经关节截骨治疗胫骨后外侧平台陈旧骨折畸形愈合

徐亚风，罗从风，张长青，曾炳芳

(上海市第六人民医院骨科，上海 232000)

经关节截骨治疗胫骨后外侧平台陈旧骨折畸形愈合

徐亚风，罗从风*，张长青，曾炳芳

(上海市第六人民医院骨科，上海 232000)

目的 探讨经关节截骨术治疗创伤后后外侧平台骨折畸形愈合的策略和临床效果。方法 回顾2007年1月至2012年1月收治的创伤后后外侧平台骨折畸形愈合患者共28 例，其中男15 例，女13 例；年龄28～59 岁，平均42.6 岁；左侧16 例，右侧12 例。按Schatzker分型，Ⅱ型19 例，Ⅲ型9 例。保守治疗导致胫骨平台外翻塌陷畸形8 例，创伤术后畸形愈合20 例。所有患者入院后均行经关节截骨术。结果 随访骨折均愈合良好，平均愈合时间为12～18周(平均14.7周)。术后即刻与术后2年胫骨平台内翻角及股胫角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者术后膝关节稳定性及功能有明显改善。术后1 例患者浅表感染经外科换药治愈，无骨不连，无内固定失效、松动、断裂。结论 经关节截骨治疗创伤后后外侧平台骨折畸形愈合获得良好的治疗效果。

胫骨平台骨折；后外侧；畸形愈合；经关节截骨

胫骨平台后柱骨折，往往是在膝关节屈曲状态下的垂直暴力损伤，根据膝关节所处内外翻程度不同以及暴力的严重程度，表现为后内侧、后外侧柱或者整个后柱平台的塌陷或/和劈裂，且胫骨平台是一个立体结构，如对于涉及胫骨平台后部的骨折认识不充分易造成内固定失败，影响膝关节稳定性[1]。保守治疗无法恢复后外侧关节面高度，在膝关节屈曲时产生外翻不稳定并导致后期创伤性关节炎的发生，其中胫骨平台骨折畸形愈合包括内外翻畸形、关节内关节外畸形、旋转或短缩畸形等。在既往研究中骨折畸形愈合的放射学诊断依据是基于二维CT或X线片制定的，包括关节面平整度及下肢力线改变，现普遍接受的影像学评估包括下肢全长片及CT，且CT可有效评估关节面塌陷，因此目前骨折畸形愈合的放射学诊断依据定义为骨折复位欠佳导致关节面塌陷大于3 mm，或下肢内、外翻畸形大于5°[2]。再次手术的主要目标是纠正下肢力线，缓解疼痛，改善功能。直观地说，当骨折畸形愈合时，截骨矫形术适应证应该针对畸形的部位而不是影像学指标，但疼痛和/或下肢力线紊乱仍是手术适应证。本研究对28 例后外侧胫骨平台陈旧骨折畸形愈合患者进行手术治疗，术前通过三维CT对骨折形态特征进行分类，制定相应截骨手术方案，回顾性分析截骨方式治疗胫骨平台后外侧骨折畸形愈合的疗效，旨在探讨经关节截骨入路的可行性和有效性以及降低胫骨平台后外侧骨折畸形愈合后的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2012年1月收治后外侧胫骨平台骨折畸形愈合患者28 例，其中男15 例，女13 例；平均年龄42.6 岁(28～59 岁)；左侧16 例，右侧12 例。按Schatzker分型，Ⅱ型19 例，Ⅲ型9 例；三柱分型[3]外侧柱及后外侧柱骨折21 例，单纯后柱骨折塌陷7 例。患者于伤后2周内在当地医院行切开复位内固定手术或保守治疗，治疗后症状改善不佳或出现内固定失败后来我院就诊，就诊时间为首次术后或保守治疗6～15个月。保守治疗导致胫骨平台外翻塌陷畸形8 例，创伤术后畸形愈合20 例，其中内固定残留10 例。所有患者无交叉韧带损伤或止点撕脱，术前排除韧带损伤造成膝关节不稳，对于身体状况不适宜手术或严重的膝关节功能缺陷、感染，皮肤软组织有问题的患者不纳入截骨手术治疗的范围。患者入选标准：a)创伤后膝关节疼痛；b)伸膝大于10°时膝关节不稳，侧向应力实验阳性；c)骨折复位欠佳导致关节面塌陷大于3 mm或下肢外翻畸形大于5°。入院前Rasmussen评分为8～17分(平均12.6±3.1分)。

