再论战伤自救互救

何忠杰，盛志勇

·专家论坛·

再论战伤自救互救

何忠杰，盛志勇

何忠杰，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。解放军总医院第一附属医院ICU主任。在国内较早实行“急诊医师不分科、医护同组排班”模式，并提出了“链式流程复苏”理论。倡导建立华北地区“蛇虫伤救治中心”。提出以“白金十分钟”为核心的“急救白金理论及技术”。研制“弹射式一次性骨髓输液器”“便携式环甲膜穿针”等器械。在北京奥运老山场馆发生的南非教练呼吸心跳停止事件中，实施并指挥了医疗现场急救及转运工作，恢复了患者的心跳和呼吸。发起“白金十分钟全国自救互救志愿服务联盟”，被中国志愿服务联合会授予“全国志愿服务示范团队”。倡导建立“中国急救日”。现任中国民族医药学会蛇伤医药分会副会长、北京中西医结合学会灾害医学专业委员会主任委员、解放军重症医学专业委员会委员。《中国急救医学杂志》《中华危重病医学杂志(电子版)》编委。荣立二等功1次、三等功5次。

盛志勇，创伤外科、烧伤外科专家，中国工程院资深院士。现任解放军总医院第一附属医院专家组组长、全军烧伤研究所名誉所长、烧伤整形医院名誉院长。20世纪50年代末在国内率先开展了放射复合烧伤研究，从发病机制到防治措施均提出了新的思路和观点，推动了烧伤、创伤医学的发展；1973年在国内率先建立液氮储存异体皮库并领导开展有关皮肤储存的研究。1955－1985年，30年间共收治或主持收治2000余例烧伤患者，治愈率达98.6%。先后获国家科技进步一等奖(2次)等37项科研成果奖，发表学术论文800余篇，参编学术专著23部。历任中华烧伤外科学会主任委员、中华创伤外科学会常委、《解放军医学杂志》编委会主任委员和总编辑等职。为国家培养了一批烧伤和创伤医学人才，被总后授予“一代名师”，荣立一等功1次。

从急救时效性规律和我军面临的军事挑战出发，探讨自救互救的新概念，以指导我军现代战争中自救互救与战伤救护的衔接。回顾我军战伤自救互救的概念及特点，分析外军在近年局部战争中现场急救、士兵自救互救理论的变化，根据我军面临的军事斗争的新挑战和可能的战争局面以及“卫勤使命-2014”演习成果，提出火线急救应遵循急救的时效性规律，按照自救互救原则采用急救技术，服用细胞保护剂，有条件时进行口服补液，针对危及生命的出血、窒息、气胸、休克等急危重症进行现场救治，达到救治或稳定伤病员生命、阻止二次损伤、维护器官功能的目标，从而保证战术(战场)战斗力。“白金十分钟”、“黄金一小时”已经成为我军现场救治的时效值要求。从时效性规律完善我军的自救互救概念和卫勤保障，并与战场救护进行衔接，对于维护和加强一线作战部队战斗力有巨大作用，同时还能降低阵亡率、伤死率、伤残率。战伤的自救互救作为战士生命的依托，是完成战斗目标的必备技能和精神支柱，具有不可替代的战争激励作用。

创伤和损伤；急救；军事人员

战场和武器决定了战伤的特点，也决定了战伤救治的空间、时间和战伤救治的规律。中外军队对于战伤救治始终进行着不断的研究、实践与完善，战场救治甚至出现了创新与革命。近年来，重火器的火力有所增加，但外军在伊位克战争中的伤死率反而较第二次世界大战有所下降。战伤救治的重心从挽救伤员生命向保证完成军事行动目标转化。战场救治应该成为各级军事指挥员完成战斗意图必备的意识和手段，其中自救互救是减少伤亡、保证现场战斗力、完成军事目标核心急救策略。

1 战伤自救互救的概念

自救互救是指伤员或战友在战场上利用自备或简易器材进行通气、止血、包扎、固定、搬运等初步急救处理的过程。自救互救技术并不复杂，所用器材均较为简单，如制式三角巾、绷带、止血带、夹板等，甚至可现场取材代替。

