大收肌腱重建内侧髌股韧带治疗青少年复发性髌骨脱位

陈长春，康彦忠，邵川强，赵春成

(宝鸡市中心医院骨二科，陕西 宝鸡 721008)

大收肌腱重建内侧髌股韧带治疗青少年复发性髌骨脱位

陈长春，康彦忠，邵川强，赵春成

(宝鸡市中心医院骨二科，陕西 宝鸡 721008)

目的 探讨大收肌腱转位重建内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)治疗青少年复发性髌骨脱位(recurrent dislocation of patella，RDP)的手术方法和临床疗效。方法 2011年4月至2013年7月，本院收治复发性髌骨脱位19 例(20膝)，其中男4 例4膝，女15 例16膝，年龄14～18 岁，平均15.2 岁。脱位次数2～4次。所有患者均行大收肌腱转位重建内侧髌股韧带术，术前、术后采用Lysholm评分及Insall标准评价膝关节功能。结果 所有患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均22个月。术后髌股关节稳定，无髌骨脱位再次发生。Lysholm评分术前平均(61.6±4.0)分，术后(93.4±3.4)分(P<0.01)。术后疗效按Insall标准进行评价，优13 例(13膝)，良4 例(5膝)，可2 例(2膝)。优良率为90.0%(18/20)。结论 采用大收肌腱转位重建MPFL手术治疗RDP疗效可靠，手术创伤小，操作简单，康复快，可有效防止髌骨脱位的复发，值得临床推广。

大收肌腱；内侧髌股韧带；髌骨脱位；青少年

复发性髌骨脱位是由于膝关节发育不良或外伤后内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)损伤，造成髌骨不稳，反复脱位，从而影响运动的一种疾病[1]。在青少年中比较常见，由于髌骨运动轨迹异常改变，容易造成髌股关节软骨磨损，从而引发髌股关节及全膝关节退行性病变。我院于2011年4月至2013年7月收治复发性髌骨脱位19 例(20膝)，设计并开展了大收肌腱转位重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位(recurrent dislocation of patella，RDP)，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19 例(20膝)，男4 例(4膝)，女15 例(16膝)；年龄14～18 岁，平均15.2 岁。脱位次数2～4次，合并髌骨骨折1 例；合并髌骨软骨面撕脱2 例，Lysholm评分平均(61.6±4.0)分。临床表现为行走和跑步时膝无力、打软腿、膝关节痛、髌骨外移等。脱位次数2次以上，查体恐惧试验阳性，髌骨倾斜试验阳性。急性复发者浮髌征阳性。

1.2 影像学改变 本组均行膝关节正侧位X线片检查及CT检查，X线片可见高位髌骨，滑车沟变浅，可合并髌骨骨折及游离体。Q角平均10°～20°。CT扫描显示髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽，髌骨轨迹改变，测量胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG)为10～20 mm之间，MRI检查示：髌骨脱位、内侧髌股韧带呈不同程度的损伤性改变、关节软骨呈不同程度的软骨损伤信号表现。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，选用连续硬膜外麻醉或全麻，患肢驱血后，在气囊止血带控制下进行手术操作。关节镜探入，了解关节软骨面损伤情况，取除关节内游离体。对软骨损伤行清创处理。镜下通过屈伸活动膝关节观察髌骨运动轨迹，同时镜下处理半月板损伤等合并病，关节镜探查完成后，对髌骨倾斜试验阳性患者用剪刀或电凝在髌骨外侧1 cm处纵行松解髌骨外侧支持带，通过髌骨倾斜试验和在关节镜下观察髌骨活动轨迹来判断髌骨外侧支持带松解是否适当。然后于大腿内侧股骨内收肌结节处向上纵行作6 cm长切口，在收肌结节处找到大收肌肌腱止点，逆行游离大收肌腱及其腱周组织，在大收肌肌腱与肌腹移行处切断肌腱，长约7 cm。再在髌骨内侧做2 cm长切口，内沿髌骨内侧缘锐性切开内侧支持带和残余的MPFL髌骨止点，显露骨面，于髌骨内侧缘中上1/3处拧入1枚5.0 mm锚钉，然后经深筋膜下将大收肌腱引至髌骨内上缘，牵拉大收肌腱尾端牵引线，外推髌骨达髌骨宽度的2/4，被动屈伸活动膝关节。如果髌骨活动轨迹正常，无内外偏移倾斜，在屈膝60°～90°位，将大收肌腱尾端与锚钉缝合，加强紧缩缝合髌骨内侧支持带及MPFL残端，再次行关节镜检查，冲洗切口，缝合。术后患膝伸直位支具固定，1周后可行CPM机屈曲功能活动，4周内逐渐活动膝关节致90°，6周后去除外固定支具，加强膝关节屈伸活动，并可去除支具负重行走，3个月后完全正常活动(见图1～2)。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均22个月。Lysholm评分术前平均(61.6±4.0)分，术后(93.4±3.4)(P<0.01)分。术后疗效按Insall标准进行评价：优13 例(13膝)，良4 例(5膝)，可2 例(2膝)，优良率为90.0%(18/20)。本组病例中术后无再脱位，术后无锚钉脱落、断裂等情况。髌骨倾斜试验及恐惧试验阴性，膝部弥漫性疼痛均消失，上下楼梯时膝前痛消失或缓解，膝关节屈伸功能正常。髌骨X线片及CT证实髌股关节结构正常。

