改良原甲板回植法修复甲床损伤

蔺楚，朱涛，李强，孙雪生

( 山东省莱芜市人民医院，泰山医学院附属莱芜医院骨二科，271199)

改良原甲板回植法修复甲床损伤

蔺楚，朱涛，李强，孙雪生

( 山东省莱芜市人民医院，泰山医学院附属莱芜医院骨二科，271199)

目的 探讨利用改良原甲板回植法治疗甲床损伤的临床疗效。方法 选取2013年6月至2014年6月间入院甲床损伤患者共68 例74指，男42 例，女26 例；年龄11～68 岁，平均40.2 岁。其中改良组(34 例37指)采用剪除部分原甲板远端后原位贴附、简单固定的改良回植方法治疗；传统组(34 例37指)采用修复甲床后油纱覆盖、包扎传统方法治疗。评价两组治疗并发症发生率，新生甲外形采用吕桂欣疗效评价标准评定优良率。结果 改良组发生甲床坏死或创面感染并发症发生率明显低于传统组，差异有统计学意义。两组患者均得到术后随访3～5个月，采用吕桂欣疗效评价标准对新生甲进行评定：改良组37指中优良35指，差2指，优良率94.6%；传统组37指中，优良30指，差7指，优良率81.1%。改良组新生甲外形优良率明显高于传统组，差异有统计学意义。结论 与传统方法相比，改良原甲板回植法是修复甲床损伤更为有效的方法，操作简单，创伤小，并发症少，新生甲外形更优良。

甲床损伤；回植；甲板

指端外伤造成的甲床损伤在手外科患者中多见，此类损伤早期处理不当，易造成再生指甲表面不平，质地粗糙，有纵脊，瘢痕增生，进而形成畸形甲，严重影响手指的美观及抓捏、弹压等正常功能的恢复。目前，为获得较好的修复疗效，多数手外科医生在处理甲床损伤过程中，除利用显微外科技术精细吻合修复受损甲床，恢复其完整性外，还会将伤指的原甲板回植贴附在受损甲床表面，以发挥其“甲模板”的作用[1]，为甲床后期良好的再塑形创造条件。甲板回植的方法有多种，各有利弊。我科采用改良甲板原位回植法早期修复甲床损伤68 例(74指)，获得了较好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年6月间入院甲床损伤患者共68 例74指，男42 例，女26 例；年龄11～68 岁，平均40.2 岁。其中砸伤28 例，挤压伤26 例，撕脱伤14 例。所入选患者伤指原甲板均在伤后完整保留或受损较轻。入选患者按入院日期单双日随机分为改良组(单日)及传统组(双日)两个治疗组：每组均含34 例37指，改良组甲床损伤类型为单纯裂伤14指，星状裂伤23指，伴末节指骨骨折和指端软组织伤15指；传统组甲床损伤类型为单纯裂伤15指，星状裂伤22指，伴末节指骨骨折和指端软组织伤14指。两组均接受当日急诊手术。