我军历来重视战伤自救互救，从井冈山苏区到抗日战争，在武器极其简陋的条件下，发挥自救互救的作用，减少战伤减员，逐步形成了我军战伤自救互救的理念体系。在我军《战伤自救互救手册》中就明确定义，战时伤员的及时救护和快速转运是提高救治成功率，降低伤死率、伤残率，维护和再生部队战斗力的重要环节。这些理论是我军战争实践的总结，也指导着每一次战争实践。在取得战争胜利的目标之下，自救互救与卫勤保障的重要性同等重要，对提高救治成功率，降低阵亡率、伤死率、伤残率，维护和提高部队战斗力具有不可替代的作用。

自救互救一般按以下步骤进行。①自救：伤员评估战场情况，自我评估伤情，完成自救措施；②互救：快速接近伤员，立即脱离危险环境，避开火力直接打击；③快速验伤：主要检查伤员意识、呼吸及有无出血、骨折等情况；④快速对损伤部位进行自救互救，准备好搬运工具，及时后送。

做好战伤自救互救工作，需要处理好平战关系，为此，急救专家提出了“三七理论”，即三分战伤、七分平时，三分救援、七分自救，三分提高、七分科普，三分业务、七分管理，三分处置、七分预防，对自救互救的训练很有指导意义[1]。

2 战伤自救互救的地位

火线抢救是战伤分级救治的起点和重要环节。对以往战争战伤病历的回顾性研究表明，战时救护方式中，官兵自救互救占48.8%，卫生员救护占51.2%[2]。由于训练有素的专业医护人员数量有限，美军加大了自救互救和对战斗救生员的培训力度。美陆军战斗救生员接受培训时就被告知，战伤救治是战场上的第二使命，每名士兵都必须在新兵服役的前6个月训练期强制接受战斗救生员的科目培训，每个班至少有1人经过培训成为合格的战斗救生员。如果战斗救生员的技术发挥好，可使伤员的存活率提高15%，遵循修订后的《战斗救生员规则》[2-3]，伤员的伤死率可从40%降低到20%。实践证明，充分发挥自救互救策略并加强战斗救生员的力量对于减少伤亡非常有效。

美军对自救互救的认识是，不断强化士兵的战伤自救互救能力是降低伤亡率的重要手段。最新研究发现，在前线伤员用止血带为自己或同伴迅速包扎止血，再加上医务人员开展有效急救、避免张力性气胸的发生，可使战场上的伤亡人数减少70%～90%[2-3]。

美陆军士兵自救互救和战斗救生员训练应掌握的基本技能包括：①士兵：包括战术性战伤救治技术、评估伤情能力、止血技术、胸部贯通伤急救和张力性气胸减压技术、建立伤员呼吸通道技术和伤员搬运技术；②战斗救生员：包括战术性战伤救治技术、评估伤情能力、止血技术、胸部贯通伤急救和张力性气胸减压技术、建立伤员呼吸通道技术、伤员搬运技术、建立伤员静脉通道技术。可以看出，除了建立伤员静脉通道技术之外，美军士兵掌握的自救互救技术与战斗救生员并无很大区别[3]，这足以保证自救互救的水平，可见自救互救是保证和强化战斗力最有潜力的部分，必须加强。

美陆军要求士兵转换战伤救治思路，让每名士兵都清楚一旦自己或同伴受伤，躺在原地呻吟是无济于事的，战地医务人员即使能在受伤的第一时间出现，也不能忽略自救互救；一定要在受伤后的短时间内开展力所能及的自救互救，尽最大可能降低战场伤死率。美陆军确信，这种理念一定会提高部队的战斗力和伤员存活率。同时他们对自救互救和战斗救生员的技能培训做了调整，使其进一步适应战场环境和士兵的实际需要，受训内容包括战术环境下所遇到的最常见的创伤，尤其是那些可预防的战伤致死伤情。美陆军资料显示，约9%的伤员死于出血性休克，5%的伤员死于张力性气胸，1%的伤员死于气道堵塞。美陆军认为，初级救治可比二级救治挽救更多伤员的生命[3]。

3 对近年局部战争火线救治的再认识

近年的局部战争及其医疗救护对世界有着巨大触动，也产生了深远的影响[4-5]。尽管有很多具体的经验和理论可供学习借鉴，但都是非对称性军事实力对比下的情况，与我军将来可能介入的局部战争情况不同。

