水胶体敷料改善经鼻气管插管鼻部压疮的应用

周徐慧 周加倩

手术治疗是口腔颌面外科肿瘤患者的主要治疗方式之一，而根治性切除术联合游离皮瓣修复术，手术时间长，根据手术需求麻醉经常选择经鼻气管插管，手术医生多站于头位，无多余空间放置气管导管支撑架，术后鼻部压疮是这类长时间的口腔颌面外科手术术中管理易于忽视的要点。我科选用康惠尔水胶敷料用于全身麻醉经鼻气管插管患者，取得良好的效果。该方法简便易行，经济有效，能降低鼻部压疮发生率，安全运用于临床。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月 至2014 年6 月在上海交通大学医学院附属第九人民医院拟行口腔颌面部肿瘤切除+ 游离皮瓣移植术患者120例，年龄60-85 岁，ASAⅡ至Ⅲ级，我院改良手术室压疮预防控制评分＜18，排除标准:基础鼻部压疮，糖尿病，低蛋白血症，恶病质，外周神经疾病，全身营养障碍，负氮平衡，皮肤干燥弹性差患者排除在外。随机分为两组，实验组60 例，对照组60例。

1.2 方法 所有患者严格术前禁食禁饮8h，术前使用长托宁0.5mg 抑制腺体分泌。入手术室后开放静脉通道，连接监护仪，监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，体温。男性选用7 号钢丝螺纹管，女性选用6.5 号钢丝螺纹管。两组均采用静脉注射咪达唑仑0.5μg/ kg，芬太尼2μg/ kg，2%利多卡因3ml 环甲膜穿刺，半清醒状态下行纤支镜经鼻气管插管，确认鼻插管在位，两组均予胶布常规固定于鼻梁。实验组加以1.5cm×3cm 康惠尔水胶体敷料贴1/ 2 贴于鼻腔内侧，另1/ 2 贴于鼻部与鼻导管接触部。推注异丙酚1-2mg/ kg，顺式苯磺酸阿曲库铵2mg / kg，连接呼吸机，调整呼吸机参数，机械通气。术中采用静吸复合麻醉，吸入1%-2%七氟烷，泵注瑞芬太尼0.05-0.1 μg/ kg/ min， 异丙酚2-5mg/ kg/ h， 每隔30min至1h 追加顺式苯磺酸阿曲库铵2-4mg，术中开启温毯。记录患者年龄，性别，身高，体重，血色素，白蛋白，手术持续时间。手术结束即刻，以美国压力溃疡顾问小组定义的压疮分期，评价鼻插管鼻部的压疮情况。

1.3 我院压疮预防控制评分 见表1。

1.4 压疮分期标准 美国压力溃疡顾问小组于2007 年对压疮重新分期，在原有的4 期基础上增加了可疑深部组织损伤及不可分期阶段[1]：(1)可疑深部组织损伤：潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水疱。(2)Ⅰ期：完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处。(3)Ⅱ期：表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡；也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡。(4)Ⅲ期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉。(5)Ⅳ期：全皮肤缺失，并包括暴露的骨头、腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现；常有潜行和窦道存在。(6)不可分期：全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/ 或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，组间比较采用秩和检验，样本率比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 压疮预防控制评分

2. 结果

入选患者一般情况见表2。实验组与对照组在年龄、性别、手术时间、术前白蛋白、血色素等一般情况方面无统计学差异(P＞0.05)。

两组压疮发生率及分级的比较见表3。从结果中可以看出实验组发生压疮的例数显著少于对照组， 压疮程度也明显低于对照组。χ2=12.102，P＜0.01， 差异具有统计学意义。

3. 讨论

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[2]。压疮不仅给患者带来痛苦而且降低其生活质量，甚至危及生命[3]。近年来，国内外对压疮的防治有了长足的发展，但发病率并无下降，仍是护理学领域的难题[4]。

表2 患者的一般情况(±s)

表2 患者的一般情况(±s)

注：a 四格χ2 检验，b 独立样本t 检验，cWilcoxon 秩和检验

实验组 对照组 统计检验值 P 值年龄(岁) 72.5±11.1 74.6±12.6 -2.272c 0.786性别男41(68.4%) 32(53.4%) 1.296a 0.206女19(31.6%) 28(46.6%)手术时间(h) 7.2±1.2 6.9±2.3 0.737b 0.464白蛋白(g/L) 35±3.6 34.3±3.1 -0.425b 0.672血色素(g/L) 119.4±8.1 123.5±10.3 -1.09b 0.277

表3 两组压疮率及分级的比较

术中压疮也称体位性压疮，指患者在术后几小时至6d 内发生的压疮。发生率为4.7%-66%，占手术室安全隐患第4 位。由于压力、剪切力、摩擦力和潮湿等原因，手术患者是压疮发生的高危人群[5]。

