颈椎椎板作为椎体间植骨材料在颈椎一期后前路手术中的应用

2015-06-28熊绪刘家明陈宣银姜建龙新华舒勇黄山虎尹庆水刘志礼

解放军医学杂志 2015年2期

熊绪，刘家明，陈宣银，姜建，龙新华，舒勇，黄山虎，尹庆水，刘志礼

熊绪，刘家明，陈宣银，姜建，龙新华，舒勇，黄山虎，尹庆水，刘志礼

目的评价颈椎一期后前路手术中应用自体颈椎椎板行椎间植骨融合加前路钢板固定治疗脊髓型颈椎病的效果。方法2010年1月－2013年6月采用颈椎一期后前路手术治疗脊髓前后方均受压迫的脊髓型颈椎病患者37例，其中A组采用后路所切除的颈椎椎板行椎间植骨加前路钢板固定，B组采用自体三面皮质髂骨植骨加前路钢板固定(n=22)。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后植骨融合率、VAS评分、JOA评分及椎间隙高度变化。结果A组手术时间(102.7±13.9min)及术中出血量(170.3±25.7ml)均明显低于B组(分别为128.9±12.3min、191.1±32.0ml)，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。术后37例患者均获得随访，随访时间6～42个月，平均17.4个月。术后6个月A、B两组植骨融合率分别为94.4%(14/15)和100%(22/22)，差异无统计学意义(P=0.220)。两组术后VAS评分、JOA评分、椎间隙高度较术前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于需行前后路手术的脊髓型颈椎病患者，颈椎椎板作为颈椎前路椎体间植骨材料是可行的。

椎管狭窄；颈椎；矫形外科手术；骨移植

脊髓型颈椎病患者存在颈椎管狭窄时往往脊髓前后方均受压，对发育性或退变性狭窄合并脊髓前方局部压迫超过50%的患者，目前多主张前后路联合减压[1-2]。自体髂骨植骨是颈椎前路减压植骨融合术最常用的植骨材料，但髂骨取骨术后并发症发生率较高，其中取骨区疼痛是最常见的并发症之一，对患者术后躯体健康和日常生活影响较大[3]。本研究比较了颈椎椎板和自体三面皮质髂骨作为颈椎前路椎体间植骨融合材料用于脊髓型颈椎病后前路手术的临床效果，探讨自体椎板作为颈椎前路椎体间植骨材料的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对照及分组 2010年1月－2013年6月在南昌大学第一附属医院骨科行颈椎一期后前路联合减压手术患者37例，根据植骨材料不同分为自体椎板组(A组，15例)和自体三面皮质髂骨组(B组，22例)。纳入标准：①经影像学检查确诊为各种原因导致的单节段或双节段、前后方均有压迫的颈脊髓病患者；②患者症状及体征与影像学检查结果相符。排除标准：①有颈椎外伤史、手术史；②有颈椎肿瘤、结核病史；③存在手术禁忌证；④颈椎感染性疾病。

1.2 一般资料两组患者术前均经临床与影像学检查诊断为脊髓型颈椎病，术前检查包括颈椎正侧位X线片、颈椎CT、颈椎MRI，以明确诊断并了解病变部位和严重程度。所有患者均无手术禁忌证。两组患者年龄、性别、病程、病变节段分布及术前疼痛视觉模拟(VAS)评分、JOA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较Tab. 1 General data of subjects in the two groups

1.3 手术方法手术均由同一医师主刀，并采用同种内固定材料。

A组全麻成功后，患者先取俯卧位，颈椎前屈位置于软垫上，常规消毒铺巾。取颈后正中切口，逐层切开，沿棘突两侧剥离颈半棘肌，显露拟减压节段棘突、两侧椎板及侧块。用椎板咬骨钳于两侧椎板基底部开槽，将两侧椎板完整切下，显露后方椎管并充分减压。注意保留两侧椎板的完整性。减压完毕，伤口彻底止血，明胶海绵覆盖减压处，放置引流管1根。患者再取仰卧位，颈部过伸，常规消毒铺巾。取颈前右侧斜切口，逐层切开，沿气管食管与颈动脉鞘间隙切开气管前筋膜和椎前筋膜。透视定位后，切除拟减压节段椎间盘，刮除剩余间盘组织并处理软骨终板，显露后纵韧带并部分切除，对椎管前方予以充分减压。将获取的自体椎板骨组织适当修剪，切除后方棘突，使之呈“V”字形。将“V”字形椎板植入颈椎间隙，“V”形开口朝向前方。将切下的棘突及局部骨组织剪碎，植入“V”形槽内。选取合适长度的颈前钛钢板，置于椎体前方，并以合适长度的螺钉固定。伤口彻底止血，留置引流管1根，无菌敷料包扎。

B组患者后路手术方法同A组。前路手术减压完毕后，于右侧髂棘处做一长约3cm横形切口，显露髂棘，切取合适大小的髂骨骨块，植入颈椎间隙，适当打压后，选取合适长度的颈前钛钢板，置于椎体前方，以合适长度的螺钉固定。伤口彻底止血，分层缝合切口。余步骤同A组。

