支架置入术对肾动脉狭窄患者高血压和肾功能的影响

艾虎，赵迎，张慧平，唐国栋，郑耐心，孙福成，许锋，吴华

(卫生部北京医院，a 心内科，b 肾内科,北京 100730)

·论著·

支架置入术对肾动脉狭窄患者高血压和肾功能的影响

艾虎a，赵迎a，张慧平a，唐国栋a，郑耐心a，孙福成a，许锋a，吴华b

(卫生部北京医院，a 心内科，b 肾内科,北京 100730)

目的 评估肾动脉支架置入治疗严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的临床疗效。方法 收集接受肾动脉支架治疗的106例肾动脉狭窄患者，其中男性60例，女性46例，肾动脉狭窄直径>50%，因严重高血压或伴有肾功能不全而进行肾动脉支架置入术，采集患者的血压、抗血压药物种类、肌酐、估计肾小球滤过率(eGFR)等临床资料，术后随访12个月。观察手术对患者血压、肾功能影响。结果 与术前基线值比较，血压随访时显著下降，并且服降压药种数减少(P<0.05)；eGFR在随访过程中保持稳定(P>0.05)。结论 肾动脉支架重建血运能明显改善肾动脉狭窄患者的血压情况，术后患者的肾功能保持稳定。

肾动脉梗阻; 高血压 ; 肾小球滤过率;血管成形术，气囊

动脉粥样硬化是肾动脉狭窄(RAS)最常见原因[1],其最主要危害是难治性高血压和缺血性肾病。理论上,肾动脉支架置入可以解除肾动脉狭窄，纠正血流动力学紊乱，改善肾脏缺血，有效治疗高血压及缺血性肾病。然而，实际情况却并非如此。本研究旨在评价肾动脉支架置入治疗肾动脉粥样硬化性狭窄的疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2007年1月至2013年12月在卫生部北京医院心内科接受肾动脉支架置入治疗的106例肾动脉粥样硬化性狭窄的患者，平均年龄(68±11)岁，其中男60例，女46例。入选标准：(1)肾动脉主干直径狭窄>50%，如直径狭窄仅为50%～75%，则必须具备狭窄两端压差≥30 mm Hg或卡托普利肾图阳性；(2)难治性高血压；(3)血肌酐<264 μmol/L；(4)患肾长度>8.0 cm，并且残余的肾小球滤过率>15 mL/min。排除标准：(1)病情不稳定，无法耐受介入治疗；(2)造影剂过敏；(3)肾动脉病变的解剖条件不适合进行介入治疗；(4)原发性肾脏疾病。

1.2 方法

1.2.1 基线资料 详细收集患者动脉粥样硬化相关的各种危险因素、患者术前术后所服用的降压药的种类、术前术后血压及血肌酐水平等临床资料。以估算肾小球滤过率(eGFR)作为评估肾功能的指标，使用Cockcroft—Gault公式计算肾小球滤过率。Cockcroft-Gault公式:肌酐清除率(Ccr,mL/min)=(140-年龄)×体质量×(0.85女性)/(72×血肌酐)

1.2.2 肾动脉支架置入方法 术前给予氯吡格雷日75 mg/d口服，阿司匹林100 mg/d口服进行抗血小板治疗，应用至少3 d。70岁以上的老年人及肾功能不全者，术前及术后均应给予水化治疗。经股动脉插入6F导引导管和0.014英寸指引导丝，导丝顶端置于肾动脉分支内。将支架沿导丝送至病变部位，支架中点与病变中部重叠，支架覆盖并超出病变2 mm，释放支架。动脉造影确定释放效果，如支架处仍有明显残余狭窄，可予球囊导管重复扩张，使支架能够与动脉壁良好贴壁,肾动脉残余狭窄需小于10%。

1.2.3 患者随访 采用电话、门诊或住院随访，每月随诊1次。患者出院后的相关资料如近期血压、肌酐水平、所服抗血压药物种类等至少每隔6个月进行收集。随访期间无患者死亡。

1.2.4 术后血压转归[2](1)治愈：停用所有降压药，血压<140/90 mm Hg；(2)改善：所用降压药与术前一样，收缩压下降>10%或舒张压下降>15%；所用降压药比术前减少，收缩压下降<10%或舒张压下降<15%；(3)无效：达不到(1)或(2)的标准；(4)有效：治愈或改善。

1.2.5 术后肾功能转归[2](1)改善：eGFR较基础值增加≥20%；(2)稳定：eGFR波动于基础值±20%之内；(3)恶化：eGFR较基础值下降≥20%；(4)有效：指改善或稳定。

2 结果

2.1 临床特征 106例患者均患有高血压，80%患有冠心病，78.2%患有高脂血症，43.6%患有糖尿病，38.2%患有外周血管病，36.4%患有脑血管病，56.4%有吸烟史。106例患者的Scr为(119.5±60.7)μmol/L。