1.2 术前准备 术前检查和计划是正确治疗膝关节周围骨折畸形愈合的基础，且完整的病史及仔细的体格检查要比影像学检查重要。仔细的临床检查包括膝关节局部软组织覆盖情况，关节活动度(包括疼痛、行走不稳及侧摇等)，韧带完整性与松弛度以及患者其他情况(有无并发症、顺应性如何、术后期望值等)等。此外，术前应充分缜密地制定畸形矫正计划，包括内植物的选择、手术过程中对潜在软组织问题的认识等。术后才有可能改善患者的肢体功能。同时测量双下肢的长度，影像学资料包括拍患膝正、侧位X线片、双下肢站立位全长正位片，同时测量胫股角(femorotibial angle，FTA)、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角等及CT三维重建。通过上述检查确定畸形的类别和位置，同时进行几何测量，确定畸形程度，制定术前计划。根据冠状面CT判断外侧髁畸形形态，可将其分为两种(取CT冠状面腓骨头完全显像层面)：a)整髁塌陷型；b)外侧壁完整、关节面塌陷型(见图1)。矢状面CT判断后髁的后倾角及关节面畸形程度，后外侧关节面塌陷愈合在X线片往往显示不清，因此这有助于截骨时确定截骨方向及截骨方式。

a 整髁塌陷型 b 外侧壁完整、关节面塌陷型

图1 CT冠状面腓骨头完全显像层面显示外侧髁畸形形态

1.3 手术方案 不同患者应制定个体化的手术方案。全麻后，患者仰卧位，下肢上气囊止血带。本组均采取膝关节前外侧切口，腓骨头作为一个解剖标志，于腓骨头处横行向前，弧形跨过Gerdy′s结节至胫骨结节外侧1 cm向远端延伸[4]。从髂胫束背侧面切开，远端纤维束从Gerdy′s结节处骨膜下剥离，若患者曾行前外侧入路，沿原手术入路暴露。为了获得胫骨平台后外侧关节面的充分显露，切开外侧关节囊和板胫韧带到后外侧，外侧半月板向上抬起，向后外侧牵开外侧副韧带。此后，可检查胫骨平台前侧、外侧和后外侧关节面，全部的外侧关节面包括后外侧角，能够用这个切口显示。膝关节轻度屈曲、内翻和内旋下肢可清晰显露胫骨平台后外侧角，评估骨折塌陷情况，此时，可清楚看到外侧髁畸形形态：a)若为整髁塌陷型，于胫骨平台关节面下4 cm左右置入2枚定位克氏针，由胫骨结节下至外侧髁间棘方向，骨刀摆锯进行保留伸膝装置的双平面截骨。参照健侧关节面高度进行张开截骨，克氏针固定截骨骨块；b)若为外侧壁完整型，以腓骨头前缘为后基线，骨刀凿开外侧壁，暴露塌陷关节面，于胫骨关节面下4 cm左右置入2枚定位克氏针，由胫骨结节下至外侧髁间棘方向，骨刀摆锯进行保留伸膝装置的双平面截骨。参照健侧关节面高度进行张开截骨，恢复关节面平整度，克氏针及2.7 mm锁定螺钉固定截骨骨块，关闭复位外侧壁，钢板固定。

术中根据矢状位CT特征决定截骨时关节面抬起高度及后倾角，截骨时根据其塌陷形态设计截骨块大小，纠正关节面塌陷畸形，因胫骨平台后外侧骨折已畸形愈合，胫骨平台后柱解剖特征截骨时应尽量紧贴后壁，不破坏后壁完整性(见图2)，截骨时保留胫骨结节，将整块骨块抬起，同时控制外翻畸形，将后外侧关节面尽量抬起后用克氏针临时固定，为了确保复位过程没有内翻畸形，在术中需要拍片检查。截骨时用3.5系统胫骨近端锁定加压接骨板固定骨折，为了完成外侧钢板固定后外侧骨折块的有效性，钢板的边缘尽量放在平台的上方及后方。关闭切口时将半月板缝回其起点，用缝线修复外侧关节囊结构，逐层缝合切口，留置引流，手术完成后，再次检查有无明显的内翻张开不稳，有无后外侧角不稳，术中CT判断关节面平整度。所有患者术中均未植骨包括骨替代物。经透视后示截骨位置可，固定牢靠，纠正下肢力线。术后摄膝关节正、侧位X线片及膝关节CT检查。膝关节稳定性良好的患者，术后2～7 d即开始行患膝主动和被动训练。

