固定后踝骨折对下胫腓联合稳定性的影响

叶学年，朱文雄，江铭

(广东省东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000)

固定后踝骨折对下胫腓联合稳定性的影响

叶学年，朱文雄，江铭

(广东省东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000)

目的 探讨固定后踝骨折后对下胫腓联合稳定性的影响。方法 2009年3月至2014年4月我院对28 例后踝骨折合并下胫腓联合损伤的患者采用后外侧入路钢板固定后踝骨折，术中透视下作拉钩试验检查下胫腓联合的稳定性以决定是否需要应用下胫腓螺钉。其中男13 例，女15 例，年龄25～64 岁，平均 44.1 岁；左侧骨折12 例，右侧骨折16 例。交通伤9 例，跌倒扭伤19 例。28 例患者全部为新鲜闭合骨折。按照Lauge-Hasen分型，旋后外旋型Ⅲ度3 例，旋后外旋型Ⅳ度20 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。所有患者均同时有腓骨远段和后踝的骨折，其中25 例存在内踝骨折，5 例为踝关节骨折脱位。结果 27 例患者因后踝骨折得到稳定固定后不需要再应用下胫腓螺钉，1 例即使固定后踝骨折下胫腓仍不稳定，需加用下胫腓螺钉。术后随防7～26个月，平均16.3个月。骨折平均愈合时间平均6.5个月。按Olerud和Molander踝关节骨折术后功能评分系统进行评分，其中优(90～100分)23 例，良(80～89分)3 例，可(<80分)2 例，平均93分，优良率为92.9%。结论 合并下胫腓联合损伤时固定后踝骨折能增强下胫腓联合的稳定性及减少应用下胫腓螺钉的概率，临床中应重视后踝骨折的处理。

后踝骨折；下胫腓联合损伤；固定；稳定性

踝关节骨折临床常见且治疗棘手，随着学者们的深入研究及内固定材料的发展，已取得较好的愈后。但对于旋后外旋及旋前外旋型踝关节骨折治疗仍存在较大挑战，特别是在处理不稳定型踝关节骨折时，下胫腓联合螺钉的应用存在争议。早期正确的处理对预后影响大，临床中可看到一些不需要固定下胫腓的病例而应用了下胫腓螺钉，下胫腓螺钉的位置及方向又往往在术中很难把握，有多达52%的下胫腓螺钉打入了错误的位置，导致踝关节不稳及断钉的发生[1]。作者通过2009年3月到2014年4月对28 例合并后踝骨折及下胫腓联合损伤的踝关节病例进行回顾分析，发现固定后踝骨折后其中27 例能提供很好的踝关节稳定性，无需应用下胫腓螺钉，1 例在固定后踝后仍存在不稳定而需应用下胫腓螺钉固定。通过本组病例发现，重视后踝骨折的复位及固定，可减少应用下胫腓螺钉的概率，踝关节功能恢复理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共28 例，其中男13 例，女15 例；年龄25～64 岁，平均 44.1 岁；左侧骨折12 例，右侧骨折16 例。受伤原因：交通伤9 例，跌倒扭伤19 例。28 例患者全部为新鲜闭合骨折。依据Lauge-Hansen分型[2]，旋后外旋型Ⅲ度3 例，旋后外旋型Ⅳ度20 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。每例患者均行踝关节正侧位片、踝穴位片及CT检查，入组者均存在后踝骨折、外踝骨折、内踝间隙和或下胫腓间隙增宽。其中按照Haraguchi后踝骨折分型，Ⅰ型后踝骨折15 例，Ⅱ型后踝骨折6 例，Ⅲ型后踝骨折7 例。伤后24 h内手术者3 例，2～5 d手术者21 例，6～11 d手术者4 例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 24 h内急诊手术3 例，软组织损伤轻。择期手术病例术前均给予石膏外固定，抬高患肢，指导患者行足趾的主动活动，应用脱水药物促进水肿消退，待出现wrinkle征后安排手术。