3.1 卫勤靠前是美军近年战伤救治的核心 这一原则促进了美军自救互救的进步，提升了军事打击能力。美国在伊拉克、阿富汗战争中的医疗装备是建立在美国强大对手弱小、几乎无反抗能力的前提下，并不断成形成熟的，即现场战斗中，美军有绝对的陆、空火力优势，因此可组织由6辆“悍马”车组成的前伸手术队(相当于靠前的机动卫生队)。前伸手术队具有以下特点[6]：①是战区中最接近前线的专业救治单元，接受直接从前线撤下的伤员，以拯救生命为目标。②占地900英尺，60min展开。配置2张手术床、3张备有呼吸机的病床、6副担架。能够进行血液学检查，配有超声仪。③编制20人，包括3名普外医生、1名骨科医生、2名麻醉护士、3名普通护士、11名医助和其他人员。能够处理30种损伤，允许进行时间<2h的手术，伤员在6h内后送。

3.2 我军面临的问题 美军有“医疗与士兵同在”的理念，我们也希望我军能尽早实现这一理想。目前我军战士与指挥机关通讯的电子联络装备还未能形成战斗力，在未来可能发生的战争中，连卫生员在地形复杂的情况下很难及时明确伤员所在地点，即使发现也很难迅速将伤员从火线转运到救护所，特别是在战斗力分散、接近伤员困难等情况下，很大程度上影响了由卫生员实施及时的急救措施。由于不能获得及时救护，绝大多数伤员很可能要在数小时以后才能获得有效的医疗，因此增加了伤残率和死亡率。由此我们认为，应重视自救互救，要把握住伤后的最短时间，趁战事间隙进行自救互救。这个时间段要由伤员及其战友们充当主力军。因此除了要大力提升卫勤保障能力外，自救互救仍然是重要的应对策略之一。

4 对战伤自救互救概念的再认识

我军和外军都已认识到战伤时效救治原则的重要性[7]。我军在“卫勤使命-2014”演习中，研制的新设备使得战伤救治“白金十分钟、黄金一小时”的理念得以实现。我军已将“白金十分钟”作为现场救治的时效要求[8]。

我们从“白金十分钟”角度提出新的自救互救的概念是：战伤自救互救是由伤员本人与战友参与的救护行为，是战伤急救的开始与基础(如止血、开放气道、防治休克等)，具有比专业救护更高的救治时效值。战伤自救互救是战伤抢救链上一个独立的环节，是不能被专业救治替代的，是与战伤救治同等甚至更重要的一个急救阶段[9]。这个初始环节的优劣，可以直接影响阵亡率，并直接决定战伤救治的整体效果，决定战场战斗力的维持和再生。

除止血、包扎、固定、搬运、通气、心肺复苏外，我军战伤自救互救还包括对休克的防治，主要是指：①止血药物的配备和应用方法。②自我注射伏立诺他(SAHA)或丙戊酸钠，保护心、脑、肺等生命器官，有效延迟休克的发生，延长生命。上述药物已被证明可以使50%TBSA的三度烧伤动物在无输液复苏的情况下，24h生存率达到80%(对照组全部死亡)。因此可以将这类药物制成可以自我注射的装置，由意识尚清醒的伤员实施自救。③在有水源的条件下，使用口服补液，让伤员携带“葡萄糖+食盐+卡巴胆碱+维生素C+丙酮酸盐”口服补液干粉剂，必要时用水溶解口服，可以达到与静脉液体复苏的相似效果(昏迷、腹部火器伤除外)[10]。④骨髓腔输液复苏[11]。可以对士兵进行骨髓输液培训，让他们在必要时使用骨髓输液器械建立输液通路。在战场上，可使用250ml高渗盐+中分子右旋糖酐实施休克复苏，为后续救治赢得时间。根据美军的经验，最佳的输入液体为血浆、红细胞、血小板，比例为1:1:1[12]。⑤使用止痛剂，例如把止痛剂芬太尼做成棒棒糖，有疼痛时士兵可以自己使用。⑥保持体温。早期使用保温毯，可以防止或延缓低体温对机体的多种损害。将上述物品小型化，每人配备或按人员比例配备是符合我军实战要求的做法。

综上所述，火线战伤急救应遵循急救的时效性规律，按照自救互救原则采用急救技术，注射细胞保护剂，有条件口服补液，针对危及生命的出血、窒息、气胸、休克等急危重症进行现场救治，达到救治或稳定伤病员生命，阻止二次损伤、维护器官功能的目标，从而达到保证战术(战场)战斗力的目的。

5 展望

我军已经建立起自救互救的培训体系并发挥了很好的作用。但由于多年没有战争经历，目前对自救互救的重要性已经逐步淡忘。有调查显示，未来战场上主要生力军的士官与普通战士，对战伤救护5项技术知晓率仅为30.48%和22.03%，参加过野战救护训练的官兵只有35.33%[13]。因此，着眼当前军事斗争卫勤准备，在基层部队开展扎实、有效的自救互救训练势在必行。