1.2 手术方法 入选患者就诊后常规检查伤情，止血包扎，收入院急诊手术。手术均采用指固有神经阻滞麻醉，指根环扎橡皮筋止血。

1.2.1 改良组操作 a)甲周组织的修复：先行创区彻底清创，将创口污染失活组织修剪清除，将与甲床分离的甲板完整掀起拔除，用碘伏溶液浸泡(备用)。对合并末节指骨骨折的患者先行骨折复位，用口径合适的细克氏针贯穿内固定，强调要使骨折尽量解剖复位，尤其要恢复甲床附着骨面的平整，术中可予以C型臂X线机透视确认骨折复位情况。用1-0编织线原位缝合甲周皮肤软组织的裂伤，重视恢复甲襞的完整性。b)甲床的精细吻合修复：运用小眼科剪或显微器械对甲床的损伤面进行仔细清创，用5-0～9-0的无创缝合线镜下或直视下吻合修复甲床的裂伤，力求吻合张力适中，尽量恢复甲床表面平整。可通过放松止血橡皮筋的方法检验修复效果，若甲床吻合处渗血活跃，说明吻合张力过小或缝线过细，需重新更换；若渗血轻微，且甲床的色泽红润，毛细血管反应良好，说明吻合张力合适；若甲床色泽苍白，毛细血管反应弱，则说明吻合张力偏大或缝线过粗，也需重新更换。c)甲板的原位回植：先用组织剪对备用甲板进行修剪改形，弧形剪除甲板远端游离缘一侧的部分板质，使甲板缩短3～5 mm，利于术后积血自远端渗出。视甲沟损伤情况修剪甲板的两侧缘，双侧甲沟完整者，可不予剪除甲板两侧缘。对双侧(或单侧)甲沟不完整者，要较多剪除甲板两侧缘(或损伤侧)的板质，仅保留中心部分的板质，使其呈“平板状”。甲板近端(即甲根部)质地柔软的这部分板质要完整保留，不予修剪。将修剪后的甲板自近端插入甲劈，双侧卡入甲沟，将甲板完全原位贴附甲床。对双侧甲沟不完整者，简单缝合两针固定甲板两侧。术毕用油纱包裹甲板，外用纱布缠绕轻加压包扎。

1.2.2 传统组操作 拔掉指甲或将脱落的指甲弃之不用，清创后用1-0编织线原位缝合甲周皮肤软组织的裂伤，复位内固定骨折，简单缝合修补破裂损伤的甲床，再用无菌油纱覆盖创面，纱布加压包扎。

1.3 术后处理 两组术后均给予常规药物消肿抗感染治疗，注意观察伤指血运。隔日对伤指进行换药，用碘伏或温盐水浸泡清除血痂，更换干净敷料。改良组操作要轻柔，确保回植的甲板不移位。7 d后甲板会与甲床自然贴附，可减少换药次数。14 d拆除甲周缝线，1个月后待新生甲板硬化后，可去除回植的原甲板，对贴附牢固者可不予处理，待其自然脱落。传统组仅更换敷料，待创面愈合不再渗血、新生甲板硬化后予以拆线，时间14～25 d不等。

1.4 典型病例 38 岁男性患者，挤压伤致右拇指甲床挫裂伤并末节指骨骨折就诊于我院，收入院后急诊局麻下行清创内固定骨折+修复甲床挫裂伤+原甲板修剪后改良回植术，手术前后及随访影像学资料见图1～5。

图1 拇指甲床损伤合并指骨骨折

图2 原甲板修剪改形后备用

图3 甲板原位贴附甲床并简单固定

2 结 果

改良组37指甲床损伤均Ⅰ期愈合，无一例发生甲床坏死或创面感染并发症。传统组37指甲床损伤33指Ⅰ期愈合，1指发生甲床坏死，3指发生创面感染，此4指经多次换药最终Ⅱ期愈合。两组患者均得到术后随访3～5个月，采用吕桂欣等[2]疗效评价标准对新生甲进行评定。评定内容包括：a)外形(与健侧相比)是光滑还是粗糙，有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等；b)甲上皮有无黏连或切迹；c)新甲附着能力；d)有无感觉过敏，疼痛等症状。评定标准如下，优：上述4条中均达到要求或几乎达到要求；良：基本达到要求或1～2个次要内容未达到要求；差：主要的评定内容未达到要求。结果改良组37指中优良35指，占94.6%；差2指，占5.4%；传统组37指中优良30指，占81.1%；差7指，占18.9%。采用χ2检验对两组新生甲外形优良率及治疗并发症发生率进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。结果表明改良组新生甲外形优良率明显高于传统组，治疗并发症发生率明显低于传统组。