图1 术中游离大收肌腱

图2 术中将大收肌腱尾端经深筋膜下穿出与髌骨内上缘锚钉缝合

典型病例：15 岁女性患者，左侧髌骨复发性脱位，2013年7月行大收肌转位重建MPFL术及外侧支持带松解术，随访12个月手术前后影像学资料见图3～6。

图3 术前MRI示髌骨向外侧完全脱位 图4 术前CT测量TT-TG<20 mm(17.7 mm) 图5 术后膝关节侧位X线片示重建后锚钉位置良好 图6 术后屈膝30°轴位X线片示重建后髌股关节对合良好

3 讨 论

3.1 RDP的外科治疗及重建MPFL的临床意义 近年来RDP外科治疗的临床报道较多，由于髌骨脱位原因的不同，单一方式很难解决临床所有髌骨脱位问题[2]。考虑青少年骨骺尚未完全闭合的特点，通过肌腱移植及转位恢复髌骨内侧的稳定结构及髌股关节的正常运动轨迹是治疗RDP的关键。髌骨内侧结构决定了其内侧的稳定性，所起的作用依次为：内侧髌股韧带为53%，髌半月板韧带22%，髌胫韧带11%，内侧支持带5%[3]，其中MPFL起到了最主要的作用，其在RDP的治疗中越来越受到重视，对内侧髌股韧带的重建能维持髌骨的稳定性，防止其进一步脱位。在青少年RDP患者中，其内侧髌股韧带均出现异常[4]。内侧髌股韧带的缺失变薄或形成瘢痕，使得髌骨向外的拉应力加大。而单纯对内侧髌股韧带的修补或单纯的外侧松解均无法获得稳定的内侧结构以防止髌骨向外脱位，术后复发率较高。利用肌腱移植重建MPFL，能有效恢复内侧髌股韧带的生理功能，不仅能抵抗外侧的牵拉力，还能恢复髌骨的正常运动轨迹，减轻髌股之间的压力，降低髌股关节面软骨损伤。

3.2 大收肌腱转位重建MPFL的特点 MPFL为一薄层支持带，其宽度为10～30 mm(平均19 mm)，长度为45～64 mm(平均53 mm)，一端附着于髌骨内侧上1/2，另一端附着于股骨内上髁后上方、内收肌结节远端[5]。大收肌呈三角形，起自坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支。可以分为前后2层：前层止于股骨粗线内侧唇全长，后层向下移行于大收肌腱，止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱长5～7 cm，宽(1.16±0.15) cm，厚(2.14±0.18) cm[6]。所以大收肌腱重建MPFL有足够的长度，其厚度及生物力学特性优于MPFL。大收肌止点与MPFL在内髁处止点邻近，手术时只要根据所需要的长度将大收肌切断，经深筋膜下由髌骨内侧引出后用锚钉固定即可，而半腱肌重建术需在股骨内髁处钻直径8～10 mm的骨隧道，用挤压螺钉固定，用锚钉作髌骨侧固定，其缺点显而易见：手术操作较复杂，损伤较大，时间延长，术中并发症及失误率较高，股骨髁骨折及术后挤压螺钉松动使用，治疗费用增加。相比之下，大收肌腱重建MPFL减少股骨侧开凿骨道所造成股骨骨折和后期骨道松动导致韧带失用的风险，简单易行，能有效防止髌骨向外侧脱位。大收肌有内收作用的前层纤维均附着于股骨嵴内侧唇全长，所取的大收肌腱仅是后层垂直向下的一小部分，故对肢体内收功能影响不大。