1.4 术后处理随访及疗效评价 患者拔出引流管后行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼；术后2～3 d摄X线片及CT检查，观察骨折复位及固定情况。在进行被动活动的同时鼓励患者进行主动的关节活动，早期活动均为非负重性活动。一般在12周后根据X线片显示的骨折愈合情况，逐渐进行负重行走。患者术后1、2、3、6、12个月及以后每半年随访1次。随访时询问症状改善情况、体格检查，摄X线片评估骨折愈合情况。记录随访过程中出现的并发症。末次随访时采用Rasmussen功能评分标准评定膝关节功能，其内容包括患者自评及临床医生客观检查。即疼痛(6分)、行走能力(6分)、膝伸直缺失度(6分)、膝关节活动度(6分)及膝关节稳定性(6分)，总分为30分，大于等于27分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。

注：①需抬起关节面骨性区域、前侧线；②保留胫骨结节、后侧线；③保护外侧壁；④术后钢板可有效固定截骨区域

图2 CT矢状面上截骨方法示意

2 结 果

手术由同一组医生完成，手术时间60～95 min，平均75 min。本组患者获得24～48个月随访，平均34.3个月。骨折愈合时间为14.7周(12～18周)。随访期间未见复位丢失。膝关节功能按照Rasmussen评分平均26.2分，术前术后Rasmussen评分差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。所有患者无感染及神经血管损伤。术后24个月膝关节活动度平均1.3°～130.5°。所有患者均无膝关节屈曲活动受限状况，术后无内外翻畸形。影像学评价：28 例患者术后获得了良好的复位，术后即刻与术后24个月X线片的胫骨平台内翻角、股胫角，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。1 例患者术后5 d发生伤口浅表感染，经外科换药伤口愈合，且术后2年膝关节功能及稳定性未见异常。所有患者术后2年无内固定失效、下肢力线异常、神经损伤及截骨术后行关节置换术。典型病例手术前后影像学资料见图3～11。

表1 术前与术后24个月X线片的股胫角及膝关节Rasmussen功能评分比较

表2 术后即刻与术后24个月胫骨平台内翻角、股胫角比较

图3 钢板内固定术后外侧平台再次塌陷及外翻畸形

图4 翻修术中X线片示截骨方向

图5 钢板固定截骨骨块

3 讨 论

骨关节炎的发展多由原发性软骨损伤和创伤后关节炎导致。经过长期随访，胫骨平台骨折后骨关节炎的患病率约为30%[5]。胫骨平台后柱骨折临床较为少见，多为患膝关节屈曲位遭受轴向暴力，进而造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂甚至塌陷骨折，在胫骨平台的三柱理论得到充分认同之前，后侧平台骨块的复位和固定很容易被忽视。最近的一项由杨光等[6]提出的调查中胫骨平台后柱骨折很常见，约占胫骨平台骨折的28.8%；在140 例外侧胫骨平台劈裂塌陷骨折中(Schatzker Ⅱ型)，10.7%的关节面塌陷中心位于后外侧的区域[7]。这些结果表明，在处理Ⅱ型骨折中后外侧骨折的固定不应被低估。以往手术治疗该类骨折常采用前侧入路且该入路在同时探查和修复半月板损伤有一定优势，但其存在后柱骨折显露困难的缺点，同时传统侧方钢板固定对骨折固定存在以下问题：a)平台后侧剪切骨折所受剪切应力较大，外侧钢板螺钉难以维持骨块的稳定；b)前侧入路为显示后方骨折端需向后广泛剥离，可能损伤外侧软组织，严重影响伤口愈合。但是后外侧胫骨平台的治疗仍存在争议及手术风险，其中解剖研究已经证实后外侧入路存在神经血管损伤的风险[8]，因此对于后侧骨块复位不佳、内固定失败等导致外侧平台骨折再次塌陷、畸形愈合及骨不连的患者治疗较为困难。