图4 术后30 d掀除原甲板

图5 术后4个月随访新生甲完全硬化，外观良好

3 讨 论

3.1 指甲的形态与再生的组织学基础 如图6所示[3]，指甲位于指端背侧，由多层连接紧密的角质化上皮细胞凝集而成，正常形态为半透明长方形板状，远端与皮肤脱离，为游离缘，近端埋在皮肤下方，称甲根。指甲外露部分称甲板，与下方的甲床紧密相贴，甲板基部色泽乳白的半月形区称甲弧影或甲半月。甲板的近端及两侧有隆起的皮肤皱襞，称为甲襞(甲廓)；甲板两侧缘与甲襞之间的沟，称甲沟。完整健康的甲板表面光滑，质地坚韧而富有弹性，是指端优良的保护层，对手指捏持、弹拨等功能的发挥起重要作用，同时赋予手指美观的外形。甲板的再生来源于其下方的甲床，甲床是介于甲板与指骨之间的一种演化的真皮组织，由较厚的生长基质和较薄的不育基质组成，生长基质(甲基质)位于甲弧影和甲根下方的甲床，此处的上皮厚，由多层上皮细胞组成，细胞分裂活跃，为甲的生长区。不育基质位于其远端，是甲生长的“模板”。随着新生的细胞逐渐角化、增厚，并向浅层和甲的远端移动生长，约半个月左右，新生甲纤维素板逐渐硬化，完整甲板需要经过3～4个月方可长好，覆盖整个甲床。在这一过程中，原有甲板与甲床紧密相贴，其柔软光滑的内衬面提供给新生甲向远端生长的良好模板，这一特点是皮肤或其他组织不能替代的。故在甲床损伤早期处理过程中，除最大限度恢复甲床的完整性，为甲的再生创造良好的基础条件外，还要充分利用原有甲板，发挥其甲模板作用，为新生甲板塑造良好外观，预防畸形甲的产生。

指甲的外形 指甲剖面结构横切面 指甲剖面结构纵切面

图6 正常指甲的形态结构

3.2 甲板回植法的临床应用 甲床质地柔软，易受损伤。传统修复甲床损伤的方法是拔掉指甲、简单修补甲下破裂损伤的甲床，再用无菌油纱覆盖，纱布加压包扎。其后果导致大多数患者会发生创面出血多、易感染等并发症，后期还会留有新生甲畸形、粗糙，与甲床附着不完全等后遗症，其疗效较差，已为多数医生放弃使用。随着人们生活水平的提高和社交活动的增加，早期正确的修复甲床显得尤为重要。经大量临床实践证实，甲床损伤后指甲的良好生长取决于甲床、甲基质、骨膜和甲板的完整性恢复。故利用显微外科技术精细吻合修复受损甲床，恢复其表面平整性是取得良好疗效的先决条件。同时，在对原甲板拔除后是否将其回植利用上，Tada等[4]首先认识到由于原甲板提供了一个支撑，因此回植原甲板后不但可以减少疼痛，而且可以预防术后新生甲畸形。Moossavi等[5]亦认为甲板原位回纳，可以降低术后甲基质瘢痕和指甲分裂的发生率。在此认识基础上，甲板回植法逐渐成为治疗甲床损伤的常用方法，其作用主要包括：a)保护稳定作用。对甲床和指骨损伤提供夹板样的保护作用和稳定作用。b)塑形作用。原甲板的形态与原甲床吻合，减小甲下空余，保持甲床的光滑平坦及自然弧度，引导不育基质向远端生长，利于晚期甲塑形。c)防黏连作用。防止甲床与甲上皱劈、甲床与敷料的黏连，明显减少换药时的疼痛和出血。d)隔离作用。减少术后渗血、渗液，维持湿润环境，防止甲床干瘪，有利于新甲生长。