口腔肿瘤患者行口腔肿瘤切除术联合游离皮瓣修复术，因手术需要，麻醉插管经常采用经鼻气管插管，管道固定直接压迫患者鼻部皮肤，加上消毒液，分泌物，体液，冲洗液构成的潮湿环境，过多的液体浸渍皮肤，使皮肤的pH 值改变和保护性油脂丧失，引起皮肤软化及抵抗力降低。手术医生须站立于病人头位，无足够空间放置气管导管支撑架，手术时间较长，鼻部受导管压力较久，受压鼻部长时间处于低灌注或缺血状态。表皮温度也会逐渐降低，大大增加了压疮发生率，压疮多见于鼻翼。主要表现为局部皮肤红肿、疼痛甚至溃疡、坏死。老年口腔肿瘤患者加强围术期护理干预，可显著提高临床治愈率，降低并发症发生率，改善患者生存质量[6]。如何预防鼻部压疮的形成是麻醉医生临床工作易于疏忽却不容忽视的要点。

本研究中两组手术时间均较长，手术时间压疮的形成与手术持续时间长短有密切关系，手术时间＞2.5h 是压疮的危险指数，当手术持续4h 时，再延长30min 压疮发生率增加33%。手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态时间越长，损伤发生率越高，患者发生压疮的概率就越大[7]。这也是本研究中口腔肿瘤患者行根治性切除及游离皮瓣修复术比其他短小类型手术鼻部压疮发生率高的原因之一。

在行口腔肿瘤根治性切除及游离皮瓣修复术时，传统的方法予纱布垫于气管导管与鼻部接触处，但该方法会影响口腔手术术者的操作和视野，加上纱布透气性、吸湿性相对较差，且易发生移位，导致局部皮肤不适症状，一定程度上限制了其临床应用范围[8]。

水胶体敷料对压疮的治疗作用已在临床得到认可。Heyneman 等[9]认为，在压疮治疗中水胶体效果优于单用纱布。水胶体敷料由亲水胶肤微粒的明胶、果胶和梭甲基纤维素混合组成透气性能好薄且有弹性汉有一定的支垫作用，可以保持受压部位良好的血液循环，能治疗压疮的同时也能从预防压疮的发生，降低面部受压部位压疮的发生率。

本研究结果显示，实验组压疮发生率低于对照组，压疮评级也优于对照组。康惠尔水胶体敷料发挥了以下特点：(1)透明、透气、防水。使术中易受消毒液，分泌物，体液，冲洗液浸润的皮肤不受影响。(2)改善局部组织的微循环，使组织接近正常生理状态，加快吸收渗出液。(3)可减少皮肤表面的摩擦力和剪切力，同时有保温作用，有利于细胞代谢。(4)可在受压皮肤表面形成一层保护屏障，防止潮湿对皮肤的直接刺激。(5)能有效缓冲气管导管对鼻部皮肤的牵拉和机械刺激。(6)能顺应皮肤的移动，使术中因手术需要导致的口唇活动不受影响。(7)粘性好，不易脱落，使用方便，性价比高。

综上所述，水胶体敷料能降低口腔颌面外科长时间手术中经鼻气管插管患者术后鼻部压疮的发生率，经济实用，能安全有效地在临床推广运用。

[1] 中华人民共和国卫生部. 临床护理实践指南(2011 版） [M].北京：人民军医出版社，2011：150

[2] 李小寒，尚少梅. 基础护理学4 版[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：84-85

[3] 刘光维. 压疮防治进展[J]. 护理研究，2005，19(10B）：2082-2084

[4] 葛兆霞. 压疮护理的研究进展[J]. 实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(2)：80-83

[5] Aronoviteh SA. Intraoperatively acquired pressure ulcer prevalence: A national study[J]. Wound Ostomy Continence Nurs，1999，26(3):130-136

[6] 孙 惠，方 芬. 老年口腔肿瘤患者围术期呼吸道护理[J]. 中华老年口腔医学杂志，2012，10(3)：150-152

[7] Perneger TV，Heliotr C，Rac AC，et al. Hospital-acquired pressure ulcers；risk factors and use of preventive devices[J].Arch Intern Med，2006，158(17):264

[8] 张琴芳，华亚芳.康惠尔水胶体透明贴预防无创呼吸机通气所致面部压疮的护理[J].中国误诊学杂志，2009，9(29):7101-7102

[9] Heynaeman A，Beele H，Vanderwee K，et al. A systematic review of the use of hydrocolloids in the treatment of pressure ulcers[J].J Clin Nurs，2008，17(9): 1164-1173