此外，目前我军的自救互救训练尚存在明显不足，表现在：①基层官兵认识程度不高，自救互救的训练得不到足够重视；②分队训练任务重，没有时间落实自救互救训练；③教练员素质偏低，难以胜任教学任务；④训练器材少，保障不到位，难以满足教学要求；⑤参训人员多，难以检验训练成果[14-15]。

随着国家现代化建设的巨大进步，国土安全、国家安全的概念和范围有了很大变化，军事斗争准备也有重大调整。我军的卫勤保障理论和实践都在进行着革命性的变革。显然，对自救互救亟需进行重新认识，使之适应现代战争的需要。

在我军新的战略条件下，提升对自救互救的认识和完善自救互救的理论、实践迫在眉睫，让新阶段的自救互救与卫勤保障更好地衔接是亟待解决的问题。白金十分钟战伤自救互救的概念、定义、策略、流程、技术、设备、规范等，是我们应该思考和要解决的理论系统。上述理论体系的建立可以支持自救互救的5个核心要点，即①自救互救的时间：从伤后开始；②自救互救的空间：战场；③自救互救的人员：伤员和(或)战友；④自救互救的规律：时效性规律；⑤自救互救的策略：改进的自救互救[16-17]。

从时效性规律完善我军的自救互救概念并与战场救护衔接，对于维护和加强战场部队战斗力有巨大作用，还能降低阵亡率。战前针对性培训及制定有效的战伤救治规则，可明显降低伤死率和伤残率。开展自救互救训练、增进士兵间的相互信任、熟练的急救技术可以提高连队内部的凝聚力，提升部队的战斗力。战伤自救互救是战士们生命的依托，是完成战斗目标的必备技能和精神支柱，具有不可替代的战争激励作用。

自救是个体对自己的把控，是理性和智慧；互救是个体对他人的帮助，是爱心和品德；自救互救是人类智慧和品德的结合，是人类最大的内在力量。自救互救已经在应对威胁生命的各类事件中发挥了重要作用，是战士用生命和鲜血凝练出的规律，是我们应该进一步追求而且是可以实现的战伤救护理想。

[1]Wang YT, Liu ZM. Concepts and practice of disaster medicine[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2013. 9-10.[王一镗, 刘中民.灾难医学理论与实践[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 9-10.]

[2]Yang SQ, Li RH, Zhang J,et al. Investigation of forces wartime first aid and peacetime training[J]. Med J Natl Defend Forces Southwest Chin, 2004, 14(6): 667-668.[杨顺秋, 李若惠, 张静, 等. 部队战时自救互救与平时训练的调查研究[J]. 西南国防医药, 2004, 14(6): 667-668.]

[3]Brown N. The US army combat lifesaver program[J]. Med Cor Int, 2008, 1: 8-10.

[4]Blackbourne LH, Baer DG, Rasmussen TE. Advances in combat casualty care: the new historical paradigm with "the World Turned Upside Down"[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(6 Suppl 5): S371.

[5]Butler FK Jr, Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of Tactical Combat Casualty Care[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(6 Suppl 5): S395-S402.

[6]Peoples GE, Gerlinger T, Craig R,et al. Combat casualties during the initial phases of operation enduring freedom[J]. Mil Med, 2005, 170(6): 462-468.

[7]Liu LL, Zhou SW, Zheng R,et al. Theoretical research for time-effectiveness treatment for war wounded[J]. Med J Natl Defend Forces Southwest Chin, 2004, 14(2): 196-199.[刘理礼, 周世伟, 郑然, 等. 时效救治理论研究[J]. 西南国防医药, 2004, 14(2): 196-199.]

[8]Yin WH, Zhang JY, Zhou N,et al. "Medical Service Mission-2014 Exercise". http://news.xinhuanet.com/mil/ 2014-09/28/c_127046862. htm.[尹威华, 张骄瀛, 周娜, 等. 现场直击“卫勤使命-2014”演习信息卫勤与战场接轨加速时. http://news.xinhuanet.com/mil/2014-09/28/c_127046862.htm.]