1.4 术后处理两组患者均常规预防性使用抗生素48h；予适量激素、甘露醇等以减轻神经根水肿，应用甲钴胺进行营养神经治疗。术后2～3d拔除切口引流管。术后第2天开始佩戴颈围下地活动，3个月内避免颈部剧烈活动。术后1、3、6、12个月进行复查，行颈椎正侧位X线片及CT检查。

1.5 疗效评价指标手术前及术后第1、6个月分别对患者行VAS评分、JOA评分，测量责任椎间隙高度。术后行颈椎CT检查判定椎体间植骨融合情况。椎间植骨融合判断标准为植骨块植骨界面与上下椎体界面之间无透亮带，可见通过植骨块及椎体界面的骨小梁生长并形成骨桥[4]。比较两组患者手术时间，术中出血量，以及术后植骨融合率、VAS评分、JOA评分、椎间隙高度变化。

1.6 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内各时间点间比较采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用配对t检验，各时间点两组间比较采用独立样本t检验；组间率的比较采用χ2检验，组间等级资料比较采用秩和检验。检验水准为α=0.05(双侧)。

2 结果

A组手术时间为102.7±13.9min，明显低于B组(128.9±12.3min)，差异有统计学意义(t=–6.031，P=0.00)，A组术中出血量为170.3±25.7ml，明显低于B组(191.1±32.0ml)，差异有统计学意义(t=–2.097，P=0.04)。

37例患者均获随访，A组随访时间为6～36个月，平均16.5个月，B组随访时间为6～42个月，平均18.0个月，两组比较差异无统计学意义(t=–0.496，P=0.623)。术后均无断钉现象发生，无假关节形成。术后6个月A、B两组植骨融合率分别为94.4%(14/15)和100%(22/22)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.507，P=0.220)。两组术后VAS评分、JOA评分、椎间隙高度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后1个月及术后6个月时两组间上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者手术前后VAS评分、JOA评分及椎间隙高度比较(±s)Tab. 2 VAS score, JOA score and the height of intervertebral space of subjects in the two groups before and after operation (±s)

T1. Before surgery; T2. 1 month after surgey; T3. 6 months after surgery. (1)P<0.05 compared with T1

Group VAS score JOA score Height of intervertebral space (mm) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 A(n=15) 7.00±1.07 3.00±0.66(1) 2.13±0.52(1) 7.07±1.10 14.93±0.96(1)15.33±0.73(1) 5.78±0.46 7.91±0.55(1)7.74±0.53(1)B(n=22) 7.07±0.80 2.93±0.70(1) 2.07±0.46(1) 7.00±1.13 15.07±0.88(1)15.60±0.91(1) 5.91±0.37 7.99±0.54(1)7.84±0.51(1)

A组患者术后1例(6.7%)出现吞咽困难，经对症治疗1周后缓解，恢复正常饮食。B组患者术后5例(22.7%)出现并发症，包括4例供骨区疼痛，经对症治疗1个月后均得到缓解，1例取骨区感染，经局部清创、抗感染治疗后痊愈出院。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.69，P=0.37)。

3 讨论

颈椎一期前后路联合手术既可解除后方致压物和椎管容积小而导致的脊髓压迫，又可解除前方致压物对脊髓和神经根的压迫，其优点包括减压充分、可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险以及减少单纯后路手术的神经根麻痹等。李浩淼等[5]认为颈椎一期前后路手术的适应证为：①患者全身情况良好，能耐受该手术；②术者应熟练掌握至少各一种颈椎前后手术技术；③患者存在多节段颈椎病变和局部脊髓/神经根前方严重压迫或C5、C6神经根前方压迫，包括多节段脊髓型颈椎病伴脊髓前方严重压迫，多节段脊髓型颈椎病合并需手术治疗的神经根型颈椎病或C5、C6神经根受压，脊髓型颈椎病合并颈椎黄韧带肥厚或钙化致脊髓前后受压严重，脊髓型颈椎病脊髓前方严重压迫合并发育性颈椎管狭窄，连续型颈椎后纵韧带骨化症伴节段性脊髓前方严重压迫，以及节段型或局灶型颈椎后纵韧带骨化症合并发育性颈椎管狭窄。

颈椎前路融合术在植骨材料及植骨方式的选择上目前尚无统一标准[6]。就植骨材料而言，目前公认自体髂骨取骨融合率最高，但存在取骨区持续性疼痛、麻木、感染、骨髓炎，髂骨骨折，外观不良，血管损伤甚至影响性功能等并发症[7-10]。同种异体移植物是植骨材料的又一个选择，但可能传播疾病(如HIV、肝炎等)，而且存在与自身骨产生免疫不相容的风险[11]。有文献报道，多节段颈椎前路椎间盘切除后应用同种异体移植物行椎间植骨融合，其术后融合率较应用自体骨行椎间融合低5.7%[12]。

