三种瓷贴面修复牙体预备方法的临床疗效分析

邓 薇 杨永进 蔡兴伟 李 涛 张 娜 王亚锋

随着人们对前牙美容的要求逐步提高同时全瓷贴面修复拥有美观的外形、色泽协调逼真、预备牙体少等优势，瓷贴面修复越来越多地用于临床美容修复中[1]。近几年来全瓷系统的临床应用，全瓷材料已经成为口腔界应用的焦点，受到口腔临床医生的关注。作为一种预备量最少的修复治疗手段，全瓷贴面已被广泛的应用于前牙美容修复，提供了更进一步的美学效果，在临床上已得到医师和患者的重视，本研究探讨三种瓷贴面修复牙体预备方法的临床疗效。

1. 资料与方法

1.1 病例选择 选择2010 年5 月-2012 年6月来我院口腔科就诊患者36 例，其中，男性患者15 例，女性患者21 例，年龄60-75 岁，主要包括根管治疗后牙体变色、增龄性变黄(选择Ⅰ型牙体预备)，牙体切端缺损(选择L 型牙体预备)，前牙间隙增大(临床多见于老年人，用贴面修复体恢复邻接关系，选择U 型牙体预备)，共计108 颗上前牙瓷贴面，其中唇面覆盖型(I 型)37 颗、唇切缘覆盖型(L 型)36 颗、唇切邻面覆盖型(U 型)35 颗。全部病例牙齿无松动，牙周情况正常。修复前患牙都经x 线牙片检查，活髓牙均没有根尖病变，曾有牙髓炎或根尖感染者均做根管治疗，无欠填及超充。

1.2 材料与设备 金霸王金刚砂车针贴面预备套装(康特，瑞士)；编织型排龈线(美国皓齿，老年为避免心血管意外，不含肾上腺素，规格为1# 、2# 、3# )；排龈器(康特，瑞士，双头，不锈钢器制)；硅橡胶(DMG，德国)；比色板(VITA，德国)；超硬石膏(贺利氏，上海)；RelyX veneer树脂粘接系统(3M， 美国)。

1.3 操作过程 患牙无不适主诉，无叩痛，牙周正常。目前，学者们多数观点是：在全瓷贴面修复时，适当牙体预备是必要的，因牙体预备可提高粘接强度，同时可以控制应力在贴面上的分布[2]。牙体预备原则应符合瓷贴面的预备原则：牙体组织的磨除厚度控制在唇面0.3mm，肩台应为浅圆凹型无角肩台，肩台宽度是0.3mm，肩台最好平齐龈缘，也可龈下0.5mm， I 型和L 型邻面预备止于接触点唇侧，其中L 型切端预备时包绕切缘，不损伤邻接点，U 型预备唇面、切端并去除邻面倒凹，放置排龈线，放置顺序远中-唇侧-近中，不超过10g 的力，与牙面成45°角，以旋转的方式置入龈沟，剪断多余线头，因压迫作用和排龈线的药物作用，使龈缘在一定时间内发生退缩，当达到止血排龈效果后，精修抛光肩台，用硅橡胶材料制取模型，在用比色板进行比色，比色结果应同时参考患者的意见，粘接临时贴面，用硅橡胶制取印模，灌注石膏模型。送加工所制作修复体，贴面制作完成后先用每色对应的试色糊剂将贴面粘在患牙上，和患者共同选颜色效果较佳粘结剂。患牙常规排龈，35%磷酸酸蚀，反复冲洗，轻吹干燥、充分隔湿，牙体面涂粘结剂。瓷贴面的粘结面涂硅烷偶联剂，5%氢氟酸酸蚀1 分钟，冲洗干净，干燥后粘结面涂硅烷偶联剂及釉质粘结剂，置入颜色适合的树脂，将贴面就位到已经处理过的患牙表面，光固化2s，涂隔氧剂，去除就位后多余的树脂，再每个面光固化40s。贴面粘固后进行咬合调整及抛光。瓷贴面修复完成后嘱患者，尽量避免用贴面牙切割坚韧食物，避免发生瓷贴面崩折现象，并保证每天口腔的清洁，养成每天使用牙线的习惯，防止发生牙龈炎，影响疗效。

1.4 瓷贴面复查评价标准 复查时采用吕宏辉等[3]的全瓷贴面复查标准及彭蓓等[4]的贴面复查标准的修改指标。

表1 瓷贴面复查评价标准

2. 结果

修复完成第一日检查牙龈健康；边缘密合度不卡探针或虽卡探针但无可见间隙；贴面修复体的颜色与邻牙的颜色明暗度及透光性一致；105 颗瓷贴面形态、颜色患者满意，3 颗瓷贴面颜色患者不满意，返工重新制作后患者满意。患者在第一周、6个月、1 年复诊时临床效果观察，L 型牙体预备瓷贴面修复6 个月，1 颗边缘有微小间隙、探针可以探入， L 型牙体预备瓷贴面修复1 年，2 颗可见裂纹和折裂。U 型牙体预备瓷贴面修复1 年，1 颗修复体脱落。3 种牙体预备方式瓷贴面成功率差异较小。(见表2)

表2 三种牙体预备瓷贴面在不同时间临床效果观察[n(%)]

