儿童支原体肺炎心血管系统损害相关因素分析

李碧莹

(宁波市鄞州区茅山社区卫生服务中心，浙江 宁波315193)

儿童支原体肺炎心血管系统损害相关因素分析

李碧莹

(宁波市鄞州区茅山社区卫生服务中心，浙江 宁波315193)

目的 探讨支原体肺炎患儿心血管系统损害的临床特点及相关危险因素。方法 回顾性分析自2013年1月至2014年6月期间宁波市鄞州区茅山社区卫生服务中心收治的189例支原体肺炎患儿的临床资料，采集患血管系统损害的临床表现，并对发生心血管系统损害的相关危险因素进行单因素以及多因素Logistic回归分析。结果 在189例肺炎支原体感染患儿中，共有42例并发肺外心血管系统损害，发病率为22.2%；多因素Logistic回归分析提示：年龄(OR=2.452)、热程(OR=1.337)、C-反应蛋白(OR=1.563)、发热程度(OR=1.310)、大环内酯类抗生素应用起始时间(OR=2.452)与支原体肺炎患儿肺外心血管系统损害均呈正相关(均P<0.05)，而CD4+/CD8+比值升高(OR=0.679)则为保护性因素(P<0.05)。结论 年龄、热程、高C-反应蛋白、发热程度、大环内酯类抗生素应用起始时间及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的高危因素，临床应根据这些高危因素制定防止措施以改善患儿的预后。

支原体肺炎；心血管系统；并发症；危险因素

小儿支原体(MP)肺炎感染的发病率近些年呈现逐年增高趋势。目前，已经成为小儿呼吸道感染性疾病的主要病原体之一[1]。肺炎支原体感染除引起小儿呼吸系统疾病外，还可以引起患儿肺外器官组织的损害。有研究显示，心血管系统的损害比率位居肺外损伤的第二位[2]，其心血管系统损害的临床表现多呈现不典型和非特异性，容易导致漏诊和误诊，给患儿的预后造成不良影响[3]，因此，对于了解MP感染患儿心血管系统损害的临床特点及相关危险因素至关重要，本研究旨在通过回顾性分析宁波市鄞州区茅山社区卫生服务中心收治189例MP感染患儿的临床资料，对患儿心血管系统损害临床特点及危险因素进行临床分析，为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2014年6月宁波市鄞州区茅山社区卫生服务中心收治的189例MP感染患儿，其中男117例，女72例；年龄3个月～12岁，平均(6.9±1.7)岁；MP感染病程1天～1月，平均(8.1±2.6)天；发热热程为1～13天，平均(6.5±1.5)天；收治患儿的MP感染诊断标准参照人民卫生出版社2002年《实用儿科学》[4]执行：急性期患儿血清支原体免疫球蛋白M(PM-IgM)滴度≥1:80，恢复期患儿PM-IgM较急性期升高4倍以上，且经胸部X线片或计算机断层扫描(CT)证实为肺部感染者；共有42例患儿出现肺外心血管系统损害，心血管系统的判定标准目前尚无明确标准，具体诊断标准参照文献[3-4]：①临床表现为发热、咳嗽、胸闷心悸、乏力、肺部啰音等呼吸系统症状体征；②心肌损伤标志物检测中心肌酶谱肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；③心电图提示：窦性心动过速/过缓、房性早搏或室性早搏、房室传导阻滞、ST-T改变或者QRS波群低电压；④超声心动图及X线片提示心脏扩大或者心脏室壁运动减弱。

1.2 研究方法

本研究应用回顾性调查方法，由两位专人收集所有患儿的住院病历及相关实验室检查资料等，收集的主要内容包括患儿的年龄、性别、MP感染病程、发热程度、热程、临床症状及体征；实验室检查指标如CK-MB、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶等(LDH)、白细胞计数(WBC)及中性粒细胞百分比、血清CD4+/CD8+比值、血沉(ESR)、血浆C-反应蛋白(CRP)；患者治疗情况如糖皮质激素应用起始时间、大环内酯类抗生素应用起始时间、白蛋白应用起始时间。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的发生率及临床特点

在189例肺炎支原体感染患儿中，共有42例并发肺外损害，发病率为22.2%，其临床特点中，心电图异常表现中窦性心动过速/过缓发生率较高，其次为ST-T段改变和房早/室早；心肌酶谱检测中CK-MB阳性率较高，占54.8%，见表1。

2.2 肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的单因素Logistic回归分析

年龄、病程、热程、发热程度、WBC计数降低、血清CD4+/CD8+比值低、血浆CRP水平、大环内酯类应用起始时间、糖皮质激素应用起始时间与肺外心血管系统损害呈现正相关(P<0.05)，见表2。

