两种体位下PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床比较

黄凤琪，肖小注，邓建龙，王剑敏，李小荣

(厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨三科，福建 厦门 361000)

两种体位下PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床比较

黄凤琪，肖小注，邓建龙，王剑敏，李小荣

(厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨三科，福建 厦门 361000)

目的 比较侧卧位和仰卧位两种体位下应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 将84 例均采用闭合复位PFNA内固定术手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者随机分为侧卧位组(45 例)及仰卧位组(39 例)，分析比较其手术过程中的指标和术后恢复情况。结果 侧卧位组手术时间短，术中出血量少，但手术透视次数多、透视时间偏长，均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后住院时间、患者恢复的优良率及术后并发症的发生率比较，差异无统计学意义。结论 在侧卧位下比常规仰卧位下应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、出血量少的优点，但具有透视难、透视时间长的缺点，两者在术后功能恢复及并发症发生率上无明显差异。

股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；侧卧位；仰卧位

股骨粗隆间骨折好发于老年人，约占髋关节骨折的45%，其中不稳定的粗隆间骨折占35%～40%[1]。随着老龄社会的到来，其发病率日益增加，目前对于此类骨折多主张积极手术以获得稳固固定、早期活动，从而减少卧床并发症，改善生活质量，延长预期寿命[2-3]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、出血少、固定牢、恢复快等优点，尤其适用于不稳定的粗隆间骨折。目前通常的术式是利用牵引床在仰卧位进行，但也有一部分医生因医院缺少牵引床或因自身喜好而选择在侧卧位下进行。厦门大学附属成功医院骨科则两种体位均有开展，为比较二者优缺点，现将2012年1月至2013年1月收治的84 例股骨粗隆间骨折患者，分别在这两种体位下应用PFNA固定的情况进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共84 例，其中男37 例，女47 例；年龄54～105 岁，平均年龄75.8 岁。Evans分型：Ⅱ型37 例，Ⅲ型43 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型0 例。随机分为两组，侧卧位组45 例、仰卧位组39 例。

1.2 手术方法 仰卧位组：麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上持续牵引，C型臂透视下复位，患肢先外展牵引，再内收15°左右，轻度内旋使骨折复位。触及股骨大粗隆，从大粗隆上向近端作一3～5 cm纵形切口，分离相应软组织及臀中肌。在股骨大粗隆顶点开口、置入导针，透视证实位于髓腔内，进针点和导针方向良好。沿导针用硬钻充分扩髓。将连接有瞄准器的髓内钉顺导针方向插入髓腔，调整前倾角及髓内钉进入深度，利用瞄准器置入股骨颈螺钉导针，调整位置，进行透视，使其在正位影像上位于股骨颈中下1/3，侧位影像上位于股骨颈中心线。再通过保护套筒及导针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，沿导针方向打入选好长度螺旋刀片并锁定，然后拧入远端锁定螺钉，拆除瞄准器，拧入髓内钉近端尾帽，再次透视确定骨折内固定位置良好，固定确实，逐层关闭切口。

侧卧位组：患者侧卧于普通手术床上，患侧在上，健侧伸直，患肢屈髋屈膝位，胸腋下垫软垫，双上肢置于搁手架上并用软垫垫好，按髋关节置换手术前后放置挡板保持体位。在C型臂透视下行闭合牵引复位，将C型臂横跨于手术床上，使C型臂中线与患肢呈90°，就可在透视下获得患髋的正位影像(见图1)。然后旋转C型臂使其中轴线垂直于床面后再向患者头侧适当倾斜，上下及前后移动C型臂就能获得患肢的侧位影像(见图2)。在此，需要注意的是，如拍成标准侧位，导针往往会被瞄准器挡住显影不佳。故笔者将C型臂略往前倒，可观察股骨颈后缘复位情况，此时导针位置会看似偏后(见图3)；将C型臂略往后倒，可观察股骨颈前缘复位情况，此时导针位置会看似偏前(见图4)，但实际图3、图4为同一位置不同角度下拍摄，导针实际是在中心位置的。复位满意后，患肢下方垫软枕，然后采用与仰卧位同样的手术方法进行固定。

图1 侧卧位下透视正位片C型臂的摆放及影像

图2 侧卧位下透视侧位片C型臂的摆放

1.3 统计学方法 运用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 根据Harris髋关节功能评分标准评定，侧卧位下手术患者术后优20 例，良22 例，可3 例，优良率为93.33%；仰卧位下手术患者术后优17例，良20例，可2 例，优良率为94.87%，两组优良率比较差异无显著性(χ2=0.088，P>0.05)。