3. 讨论

全瓷贴面修复是用树脂粘结技术，尽可能保存牙髓、减少预备牙量或者不预备牙的情况下，对牙体表面缺损、着色牙等用全瓷修复材料粘接覆盖，以恢复牙体的正常形态，达到医患都满意的色泽，是一种临床常用的牙齿美容修复方法。做全瓷贴面之前，大部分需要磨除少量的牙齿釉质，然后进行牙齿比色，确定贴面的颜色。如想美白牙齿的人，建议先进行美白，观察一段时间后再进行全瓷贴面修复。作为一种预备量最少的修复手段，全瓷贴面修复现已被广泛应用于临床前牙美学修复。因其较冠类修复备牙量少，可最大限度地保留牙体组织，符合牙齿修复的生物学原则，也适合年轻恒牙、髓室大、髓角高的前牙进行修复。修复前应排除全瓷贴面修复的禁忌症，上颌牙严重唇向错位或唇向移位、反牙合牙，下颌严重深覆牙合，下颌唇面严重磨损无间隙者，有磨牙症、咬异物等习惯，预备牙体缺损较大使全瓷修复体局部厚度大于2mm，当重度釉质发育不良等造成釉质粘结面不足都应避免贴面修复。

口腔全瓷材料具有与人自然牙相近的色度及光泽，对光线的反射如天然牙一样逼真柔和，全瓷材料在口腔中有非常好生物相容性，不易磨损、表面光滑，易抛光，为口腔前牙美容修复的常用材料。随着粘接和酸蚀技术的发展，瓷贴面技术在临床上得以广泛应用，成为修复前牙牙体缺损和牙色异常的重要方法[5]，现在贴面适应症广泛，临床上中重度四环素牙都能用全瓷修复，修复体有时很难在颜色上与邻牙匹配，此外，由于颜色的采集、传递等方面的误差，及技术员的染色经验等因素的影响，总有部分颜色不尽人意，当患者牙齿颜色复杂时为尽量减少颜色传递的误差，可与技师沟通联合运用数码比色，牙体本身的颜色也会影响瓷贴面的颜色，对于颜色深或有条纹的前牙，二氧化锆全瓷贴面修复以其良好的遮色效果，可在基牙颜色深的情况下美学制作，通过适当加厚瓷层或粘接层及合理应用不同颜色粘接剂即可完成，但贴面修复主要针对的是18 岁以上的成年患者。临床医师在修复治疗过程中必须严格按适应证选择病例，这样才能使全瓷贴面在美学区域的修复效果完美的展现出来，是全瓷贴面长期美学效果的重要保证[6]。

全瓷贴面的牙体预备量应在釉质内，必须配用瓷贴面树脂黏结，严格按产品说明操作，黏结时保证隔湿、完整的排龈，黏结贴面完成最后要抛光黏结线[7]，无论使用哪种粘接剂，光固化灯的强度应达800mW/ cm2。瓷贴面龈缘的位置对修复效果很重要，常规瓷贴面修复体的边缘，设计为平龈缘或者龈缘以上0.5 较理想[8]，个别可设计为龈下0.5mm，修复前牙间隙临床常见两个问题：第一，为防止牙颈部黑三角的出现，常规预备到龈缘下，同时适当调改接触点位置或者修改接触区的大小，第二，为了关闭间隙都会出现牙体宽度变大，长宽比例不协调，临床处理常增大切外展隙、改变近远中边缘嵴的位置，形成近远中斜面，结合深染色和增加邻面的透明度，视觉上适当解决美观问题，严重的可做牙冠延长术改变牙冠的长宽比例。

巢永烈等[9]将瓷贴面分为3 种牙体预备类型。以上分型多数是依据贴面与牙体切缘的关系而分，没有包括邻面接触区。但临床上当前牙间隙、邻面龋坏或重度四环素牙瓷贴面修复时，常需要做邻面一定形态的预备[10]，因此本研究采用了李彦等[11]牙体预备分型的方法。大家熟知的预备方式开窗式(水平就位)，对接式(唇侧就位)，包绕式(垂直向就位)，以上分类不够全面，同时还应考虑邻面和颈终止线的位置，如果牙齿本来就有间隙，邻面就要预备成唇舌侧贯通。现在临床上患者对备牙较恐惧，牙体条件符合就可以制作超薄贴面，最薄可做到0.2mm，甚至可选择不备牙修复。于海洋等[12]通过三维有限元法分析后指出：切端包绕型贴面更有利于保护牙体组织，而开窗型贴面虽然修复体和粘接层所受的应力较小，但牙体承受的应力较大。Zarone 等[13]通过三维有限元的方法指出：切缘包绕型树脂粘接层的应力分布更为均匀，而不进行切缘预备的开窗型应力集中在切端。

不同类型的贴面适应证和达到的美观效果也有很大差别，总的来说牙体预备量多的设计，达到美观的效果，改善外形的程度也越大。全瓷贴面全部由瓷层表达，美学修复效果好，少数患者个别牙有独特的个性特征，包括一些裂纹、斑块，技师能否准确表达临床的比色效果对医生临床满意度有直接的影响[14]。

瓷贴面修复是一项安全、可靠、美观的前牙美容修复技术，Ⅰ型的牙体预备不破坏原有的前伸切道，瓷牙交界处不会受咬合影响，L 型、U 型承受最大负荷力，较其他型磨牙量较多，制作难度较大，根据适应症选择适合的牙体预备方式进行全瓷贴面修复，均能获得较理想的美学修复效果。

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