1.2.2 术中处理 本组28 例患者均接受手术切开复位内固定治疗。手术步骤：先健侧卧位作踝关节后外侧切口，从腓骨长短肌前方入路复位外踝，注意恢复腓骨的长度，根据骨折线的类型、骨质的条件，并应用解剖钢板或后方钢板固定外踝。此时作第一次拉钩试验，28 例患者均为阳性。再从腓骨长短肌后方与足母长屈肌间隔暴露后踝，注意保护腓肠神经，术中对腓骨长短肌与足母长屈肌穿支血管仔细止血，显露后踝Volkmann结节及下胫腓后韧带(本组28 例患者下胫腓后韧带均完整)。然后极度跖屈踝关节，直视下复位后踝并用2枚克氏针临时固定，透视下证实解剖复位后应用空心钉自后向前固定或桡骨远端钢板固定后踝，固定后踝后再作拉钩试验，透视下发现有27 例患者固定后踝后下胫腓稳定性好，拉钩试验阴性；1 例患者下胫腓稳定性仍较差，拉钩试验阳性，需行下胫腓螺钉固定，最后行拉钩试验为阴性。处理外、后踝骨折后再作踝关节内侧切口复位并固定内踝，其中27 例应用空心钉固定，1 例内踝骨折块较大而应用1/3管形钢板固定。

1.2.3 术后处理 常规预防性应用抗生素2 d。术后28 例患者均石膏外固定于踝关节中立位2周，患肢抬高。术后第1、2天开始行足趾功能锻炼，引流少于20 mL/d时拔除伤口引流管(2～3 d)，术后2周拆除石膏固定，积极作足踝背伸和跖屈活动。术后第1、3、5个月复查X线片，根据X线片结果指导功能锻炼及负重。下胫腓螺钉固定者术后3个月回院手术取下胫腓螺钉。

2 结 果

28 例患者中术前计划需应用下胫腓螺钉，在固定后踝后下胫腓稳定性得到恢复，27 例患者避免了应用下胫腓螺钉，1 例患者仍需应用下胫腓螺钉固定稳定踝关节。所有患者获得随防，随访时间7～26个月，平均16.3个月。没有感染病例发生，无腓肠神经损伤，未发生下胫腓螺钉松动及断裂情况，无创伤性骨关节炎发生。术后X线片未见内固定松动、断裂，内踝间隙及下胫腓联合间隙无增宽。骨折5～8个月后均骨性愈合，平均6.5个月。Olerud和Molander踝关节骨折术后功能评分系统[3]进行评分，平均为93分，其中优(90～100分)23 例，良(80～89分)3 例，可(<80分)2 例，优良率为92.9%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示旋后—外旋Ⅳ度踝关节骨折，下胫腓联合间隔增宽

图2 术中透视可见固定外踝后做拉钩试验，下胫腓间隔仍宽

图3 术中透视可见固定后踝后再做拉钩试验，下胫腓间隙无增宽

图4 术后X线片示踝关节解剖及稳定性得到重建

3 讨 论

本组患者中，术前计划需要应用下胫腓螺钉的患者经固定后踝后避免了下胫腓螺钉应用。合并有后、外踝同时损伤的踝关节骨折按 Lauge-Hansen分型一般为旋后外旋型Ⅲ或Ⅳ度及旋前外旋型Ⅳ度，此类骨折属不稳定性骨折，除注重踝关节的解剖重建，还应重视踝关节的稳定性。因踝关节不稳定，不但内固定物易松动，而且极易出现创伤性关节炎，导致关节功能差，甚至需后期行踝关节置换或融合手术。早期恰当的处理此类不稳定型踝关节损伤显得非常重要。手术中对下胫腓螺钉的应用、是否需要固定后踝及后踝固定的方式存在争议，本组患者中，术前计划应用下胫腓螺钉的患者28 例中有27 例经固定后踝后避免了下胫腓螺钉应用，踝关节的稳定性得到重建。

3.1 踝关节的稳定结构及重要性 踝关节的稳定性可由韧带、软组织及骨性结构组成，包括三个结构复合体[4]，内侧结构包括有内踝及三角韧带。中间结构包括下胫腓前、后联合韧带，骨间韧带及骨间膜，外侧结构包括腓骨全长、外侧韧带复位体。对于内侧结构中的深层三角韧带起于内踝后丘及丘间沟，横行止于距骨内侧面下方，可加深内踝及防止距骨外移，起到重要的稳定作用，由于它的解剖位置及结构决定了其损伤后很难于修复，在常规踝关节手术中也难于显露深层三角韧带。只有当三角韧带进入关节内并阻碍了距骨的复位时才有指征显露深层三角韧带[5]。Tornetta等[6]的研究发现26%的内踝骨折合并深层三角韧带损伤，在处理内侧稳定结构时，除了注重恢复内踝的骨性结构还要注意三角韧带的稳定性，如果单固定内踝而深层三角韧带损伤未重建的话，我们认为内侧结构复合体的稳定性是未能恢复的。而在常规踝关节手术中早期是不主张显露和重建深层三角韧带的。中间稳定结构中下胫腓后韧带、下胫腓前韧带及骨间韧带分别提供了约40%、35%及22%的稳定性[7]。外侧稳定结构应包括腓骨的全长，在踝关节骨折的病例中我们常规加照膝关节X线片，了解是否存在高位腓骨骨折。三大稳定结构就像一个圆环，必需重建至少两个结构才能维持关节的稳定性。踝关节骨折的治疗主要恢复关节的解剖形态和稳定性，坚强固定以其能早期功能锻炼，并能维持关节的稳定性，最大恢复关节的功能。在恢复踝关节的解剖形态上目前已明确，但临床中因对踝关节骨折的认识不深以致关节的稳定性不能很好重建，特别对于旋后外旋及旋前外旋均为Ⅳ度的病例。