图3 C型臂往前倒，显示股骨颈后缘

图4 C型臂往后倒，显示股骨颈前缘

2.2 两组术中、术后各项指标比较 两组病例手术及住院期间无伤口感染、无死亡病例。两组手术时间、术中出血量、透视次数比较差异有显著性(P<0.O5)，见表1。

表1 两组手术指标比较

3 讨 论

3.1 侧卧位入路较仰卧位入路的优点 a)侧卧位入路术前准备简单、耗时较短。侧位组手术不需牵引床、省掉了安装牵引床的时间，同时消毒、铺巾也较仰卧位牵引床组更简单。b)侧卧位组术野暴露更清晰。仰卧位手术部位较低，靠臀后一侧不方便用拉钩，致肌肉臃堵影响术野，而侧卧位组由于体位的优势则无上述影响，且灯光更易照入术区，故侧卧位组术野暴露更清晰，可减少切口长度及深处损伤，从而有效减少手术时间、减少出血、更有利于患者术后早期功能锻炼及恢复。c)侧卧位下插入导针及髓内钉更容易。牵引床仰卧位时由于髂腰部的阻挡，有时会挡住导针或PFNA瞄准器尾端，致导针插入股骨干髓腔时总偏向内侧易从股骨干内侧穿出或被内侧壁阻挡而难以顺利进入髓腔，有时即使导针顺利插入髓腔，但后面插入PFNA主钉时也可能因瞄准器尾部被髂腰部挡住而较难进入，甚至致主钉挤压大粗隆外侧而产生骨折，此种情况在肥胖者尤为明显。而侧卧位时腰部肌肉或者脂肪由于重力下沉，基本不会对导针或主钉的插入产生影响；同时因大粗隆这一重要骨性标志物显露更清楚，因而开口更精准、更易触及大粗隆顶点，故相对于仰卧位组可降低手术难度、节省手术时间。

3.2 侧卧位入路较仰卧位入路的缺点 侧卧位体位下正位X线片较容易拍，但侧位X线片则由于手术床支撑柱阻挡致C型臂不好摆放；又由于健侧肢体及骨盆的影响，致股骨颈及股骨头显现较难；同时由于此种体位一般书籍及文献介绍较少，负责C型臂的工作人员对于此体位下拍侧位片通常欠熟练，致术者需多花时间对其进行指导。以上原因，均致侧卧位组C型臂透视时间及次数明显高于仰卧位组。此点，笔者认为亦是侧卧位下进行PFNA内固定术的一个较明显的缺点，但随着此种体位下手术数量的累积增多，后期其透视时间及次数较初期还是有明显降低。

3.3 骨折复位方面两组各有优缺点 仰卧位牵引床组因有牵引床帮助，牵引较易到位，复位好后位置易于维持，同时C型臂摆放照射比较方便，故不管是对助手还是对C型臂负责人员的要求均相对较低。而侧卧位时患肢自身重量对骨折远端有一定牵引作用，同时髂腰肌及内收肌处于放松状态，因而对于一些体型较瘦、稳定性股骨粗隆间骨折反而较仰卧位牵引床组更易复位，有时甚至能自行复位。但另一方面，对于一些体型较胖或较壮、或对于一些不稳定的EvansⅢ型及Ⅳ型骨折来说，侧卧位下进行牵引复位就变得相对较为困难，对助手的体力和技巧要求较高。

3.4 侧卧位组术后不适较仰卧位组少，但功能恢复及术后并发症两组相比无明显差异 仰卧位使用牵引床由于下肢长时间受牵拉，术后患者往往有下肢不适感。但两组在术后出血、住院时间、负重时间、愈合时间方面无明显统计学差异，均无伤口感染及死亡病例，在术后功能评判上亦无明显差异。

3.5 手术体会 a)体位：患者侧卧位时躯干要与地面垂直，前后需像全髋关节置换术一样挡板固定，否则牵引时缺少对抗体位易产生变化；患侧屈髋屈膝位，以减少对复位及透视的影响。仰卧位时健侧肢体需适当的对抗牵引，以避免骨盆倾斜，从而增加髂腰部对导针及主钉置入的影响。b)透视：侧卧位时拍侧位片股骨颈相对显影较短，宜将C型臂稍倾斜多照几个位置了解骨折的复位和螺旋刀片的角度及深度；并可以以坐骨支来判断螺旋刀片的导针是偏前还是偏后。仰卧位时虽然开始复位较好，但之后术中操作过程中有时不可避免的需要产生变动，这就有可能使本已复好位的骨折再移位，而这时调整往往因手术巾的影响较术前更难。笔者在复位好后将患肢外展角度、内旋角度及患肢与地面的距离在地面及牵引床上通过划红线、绑线等方式记录下来，术中即使位置发生变动，让巡回护士再将其归位到原来记录位置处即可。通过这种简单的方式，类似于电脑执行“保存”、“还原”操作命令，可减少不必要的麻烦。c)复位：无论哪种体位，复位时恢复正常的颈干角和前倾角即可，对于周围碎骨块，尤其是小粗隆的骨块，不必为强求复位而延伸切口、广泛剥离，避免使骨折块失去肌肉附着而更不稳定。d)固定：开口和扩髓时主张使用硬钻而非弹力钻，扩顶端皮质时宜高速转缓慢进，以使开口尽量充分；插入主钉时应尽量徒手插入，避免暴力敲击引起远端股骨干骨折；对于极少数髓腔过小者远端需适当扩髓。

PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有固定牢靠、手术创伤小、操作简单等优点，已经成为股骨粗隆骨折的首选内固定术[4]，尤其适合老年骨质疏松患者。在侧卧位下应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折比常规牵引床下仰卧位具有手术时间短、出血量少的优点，但其透视次数及时间偏长，两者在术后功能恢复及并发症发生率上并无明显差异。临床上可根据自身经验水平、手术条件、患者的胖瘦及骨折类型进行选择，建议对于估计复位较容易的患者选择侧卧位进行手术，对难复位的患者选择仰卧位牵引床下手术。

[1]Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359(9319)：1761-1767.

[2]吕书军，史少华，周广鉴.高龄股骨粗隆问骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(6)：556-557.

[3]Weller I，Wai EK，Jaglal S，etal.The effect of hospital type and sur-gical delay on mortality after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(3)：361-366.

[4]李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，8(16)：1265-1267.

1008-5572(2015)05-0448-03

R683.42

B

2014-09-03

黄凤琪(1982- )，男，主治医师，厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨三科，361000。