3.3 对甲板回植法进行改良的临床意义 对甲板回植前的处理目前多采用在甲板中心钻小孔或剪三角孔的方式，目的是为了术后引流甲下的瘀血。但实践证明，在质地坚硬的甲板上，无论是用针头钻孔还是用利剪剪孔，操作都较为困难且繁琐，还增加医务人员职业暴露的机会，易发生刺伤操作者手指的不良事件。再者，甲板上的“人造”孔洞术后的引流作用微乎其微，还造成了甲板内衬面的不平整，进而回植后影响再生甲床的光滑度。改良法对甲板的处理采用剪除甲板远端部分板质，使甲板缩短的方法，操作很简单，且甲板回植后，远端短于其下方甲床而形成较宽的沟槽，近端积血自然渗出，引流效果优于孔洞。另一方面是对甲板回植后固定方式的改良。目前，对回植甲板的固定有多种方式，如“8”字缝合技术[6]、油纱包均衡加压法[7]、四角固定法、二角固定加甲根“U”形固定法、橡皮固定法等。这些方式，虽然可以起到固定及加压的作用，但缺点也较多，诸如：a)操作繁琐；b)缝线固定后松动，易使甲板分离；c)油纱包固定后无法术后早期观察血运及感染情况，并进行补救处理等等。我们改良后的方式是早期充分利用甲劈及甲沟的卡压作用及敷料包裹作用，使甲板自然原位贴附，后期通过甲板的内衬面与甲床间的血痂紧密将二者粘合在一起。即使甲沟不完整也仅采用简单缝合，术后的敷料包裹完全可实现甲板的加压作用。通过上述两方面的改良，既简化了操作，省时省力，又提高了疗效，便于术后的管理与血运观察，不失为甲床损伤修复的一种好方法。

[1]牛洪华，袁宏伟，王水勋，等.塑料板回植显微修复术治疗外伤性甲床损伤[J].中华手外科杂志，2010，26(5)：315-316.

[2]吕桂欣，程国良，潘达德，等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会[J].中华手外科杂志，1995，11(增刊)：17-18.

[3]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学[M].上海：上海医科大学出版社，2002：6-7.

[4]Tada H，Hirayma T，Takemitsu Y.Prevention of postoperative nail deformity after subungual glomus resection[J].J Hand Surg Am，1994，19(11)：500-503.

[5]Moossavi M，Scher RK.Complications of nail surgery：a review of the literature[J].Dermatol Surg，2001，27(7)：225-228.

[6]陈伟富，朱忠，孙丽娜，等.“8”字缝合技术在指(趾)甲撕脱伤中的应用[J].中华手外科杂志，2010，26(3)：189-190

[7]申立林，朱涛，孙雪生，等.油纱包均衡加压甲板回植修复指甲和甲床损伤[J].中华手外科杂志，2012，28(1)：54-55.

Nail Bed Injuries Treated with Modified Original Nail Plate Replantation

Lin Chu，Zhu Tao，Li Qiang，etal

(The second Department of Orthopedics，the People′s Hospital of Laiwu City，the Affiliated Laiwu Hospital of Taishan Medical College，Laiwu 271199，China)

Objective To discuss the therapeutic effect of the treatment of injuried nail bed with modified original nail plate replantation.Methods From June 2013 to June 2014，74 fingers nail bed injuries in 68 cases were involved in the study，including 42 males and 26 females.Among them，the modified group including 37 fingers in 34 cases underwent the modified we replantation method of the distal original nail plate partal pruned and we reattched in situ with simple fixation to repair.The traditional group including 37 fingers in 34 cases treated with the traditional method underwent the vaseline dauzes to dress the sutured nail beds.The incidence of complications and the good or excellent rate of new nails evaluated according to the assessment criteria of Lv gui-xin were compared between the two groups.Results The incidence of nail bed necrosis and infection complications in the modified group was significantly lower than that in the traditional group，the difference was statistically significant.All the cases in two groups were follow-up for 3 to 5 months，the new nails were evaluated according to the assessment criteria formulated by Lv gui-xin：the results of 37 fingers in the modified group were good or excellent in 35 fingers，fair in 2 fingers，the good or excellent rate was 94.6%；the results of 37 fingers in the traditional group were good or excellent in 30 fingers，fair in 7 fingers，the good or excellent rate was 81.1%.The good or excellent rate of new nail bed in the modified group was significantly higher than that in the traditional group，the difference was statistically significant.Conclusion The use of modified original nail plate replantation is a more effective method for repair nail bed injuries.This approach is easier，less traumatic and causes fewer complications than the traditional method and can get more satisfactory new nails.

nail bed injuries；replantion；nail plate

1008-5572(2015)05-0406-04

R616.2

B

2014-10-10

蔺楚(1974- )，男，主治医师，山东省莱芜市人民医院，271199。