近年来已有多种合成材料应用于颈椎前路椎间融合[13]，其中PEEK椎间融合器应用最为广泛，具有来源不受限制、消毒及存储容易、无同种异体移植物传播疾病的风险等优势[14]。但目前各种合成材料的价格均较昂贵，且骨诱导性较低，融合面积有限。对于严重的脊髓型颈椎病患者，研究证实一期后前路联合手术有助于脊髓功能恢复及颈椎稳定性的重建[15-16]，而后路手术中，全椎板切除侧块螺钉内固定术可有效改善神经功能，恢复和保持颈椎曲度，降低轴性症状及C5神经根麻痹的发生率[17]。但后路手术切除的椎板及棘突结构往往被丢弃，没有很好地被利用。椎板结构作为自体骨，既可以避免取自体骨产生的并发症，又可以避免传播疾病等风险，可节约患者住院费用，减轻患者经济负担，特别适用于经济欠发达的地区和基层医院。

在本研究中，我们采用后路减压获取的椎板结构性骨块行前方椎间植骨融合，辅以颈椎前钢板固定，共完成手术15例。与传统的颈椎一期后前路手术自体髂骨植骨比较，其手术时间及术中出血量均明显降低。A、B两组术后6个月植骨融合率分别为94.4%和100%，差异无统计学意义。两组患者术后VAS评分、JOA评分、椎间隙高度等比较差异亦无统计学意义。该结果提示使用自体椎板骨组织行椎间植骨融合同样具有良好的疗效。A组患者术后仅1例出现并发症(发生率6.7%)，B组术后4例出现供骨区疼痛，1例出现取骨区感染(发生率22.7%)，相比而言A组术后并发症更少，但差异无统计学意义。

综上所述，本研究结果表明，在需要行颈椎一期后前路手术的脊髓型颈椎病患者中，颈椎椎板可作为颈椎前路椎间植骨材料的一种选择。但本组样本量较小，后续研究需增加样本量及延长随访时间以评估其长期疗效。

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The use of autologous cervical laminae as bone graft in anterior cervical discectomy and fusion in patients undergoing one-stage posteroanterior cervical surgery

XIONG Xu1, LIU Jia-ming1, CHEN Xuan-yin1, JIANG Jian1, LONG Xin-hua1, SHU Yong1, HUANG Shan-hu1, YIN Qing-shui2, LIU Zhi-li1*1Department of Spinal Orthopedics, Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China
2Department of Orthopedics, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China

*Corresponding author, E-mail: zgm7977@163.com

This work was supported by the Science and Technology Planning Project of Jiangxi Province (20123BBG70037)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and radiographic outcomes of using autologous cervical laminae as bone graft in anterior discectomy and fusion (ACDF) in patients with one-stage posteroanterior surgery for cervical spinal stenosis (cervical spondylotic myelopathy).MethodsFrom January 2010 to June 2013, 37 patients with cervical spinal stenosis underwent surgical treatment in our hospital. Fifteen of them underwent one-stage posteroanterior cervical surgery using autologous cervical laminae as bone graft in ACDF (group A), and 22 patients underwent one-stage posteroanterior procedure using autologous iliac bone as bone graft in ACDF (group B). The operative time, intraoperative blood loss, fusion rate, VAS score, JOA score and height of intervertebral space were compared between the two groups.ResultsThe operative time was 102.7±13.9 min in group A and 128.9±12.3 min in group B, showing significant difference between two groups (t=–6.031,P=0.00). The intraoperative blood loss was 170.3±25.7 ml in group A and 191.1±32.0 ml in group B, and also showing significant difference between them (t=–2.097,P=0.04). All the patients were followed up from 6 months to 42 months (mean, 17.4 months). At 6 months after the surgery, the fusion rate of bone graft was 94.4% (14/15) in group A and 100% (22/22) in group B, and no significant difference was found between two groups (χ2=1.507,P=0.220). The postoperative VAS score, JOA score and intervertebral height were significantly improved compared with those before surgery in both groups (P<0.05), and there was no significant difference between two groups one month and six months after the operation (P>0.05).ConclusionIn anterior cervical discectomy and fusion during one-stageposteroanterior cervical surgery, the use of autologous cervical laminae as bone graft is feasible.

spinal stenoisis; cervical vertebrae; orthopedic procedures; bone transplantation

R681.531.1

0577-7402(2015)02-0147-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.02.12

2014-08-29；

2014-12-22)

(责任编辑：胡全兵)

江西省科技厅科技计划项目(20123BBG70037)

熊绪，硕士研究生。主要从事脊柱外科、创伤骨科方面的临床工作

330006 南昌南昌大学第一附属医院骨科(熊绪、刘家明、陈宣银、姜建、龙新华、舒勇、黄山虎、刘志礼)；510010广州广州军区广州总医院骨科(尹庆水)

刘志礼，E-mail：zgm7977@163.com