3.2 下胫腓联合螺钉存在的问题 在固定了内外踝后如果还存在踝关节不稳定时，我们往往会应用下胫腓螺钉。经过长时间的经验积累及学者们各种生物力学研究，踝关节骨折诊疗技术得到了很大的提高，但对下胫腓联合的处理目前仍然存在争议，在临床工作中我们亦可看到一些滥用下胫腓螺钉的病例。a)什么时候考虑存在下胫腓联合损伤。荣国威等[8]通过尸体研究发现存在下胫腓联合损伤必须具备以下三个条件：内踝或三角韧带损伤；下胫腓韧带损伤；腓骨与骨间膜在同一水平损伤。b)什么时候需要固定下胫腓。Ebraheim等[9]认为下胫腓联合固定的绝对指证是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。Michelson等[10]认为固定下胫腓联合的绝对适应证是不能修复或复位的内侧损伤。多数作者认为如果有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定，需根据腓骨骨折的水平决定是否固定下胫腓联合，如果腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3.0～4.5 cm，则不需要固定下胫腓联合，否则需要固定下胫腓联合。但是Parfenchuck等[11]认为当有三角韧带损伤时，下胫腓联合固定的生物力学数据与活体的结果不同，如旋前-外旋损伤为Ⅳ度的踝关节骨折、脱位伴有三角韧带断裂时，应固定下胫腓联合，而无须考虑腓骨骨折水平。c)下胫腓螺使用中仍不明确的问题。下胫腓螺钉的位置目前仍无很准确的定论，各家报道存在差异，AO组织建议在踝关节水平间隔上2～3 cm。Griend[12]认为应在腓骨切迹的顶点。Geissler等[13]认为应紧靠胫腓韧带上方。McBryde等[14]通过实验得出胫距关节间隔上方2 cm是最佳位置。螺钉应穿透三层或四层皮质及螺钉的直径也存在争议。国内多数学者认为四层皮质固定时，在断裂时容易从胫骨侧取出断钉。Markkolf等[15]通过生物力学研究发现，无论3或4层皮质固定，还是应用3.5 mm或4.5 mm螺钉在下胫腓的稳定性方面均无明显差异。应用1枚螺钉还是2枚螺钉，固定下胫腓时踝关节所处的位置，断裂的内固定物是否取出等等，下胫腓联合螺钉使用时需注意的问题较多，临床中容易将下胫腓螺钉固定在错误的位置上，导致断钉和加速踝关节退变的发生，所以应该慎重使用下胫腓螺钉。

3.3 固定后踝较固定下胫腓提供更强的稳定性 对于后踝骨折，过去认为只有当骨折块累及超过25%～30%的关节面且移位大于2 mm时才切开复位内固定。又有学者通过生物力学等研究表明[16]，当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10%时，即行切开复位内固定，否则将改变关节内原有的接触应力。固定后踝的指征仍存在争议，以上观点的生物力学证据都集中在关节面接触减少上，对踝关节的旋转稳定性考虑不够。Anna等[17]认为当出现后踝骨折时，为了重建踝关节稳定性，避免下胫腓螺钉的应用，无论后踝骨碎片的大小如何，都建议解剖重建后踝骨折。Michael等[1]通过尸体研究发现：对后踝作很薄的截骨，截骨厚度约5 mm(对关节面的接触面积影响很小)，并小心保持下胫腓后韧带的完整附着，固定后踝骨折后能恢复70%的旋转稳定性，不固定后踝而只固定下胫腓螺钉只能恢复40%的旋转稳定性。他们认为解剖重建固定后踝能通过下胫腓后韧带稳定下胫腓联合，较应用下胫腓螺钉更符合生物力学原理。本组病例中我们发现，合并后踝骨折时下胫腓联合后韧带连续性往往存在，28 例患者术前计划需要应用下胫腓螺钉，在术中固定后踝骨折后，有27 例患者下胫腓稳定性得到恢复，而避免了下胫腓螺钉的应用。在踝关节骨折中如果存在后踝骨折，下胫腓后韧带损伤通常不严重，或因后踝骨折的应力释放后下胫腓后韧带得到保护。