图6 术中CT见关节面平整

图7 翻修术后16个月X线片

图8 术前X线片示钢板内固定已取出，外侧平台再次塌陷

图9 克氏针定位截骨方向

图10 螺钉固定截骨骨块

图11 置入排钉后X线片

图12 术后18个月X线片

本组创伤术后后外侧柱骨折畸形愈合的患者中：a)手术方法不当6 例，主要表现为手术入路选择欠妥及骨折复位质量差，仍残存明显后外侧关节面塌陷，术后出现膝关节不稳、活动受限。由于体位切口暴露及透视等原因，手术医生往往只关注前平台关节面的复位，使后外侧平台复位不良，术前未仔细分析后外侧柱骨折的形态学特征及损伤机制，导致钢板放置及手术入路未更好更有效的固定后外侧骨折；b)内固定方法选择不当14 例，包括2 例单纯拉力螺钉固定，1 例合并胫骨干骨折单纯髓内钉固定后半年内出现平台外翻塌陷；1 例患者应用多枚克氏针固定；1 例患者经后外侧克氏针及前外侧锁定重建钢板固定；9 例应用外侧LISS钢板治疗后因近端螺钉无法有效支撑后外侧平台导致畸形愈合。虽然应用外侧LISS钢板治疗胫骨平台有较好的临床效果，但因其近端排钉无法固定后外侧柱骨折及其放置于前外侧对后侧骨块的力学较弱，导致膝关节畸形愈合[9]。

下肢力线、膝关节结构的稳定性、关节面是否平整决定了膝关节周围骨折治疗的长期疗效。其中以下肢力线最为关键，只有在力线正常的情况下，才可能更好地促进创伤的愈合以及进行正常的行走活动[10]。如果下肢力线异常，可使关节软骨区域性应力集中和区域性失负荷，从而损伤关节软骨和关节面，导致活动时关节疼痛、活动异常，并诱发产生关节炎[11]。所以恢复力线是治疗膝关节周围畸形愈合的首要目标。在实行术前计划时，我们就应对患肢的下肢力线进行精确评价，这是相当重要的步骤。在实际操作中，我们要求拍摄患肢的站立位平片以及膝关节侧位片，分别从冠状位和矢状位测量相关力线。通常我们在冠状位测量胫股角，在矢状位测量胫骨平台后倾角，这些角度都有相当重要的临床意义。FTA能反映下肢整体情况，可同时用于评估轴向和旋转对线情况，对于临床诊断、制定术前计划及判断手术效果具有非常重要的作用，例如通过FTA可以判断下肢是内翻还是外翻畸形。胫骨平台后倾角也是影响膝关节生物力学的重要因素之一，有着重要的生物力学意义，它与胫骨平台负重区的塌陷，以及手术以后活动能力的恢复等都有着密切的联系[12]。通过测量上述角度我们得以判断截骨的位置和角度，从而更好地完成截骨手术。膝关节的稳定性也是术前、术中需要考虑的因素之一。膝关节的不稳定会影响骨愈合的时间，增加疼痛和并发症。为了达到膝关节的稳定，关节面尤其是胫骨平台关节面是术中要重点处理的问题。关节面的塌陷同样会影响膝关节功能，产生疼痛。所以我们截骨手术治疗膝关节周围畸形愈合的最终目的是力线异常小于5°，关节面塌陷小于5 mm。