3.3 大收肌腱转位重建MPFL的手术适应证 大收肌腱转位重建MPFL治疗青少年复发性髌骨脱位是重建髌骨稳定性的软组织手术，仅对髌骨内侧稳定结构失效后的脱位和不稳定有效[7]，并不能改变膝关节的骨性结构。我们认为，通过大收肌转位重建MPFL治疗复发性髌骨脱位适用于以下患者：a)青少年患者，股骨远端及胫骨近端骨骺尚未完全闭合，骨性手术有可能影响其生长发育；b)内侧髌股韧带松弛、断裂瘢痕化致使髌骨内侧限制力下降，髌骨恐惧试验(+)；c)既往有2次以上髌骨脱位病史；d)术前影像学检查排除高位髌骨及股骨髁发育畸形；e)膝关节Q角小于20°，CT测量TT-TG小于20 mm。如果膝关节Q角大于20°或者TT-TG大于20 mm者，需要通过胫骨结节截骨内移和骨性矫正手术治疗[8]。而对于明确存在下肢力线异常的病例，截骨矫形术则是必须的治疗手段。

3.4 手术及康复中注意的问题 移植物张力适当对于手术的成功是至关重要的，由于MPFL的重建是一种没有肌肉支持的静力性修复，手术以后移植的大收肌强度并不会增加，因此必须确定手术完毕时，屈膝过程中髌骨不能向外脱位。固定前，需对大收肌施加一定张力，理想的张力应足以消除髌骨不稳。不适当的张力可能导致移植物血运重建不良并改变髌骨的运动轨迹，引起关节退变。移植物强度在3～5周时可降低到初始强度的10%～15%，此时仍应予以患膝支具保护下的康复训练。同时移植物应置于关节外，避免其磨损及持续暴露于关节液中，并使之能在关节外重建血运及愈合。切取大收肌腱时，a)注意勿损伤收肌管中的大血管、神经和肌腱；b)游离肌腱和血管束时，带少量周围组织，避免损伤肌腱血供；c)移位腱应尽量植于原韧带附着点上，符合“等长”修复的原则；d)重建韧带应保持足够的张力；e)在移位腱牢固愈合前，不宜过早地行功能锻炼，避免出现重建韧带的松弛。

综上所述，采用大收肌转位重建MPFL治疗青少年复发性髌骨脱位，手术创伤小，术后髌骨稳定性好，操作简便易行，获得了满意的临床效果，值得临床进一步推广。

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The Treatment of Teenagers′ Recurrent Patellar Dislocation through The Reconstruction of Medial Patellofemoral Ligament with The Transposition of Great Adductor Muscular Tendon

Chen Changchun，Kang Yanzhong，Shao Chuanqiang，etal

(Department of Orthopaedics，Baoji Central Hospital，Baoji，Shanxi 721008，China)

Objective To investigate the surgical method and clinical curative effects of medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction with great adductor muscular tendon transposition in the treatment of teenagers recurrent patellar dislocation.Methods From April 2011 to July 2013，nineteen patients (20 knees) with teenagers′ recurrent patellar dislocation，age from 14 to 18 years old and had 2 to 4 times patellar dislocation，were admitted to our hospital.All the patients were treated with the surgery of great adductor muscular tendon transposition to reconstruct medial patellofemoral ligament.Furthermore，the knee function of these patients were evaluated with Lysholm grading and Insall standard before the surgery and after the surgery.Results All the patients were followed up for 6～36 months with anaverage of 22 months，the patellar stability was restored and the recurrence of patellar dislocation was none in all cases.According to Lysholm，the average score before and after the surgery were 61.6±4.0 and 93.4±3.4(P<0.01) respectively.With Insall standard，the postoperative effects were as follows：13 cases (13 knees) were excellent，4 cases (5 knees) were good and 2 cases (2 knees) were ordinary.Overall，the good rate was 90.0%.Conclusion The surgery of treating RDP through the reconstruction of MPFL with great adductor muscular tendon transposition has the advantages of reliable effects，small incision，easy operation，quick recovery and the effectiveness of preventing the recurrence of the patellar dislocation.Therefore，it is worth clinical application.

adductor muscular tendon；medial patellofemoral ligament；patella dislocation；teenager

1008-5572(2015)04-0315-04

R684.7

B

2014-08-25

陈长春(1978- )，男，主治医师，宝鸡市中心医院骨二科，721008。