[9]Zhou RB, Wang XH, Lai G,et al. Analysis of factors related to military training injury and the effect of self-rescue and buddy rescue on the final result of the injury in tank crew of the armored forces[J]. Med J Chin PLA, 2011, 36(9): 988-990. [周荣斌, 王新华, 来钢, 等. 装甲车辆乘员军事训练伤相关因素分析及自救互救对其转归的影响[J]. 解放军医学杂志, 2011, 36(9): 988-990.]

[10] Hu S, LI L, Hou JY,et al. Effects of early oral fluid resuscitation on circulatory oxygen dynamic parameters in dogs subjected to loss of 40% total blood volume[J]. J Trauma Surg, 2010, 12(2): 155-158.[胡森, 李琳, 侯经元, 等. 无静脉补液条件下失血性休克早期口服补液对循环氧动力学指标的影响[J]. 创伤外科, 2010, 12(2): 155-158.]

[11] He ZJ, Sheng ZY, Wang FL,et al. The Application of catapult disposable bone marrow infusion in critical ill patients[J]. Chin Crit Emerg Med,2014, 26(10): 737-739.[何忠杰, 盛志勇, 王福利, 等. 自救研发弹射式一次性骨髓腔输液器在临床中的应用[J]. 中华危重病急救医学, 2014, 26(10): 737-739.]

[12] Rentas E, Lincoln D, Harding A,et al. The Armed Services Blood Program: blood support to combat casulty care 2001 to 2011[J]. Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(6 Suppl 5): S472-S478.

[13] Liu XL, Feng YR, Li Y. US army combat self-aid and first-aid and lifeguard training situation[J]. People Mil Surg, 2010, 53(1): 13-14. [刘希廉,冯艳荣, 李彦. 美陆军自救互救及战斗救生员培训情况[J]. 人民军医, 2010, 53(1): 13-14.]

[14] Zhou MF, Li W, Huang LH,et al. A survey of the current situation and demands of first aid training in a special force of land army[J]. J Nurs Adm, 2006, 6(10): 5-6.[周明芳, 李巍, 黄丽华, 等. 陆军某特种大队自救互救培训现状与需求的调查研究[J]. 护理管理杂志, 2006, 6(10): 5-6.]

[15] Wen XD, Cheng YQ, Zhang ZQ,et al. The problems and counter measures of war-wounded first aid in the troops[J]. Shenyang Army Med, 2009, 22(1): 51-52.[温献东, 程玉强, 张子青, 等. 旅辖团部队战伤自救互救工作存在的问题及对策[J]. 沈阳部队医学, 2009, 22(1): 51-52.]

[16] He ZJ. New concept of the initial phases for trauma first aid: Platinum Ten Minutes[J]. Med J Chin PLA, 2004, 29(4): 1009-1010.[何忠杰. 创伤急救的新概念——白金10分钟[J]. 解放军医学杂志, 2004, 29(4): 1009-1010.]

[17] He ZJ. Further discuss the Platinum Ten Minutes[J]. Med J Chin PLA, 2012, 37(5): 391-393.[何忠杰.再论急救白金十分钟[J]. 解放军医学杂志, 2012, 37(5): 391-393.]

To reiterate the concept of self-aid and buddy-aid for combat wounded

HE Zhong-jie1, SHENG Zhi-yong21Department of ICU,2Burns Institute,First Hospital Affiliated to General Hospital of PLA, Beijing 100048, China

Explore new concept of self-aid and buddy-aid for combat wounded based on the emergency timeliness and the challenges we are going to face in the future combats, the importance of self-aid, buddy-aid and rescue are discussed. The concept and characteristics of self-aid and buddy-aid in our army are reviewed, and the care of the wounded in foreign armies were reviewed. Based on the experiences gained from previous combats, and the results of "Medical Service Mission -2014 Drill", it was believed that the emergency rescue of battle wounded should follow the timeliness rule and the principle of self-aid and buddy-aid technology. It might be beneficial to use cell protective agent, urgent relief of life-threatening conditions such as profuse bleeding from extremities,suffocation, pneumothorax, and traumatic shock etc., in order to stabilize the general condition of the wounded, according to the regime of "Platinum 10 minutes" and "golden 1 hour", self-aid and buddy-aid might play an important role in preventing early death and late morbidity of the wounded, thus helps reduce the mortality rate or the victims of combat wounds.

wounds and injuries; first aid; military personnel

R826.1

A

0577-7402(2015)11-0857-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.01

2015-03-27；

2015-07-23)

(责任编辑：熊晓然)

100048 北京 解放军总医院第一附属医院重症医学科(何忠杰)，全军烧伤研究所(盛志勇)