由于后外侧柱骨折畸形愈合主要还是处理下肢外翻引起的下肢力线问题，所以我们采用截骨矫形的方法来进行治疗。传统膝关节周围截骨矫形手术分为关节外截骨和关节内截骨[5，13-16]。关节外截骨，借鉴于关节炎高位胫骨截骨的方式，多用于干骺端畸形愈合[2，10]。关节内截骨则用于大块关节面塌陷。术中应根据术前的X线片和CT选用合适的截骨方式，特殊需要时可将关节内截骨和关节外截骨相结合使用。治疗创伤后胫骨近端外翻畸形合并关节面塌陷在技术上要求更高，旨在治疗创伤后下肢力线畸形及恢复膝关节稳定性，我们采取经关节截骨治疗后外侧柱塌陷，术中可以暴露后外侧柱关节面全貌，根据外侧壁及骨折形态制定手术方案。Marti等[17]介绍胫骨近端内翻截骨术时需腓骨上1/3截骨，保持内侧铰链结构截骨面间插入撑开器使截骨面逐渐张开至拟矫正角度，检查下肢力线及膝关节稳定度，取髂骨植骨，支撑钢板固定；而Kerkhoffs等[5，13，14]在胫骨近端内翻截骨的基础上提出经关节截骨，撑开器张开截骨面后，屈膝至100°翻开剥离的髂胫束，在截骨处利用顶棒将塌陷的关节面复位，在截骨间隙植骨并过度纠正1 mm。最近有学者首次提出了需根据术前三维CT制定截骨手术方案[16]。上述截骨术式均需做腓骨截骨，破坏了外侧软组织结构，增加了腓骨不连的概率[18]。我们改进了截骨方向，截骨至髁间棘方向，保留了对侧及后外侧壁完整的骨皮质，既保护了后外侧壁的完整性，避免损伤神经血管束，也能起到分散局部应力的作用，同时保留后外侧壁，使整个外侧髁可以不依靠腓骨截骨而纠正外翻畸形，且近来许多作者都提出在截骨时应考虑保持对侧骨皮质的完整，否则随着运动度的加大，可能会导致畸形或假关节的出现。另外近端骨块在截骨后形成的斜面也可能使其产生向下移动的趋势，此时如果对侧骨皮质是完整的话，就能与螺钉、钢板等一同发挥作用，加大限制、固定的力度。

当然，由于膝关节周围畸形愈合的手术风险较大，我们还应注意一些术中、术后的细节问题，如切口的选择，尽量选取原切口进入，如一定要采用新的切口，应注意其与原切口之间的距离，防止术后皮肤坏死；术中应尽量减少骨膜的剥离，增加局部血运以及软组织的覆盖，促进截骨面的早期愈合；同时因截骨手术必然会打开髓腔，必要时还会打开关节腔，增加血肿形成的概率，因此，术中、术后要注意预防和控制感染[19]。一些学者主张术中植骨即可减少失血，增加机械稳定性也可以促进骨愈合，但我们认为截骨术后血肿的形成对骨质的愈合至关重要，影响骨折愈合和手术成功的原因是考虑到机械和生物强度[19-20]，因此良好的排钉架构可稳定愈合环境。

在我们治疗的患者中，下肢力线都恢复到基本正常的水平，膝关节稳定性得到大大的提高，膝关节活动度也得到很好的改善，所以我们认为截骨手术治疗膝关节周围畸形愈合是一种相当有效的手术方法，尤其是对于年轻患者，在缓解创伤畸形引起的疼痛、畸形愈合等症状方面可以取得良好效果，同时也为将来的全膝关节置换提供方便[10，15]。该临床随访证明可以为患者提供满意的5年中长期结果，但是10年以上长期随访量较少。

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Intra-articular Osteotomy for Posttraumatic Malunions of the Posterlateral Tibial Plateau Fracture

Xu Yafeng，Luo Congfeng，Zhang Changqing，etal

(Department of Orthopaedics，6 th People′s Hospital，Shanghai 232000，China)

Objective The aim of this study is to report the results of reconstructive osteotomies performed to treat malunions of the posterlateral tibial plateau fractures.Methods From 2005 to 2010，28 cases that have underwent valgus malunion of the tibial plateau fractures.According to schatzker classification，there were 19 cases of type Ⅱ and 9 cares of type Ⅲ.All patients underwent intra-articular osteotomy of the malunited tibial plateau fractures.8 patients had been treated conservatively and 20 surgically.Results The mean bone union time was 12～18 weeks (average 14.7 weeks).There was no significant difference of TPA and FTA between postoperation and postoperation two years later.All patients were satisfied with their improvement in stability and knee function.Postoperatively，one patient had a superficial wound infection，which resolved with dressing.There were no nonunions and implant breakage or loosening.Conclusion Intra articular osteotomy can provide satisfactory results with posttraumatic malunions of the posterlateral tibia plateau fractures.

tibial plateau fractures；posterlateral；malunion；intra-articular osteotomy

1008-5572(2015)04-0309-06

R683.42

B

2014-11-18

徐亚风(1990- )，男，研究生在读，上海市第六人民医院骨科，232000。

*本文通讯作者：罗从风