表1 肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的临床表现

Table 1 Clinical manifestations of cardiovascular system damage among children with MP

表2 肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的单因素Logistic回归分析

2.3 肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的多因素Logistic回归分析

以是否发生心血管损害为因变量，相关危险因素为自变量，经多因素Logistic回归分析提示：年龄、热程、CRP、发热程度、大环内酯类坑生素应用起始时间与肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害均呈正相关(均P<0.05)，而CD4+/CD8+则为保护性因素(P<0.05)，见表3。

表3 肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 支原体肺炎肺外器官损伤

目前支原体肺炎患儿发生肺外器官损害的比例较高，Akihiro等[5]报道MP感染患儿肺外器官损害的发生率在26.7%～48.8%左右，而在报道发生肺外器官损害的具体部位如心血管系统损害的比例方面有较大差异，国外Smith等[6]报道显示MP感染患儿肺外心血管系统损害的发生率在8.7%～26.5%左右，本研究显示，在189例肺炎支原体感染患儿中，共有42例并发心血管损害，发病率为22.2%，高于国内陈咏丽等[7]报道的MP感染患儿发生肺外心血管系统损害的13.4%，而低于李呈媚等[8]报道的30.2%。本组中42例心血管系统损害的患儿心电图异常表现中窦性心动过速/过缓发生率较高，其次为ST-T段改变和房早/室早；心肌酶谱检测中CK-MB阳性率可达54.8%，与赵小花等[9]报道基本一致。

3.2 小儿支原体感染肺炎继发肺外心血管系统损害的机制

目前，对于小儿MP感染继发肺外心血管系统损害的机制尚未研究清楚，可能的机制主要有一下几点：第一，通过免疫机制损伤心肌细胞及间质血管内皮细胞，MP和部分脏器存在共同的抗原，激活的淋巴细胞生成相应的抗自身抗体，进而造成器官组织的损害；另外循环中的免疫复合物沉积在毛细血管基底部可导致循环中补体激活，导致各种炎症介质及细胞因子、溶酶体酶、酸性水解酶等大量释放导致肺外器官组织出现免疫损害[1,8];第二，MP可分泌毒素直接通过血循环损害包括心肌组织;第三，MP可通过血液、淋巴液等直接侵袭心肌间质及心肌细胞[6]。

3.3 小儿支原体感染肺炎继发肺外心血管系统损害影响因素

本研究经过多因素Logistic回归分析矫正混杂因素后显示，年龄、热程、高CRP、发热程度、大环内酯类抗生素应用起始时间≥1周及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的高危因素。首先，年龄是影响肺外并发症的重要因素，年龄越大的小儿其免疫系统的功能日趋成熟和完善、支原体肺炎感染后诱发的免疫反应较强烈，对心肌间质血管及心肌细胞的免疫损伤较重，Hawkins等[10]亦报道了患有MP感染的中位月龄小于36个月的患儿CK-MB阳性率及平均值明显低于3～6岁的患儿，心肌损害程度随着年龄增大而增大。本研究中年龄>3岁的患儿发生肺外心血管系统系统损害的风险是年龄≤3岁的2.452倍(OR=2.452)。其次，热程及发热程度亦是发生肺外心血管系统损害的高危因素。一般来说，发热持续时间及发热的程度可间接反映MP感染患儿体内的炎症反应的状况，一旦患儿出现高热、或者发热持续时间较长且未见退热，提示炎症程度较重，或炎症未有效控制导致进一步恶化，极易出现肺外器官的损害，由于小儿心肌发育未成熟，易感性较强，对外界刺激敏感，极易发生心肌损害。国内黄建平等[11]报道显示热程大于10天的患儿其发生肺外器官损害的风险是热程小于10天患儿的2.016倍(95%CI为1.147～3.405)，此外陈莉萍等[12]报道患儿出现≥39.1℃的高热后，其发生肺外心肌损害的机率明显高于中低热及正常体温患儿。再次，支原体肺炎患儿可表现为体液免疫功能及细胞免疫功能紊乱而出现T细胞不足，进而使CD4+辅助性T细胞及NK细胞活化障碍，最终导致患儿血浆CD4+/CD8+比值下降，患儿可在有效敏感的抗生素治疗情况下，病情迁延不愈，易出现肺外器官损害现象。另外，大环内酯类抗生素尤其是阿奇霉素是目前治疗肺炎支原体感染的最主要的抗感染一线药物，该类药物抗感染作用强，目前已被证实[13]，临床上早期应用能够明显缩短患儿的住院时间以及热程，可以极大的改善患儿的预后，因此早期给予大环内酯类抗生素治疗在某种程度上可以起到预防或者减轻肺外心血管系统并发症的机率。除此之外，CRP是反应炎症过程及其炎症组织损伤的一个有效指标，该指标较稳定，不受性别、年龄、贫血等影响，对判断组织损伤程度有较好的灵敏性与特异性，CRP越高提示炎症的程度及组织的炎性损伤越重，患儿发生肺外心血管系统损害的风险越大或是损伤的程度较重。