2.2 血压 随访过程中血压与降压药物剂量的变化如表1所示。支架置入术后血压改善明显，血压最早于术后有改善，1个月及12个月随访时，与基线相比，收缩压和舒张压血压明显下降(P均<0.05)，服用降压药的种类数也低于基线水平(P<0.01)。1个月时，4例患者高血压治愈，80例血压改善；12个月时，4例治愈，75例血压改善。

表1 肾动脉支架置入后血压变化±s)

注：支架置入1个月、12个月后，收缩压、舒张压及服药数量与基线水平比较，P均<0.05。

2.3 肾功能 肾动脉支架置入术前的基线eGFR是(58.5±16.6) mL·min-1·1.73 m-2，术后1个月、12个月的eGFR分别(56.1±14.2)mL·min-1·1.73 m-2、(60.6±19.3)mL·min-1·1.73 m-2，与术前相比较保持稳定，无明显变化(P均>0.05)。

3 讨论

RAS是全身动脉粥样硬化的表现之一，主要危害是肾功能受损,而且这部分患者更易发生心血管事件。支架置入术已经成为治疗严重肾动脉粥样硬化性狭窄的优选方法。尽管早期的一些研究证实，介入治疗可以使肾动脉狭窄患者部分获益，但是近期的一些国外研究并未发现肾动脉支架置入可使肾动脉狭窄患者显著获益[3-5]。因此，是否所有肾动脉狭窄患者应该置入支架存在争议。

肾动脉狭窄时，若发生血流动力学改变，肾脏灌注压降低会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进而肾素和血管紧张素Ⅱ生成、释放增多，引起血压升高。在CORAL研究中[5]，长期随访发现支架置入组较单纯药物治疗组患者收缩压下降略明显(P=0.03)。本研究发现，患者整体血压水平下降，服降压药种数也减少，但高血压治愈较少，也有约25%的患者并无获益。可能原因是：(1)入选患者中原发性高血压比例高，与肾血管性高血压并存，支架重建肾动脉血运只消除了肾血管性高血压的因素，因此治愈高血压少见。(2)入选患者多为老年患者，多合并糖尿病、高脂血症、全身动脉粥样硬化、肾功能不全等，这些疾病的存在和进展，会引起血压继续升高。(3)支架再狭窄。(4)肾动脉严重狭窄，肾脏长期缺血损伤，导致肾功能受损，出现不可逆转的肾性高血压。因此，支架置入可能仅能使部分高血压患者获益。在随访过程中，支架术后患者的肌酐和eGFR水平没有明显变化，这也与目前大部分研究结果一致[3-8]。

美国心血管造影和介入协会(SCAI)发布了肾动脉支架置入术专家共识[9]，认为可以获益人群包括：心功能障碍综合征(急性肺水肿或急性冠脉综合征)，伴重度高血压；难治性高血压(至少使用3种降压药物，其中至少包括1个利尿剂的最大耐受剂量无法控制的高血压；或者无法耐受降压药物)；慢性肾脏病伴缺血性肾病，eGFR<45 mL/min，或是无法解释的全肾缺血。

综上所述,肾动脉狭窄患者的高血压与肾脏功能受损可能与多种因素有关,治疗的重点应在于控制这些危险因素,阻止肾动脉狭窄进展,防止肾脏功能恶化。对肾动脉狭窄治疗之前,应考虑患者的症状、血管狭窄程度、高血压控制程度、肾功能受损情况、单/双侧肾动脉狭窄等因素,进行获益、风险评估后,再选择合适的治疗方式。

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Clinical efficacy of stenting for the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis on blood pressure and renal function

AiHu*,ZhaoYing,ZhangHuiping,TangGuodong,ZhengNaixin,SunFucheng,XuFeng,WuHua

(*DepartpmentofCardiology，BeijingHospital，Bingjing100730，China)

ZhaoYing，Email:zhaoying＿05@hotmail.comClinicalefficacyofstentforatheroscleroticrenalarterystenosisonbloodpressureandrenalfunctionAiHu,ZhaoYing,ZhangHuiping,TangGuodong,ZhengNaixin,SunFucheng,XuFeng,WuHua

Objective To assess the clinical efficacy of renal artery stent treatment for severe atherosclerotic renal artery stenosis(ARAS).Methods 106 patients with atherosclerosis underwent percutaneous transluminal renal angioplasty and stenting(PTRAS) were rolled in,which included 60 male and 47 female patients with renal artery stenosis >50% in diameter.The followed-up time was 12 months.The level of patient's blood pressure,serum creatinine and estimated—glomerular filtration rate(eGFR) were detected.Results During 12 months of follow up，both systolic and diastolic blood pressure level were significantly decreased(P<0.05)，and less antihypertensive medication was taken(P<0.05).EGFR remained stable in the process of follow-up.(P<0.05).Conclusion PTRAS is effective for the treatment of hypertension and keep the renal function stabilize in ARAS patients.

Renal artery obstruction;Hypertension;Glomerular filtration rate;Angioplasty,balloon

艾虎，副主任医师，Email:aihumd@aliyun.com

赵迎，主任医师，Email:zhaoying＿05@hotmail.com

R692.9

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.005

2015-05-20)