).The proportion of patients with a TLICS on CT<5 and ≥5 on CT and MRI together amounted to 14(0.18)，with 95% Wilson CIs(0.10，0.31).Conclusion The combination of CT and MRI can detect more bone and ligament injury than CT alone，and change the TLICS classification and score.Ligementous injures revealed by MRI were mainly responsible for these changes.

thoracolumbar injury；posterior ligamentous complex；evaluation；classification

首都市民健康项目培育(Z131100006813029)；*本文通讯作者：孙天胜

1008-5572(2015)04-0301-04

R681.5+7

B

2014-12-19

张志成(1977- )，男，主治医师，北京军区总医院全军骨科研究所，100700。