综上所述，肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的发生率较高，心电图及心肌酶谱异常较常见；年龄、热程、CRP、发热程度、大环内酯类抗生素应用起始时间及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原体感染患儿肺外心血管系统损害的高危因素。

[1]Youn Y S, Lee K Y.Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Korean J Pediatric,2012, 55(2):42-47.

[2]何泉.支原体感染肺外表现的临床分析[J]. 中华全科医学,2013,22(9):1352-1353.

[3]Wang X, Xu D, Li S,etal.Mycoplasma pneumoniae-associated necrotizing pneumonitis in Children[J]. Pediatr Int, 2012, 54(2):293-297.

[4]胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学(下册)[M]. 7 版, 北京: 人民卫生出版社,2002:1204-1205.

[5]Akihiro T, Kousaku M, Takayuki T,etal.Methylp-rednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniaepneumonia in children[J]. Journal of Infection, 2008, 57(3):223-228.

[6] Smith LG． Mycoplasma pneumonia and its complications[J].Infect Dis Clin North Am，2010,24 (1) :57-60.

[7]陈咏丽, 严晓娟. 小儿肺炎支原体感染肺外消化系统损害及其相关因素分析[J]. 重庆医学, 2014, 43(7):863-865.

[8]李呈媚, 谷丽, 殷少军. 不同年龄段支原体肺炎合并心肌损害程度的分析[J]. 同济大学学报(医学版), 2013, 34(3): 44-46.

[9]赵小花, 沈国武, 徐长艳. 阿奇霉素对小儿支原体肺炎患者C 反应蛋白与心肌酶含量影响及临床疗效[J].中国医院药学杂志, 2014, 32(7): 124-126.

[10]Hawkins S,Rausch C M,McCauta A C．Constrictive pericarditis secondary to infection with Mycoplasma pneumonia[J]. Curr Opin Pediatr, 2011, 23(10): 126-129．

[11]黄建平.小儿支原体肺炎肺外器官损害危险因素分析[J].泸州医学院学报, 2013,6(36):601-602.

[12]陈莉萍,房永锐,于文凤.小儿肺炎支原体感染致心肌损害的相关因素分析[J].山东医药,2010,51(21):52-53.

[13]Specjalski K, Jassem E. Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infections, and asthma control[C]//Allergy and Asthma Proceedings. OceanSide Publications, Inc,2011,32(2): e9-e17.

[专业责任编辑：潘凯丽]

Related risk factors of cardiovascular system damage in children with mycoplasma pneumonia

LI Bi-ying

(NingboYinzhouDistrictMaoshanCommunityHealthServiceCenter,ZhejiangNingbo315193,China)

Objective To investigate the clinical characteristics of cardiovascular system damage in children with mycoplasma pneumoniae (MP) and related risk factors. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 189 children with MP treated during the period of January 2013 to June 2014 in Ningbo Yinzhou District Maoshan Community Health Service Center, and clinical manifestations of cardiovascular system damage were collected. Related risk factors of cardiovascular system damage were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results Of 189 cases with MP, 42 children were complicated with cardiovascular system damage, and the incidence was 22.2%. Multivariate Logistic regression analysis showed that age (OR=2.452), course of fever (OR=1.337), CRP (OR=1.563), degree of fever (OR=1.310) and starting time of macrolides antibiotics application (OR=2.452) were positively correlated with cardiovascular system damage (allP<0.05), but CD4+/CD8+(OR=0.679)inereasing was protective factors(P<0.05).Conclusion Age, course of fever, CRP, degree of fever, starting time of macrolides antibiotics application and low CD4+/CD8+are high risk factors of cardiovascular system damage in children with MP. Clinical measures should be taken to improve prognosis of patient children against these risk factors.

mycoplasma pneumoniae (MP); cardiovascular system; complications; risk factors

2014-08-04

李碧莹(1973-)，女，副主任医师，主要从事小儿呼吸内科疾病的诊疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.026

R725.6

A

1673-5293(2015)03-0476-03