3.4 后踝骨折的治疗心得 合并后踝骨折的病例往往合并下胫腓的不稳定，对此类骨折我们术前详细分析X线片及CT结果，部分病例术前完善MRI检查以充分评估踝关节的稳定结构。即使后踝骨折块很小，术前影像提示内踝间隙增大合并或存在下胫腓联合损伤时，我们都主张行后踝骨折切开复位内固定。此28 例患者中均取用后外侧切口[18-19]，一个切口，两个入路，即从腓骨长短肌前方入路复位并固定外踝；腓骨长短肌与足母长屈肌的间隙入路，能很好显露Volkmann骨块及下胫腓后韧带，为骨折的复位提供良好的基础。对于较大骨折块可以应用AO 3.5 mm空心钉自后向前固定或钢板固定，如果骨折块较小，属于Haraguchi Ⅲ型的后踝骨折，螺钉固定有困难时作者的经验是应用钢板的弹性固定作用，骨折远端不打螺钉，用钢板弹性支撑远端骨折块。如果术中发现下胫腓后韧带有损伤时，固定后踝后仍不稳定者可以再加用下胫腓螺钉固定。

本组病例缺乏实验室生物力学研究，术中做拉钩试验的力度及移位程度又存在主观性，随防时间不是很长，但通过对本组患者的总结及疗效的肯定，对于存在后踝骨折的旋前-外旋Ⅳ度及旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ度病例中，如果术前判断需要应用下胫腓螺钉，我们主张通过后外侧入路显露后踝并观察下胫腓后韧带的完整性，解剖复位并固定后踝后仍存在下胫腓不稳定者才考虑应用下胫腓螺钉。本组中有1 例患者即使固定了后踝及下胫腓韧带完整，仍需应用下胫腓螺钉，不排除与其他中间稳定结构如下胫腓前韧带、骨间韧带等损伤有关，有待进一步的实验室及临床研究，以对不稳定型踝关节骨折的认识及治疗更透彻更正确。

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The Effect for Syndesmotic Stability When Fixation of the Posterior Malleolar Fracture

Ye Xuenian，Zhu Wenxiong，Jiang Ming

(Department of Orthopaedic，Dongguan People′s Hospital，Dongguan 523000，China)

Objective To explore the effect of the posterior malleolar fixation on syndesmotic stability.Methods From March 2009 to April 2014，28 patients with posterior malleolar fractures and syndesmotic injuries underwent open reduction and internal fixation via the posterolateral approach.After posterior malleolar fixation，Hook-text was done to check the syndesmosis stability in order to decide whether dyndesmotic screws should be used.According to the Lauge-Hansen classification system，the cases include：3 of them were stage Ⅲ supination-external rotation (SER).20 of them were stage IV supination-external rotation (SER)，the other 5 of them were stage IV pronation-external rotation (PER).All patients had distal fibula and posterior malleolar fractures，and among them 25 had medial malleolar fractures and 5 had fracture dislacation of ankle joints.Results After fixation of the posterior malleolar fractures，27 patients got syndesmotic stability obtained，so no syndesmotic screw were needed.1 patient still needed syndesmotic screws because of syndesmotic unstability.The average duration of the follow-up was 16.3 months(7～26 monthes).The average time of bone union was 6.5 monthes.The results were graded according to the score system of Olerud and Molander，23 cases were rated excellent(90～100)，3 good(80～89)，2 fair(<80)，the average point was 93.The rate of excellent and good was 92.9%.Conclusion Fixation of the posterior malleolar enhance the syndesmotic stability and reduce the usage of a syndesmotic screw.More attention should be paid on dealing with posterior malleolar.

posterior malleolar fracture；syndesmotic injuries；fixation；stability

1008-5572(2015)04-0318-05

R683.42

B

2014-12-03

叶学年(1980- )，男，主治医师，广东省东莞市人民医院骨科，523000。