中国宫颈癌检查模式探讨及应用介绍

张小松，廖秦平，毕 蕙，陈丽君，陈 锐，周 敏，赵更力

(北京大学第一医院妇产科，北京100034)

【生殖健康研究】

中国宫颈癌检查模式探讨及应用介绍

张小松，廖秦平，毕 蕙，陈丽君，陈 锐，周 敏，赵更力

(北京大学第一医院妇产科，北京100034)

对宫颈癌的检查能够及时发现和治疗宫颈癌前病变，从而降低宫颈浸润癌的发生，提高妇女的健康水平，世界卫生组织针对不同经济水平国家提出了不同的宫颈癌检查模式。该文通过介绍我国不同经济水平地区宫颈癌检查模式建立和推广的过程，尤其希望能够对妇幼保健其他领域相关技术的开发和推广有一定的借鉴作用。

宫颈癌检查；模式；推广；应用

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第2位[1-3]。近年来，宫颈癌的防治工作取得了很大的进展。各种宫颈癌筛查的方法及宫颈病变早诊早治手段逐渐发展并趋于成熟，使得宫颈癌前病变能够被早期发现并及时治疗，阻断其进一步发展为宫颈浸润癌[4-6]。宫颈癌筛查的主要方法包活人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检测，宫颈细胞学检查以及醋酸/碘染色肉眼观察法(visual inspection with acetic acid，VIA/visual inspection with lugol’s iodine，VILI)[4，7-10]。

我国目前经济飞速发展，但是各地区的发展很不平衡，东西部地区以及农村和城市地区经济发展还存在很大的差距，十分有必要探讨不同宫颈癌检查方法在国内不同经济水平地区使用的有效性和可行性，为此自2004年起，为探讨适宜中国不同地区宫颈癌检查模式，在国家卫生计生委和世界卫生组织(WHO)的支持下进行了一系列的研究及项目活动，初步形成了不同级别医疗机构宫颈癌检查模式，并将研究结果在国家宫颈癌检查项目和临床工作中予以推广和应用。上述成果获得了教育部高等学校科学技术进步二等奖。

现通过介绍该模式建立和推广的过程，希望能够对妇幼保健其他领域相关技术的开发和推广有一定的借鉴作用。

1 引入和改编了世界卫生组织的相关指南

2004年开始，与原卫生部(现国家卫生计生委)和WHO合作在全国10个省的10个地市和近百个县/市开展了生殖道感染综合防治项目，考虑到我国妇女病普查中包括生殖道感染和宫颈癌检查内容，因此在项目地区引入和改编了WHO出版的《生殖道感染/性传播感染：基本实践指南》和《子宫颈癌综合防治基本实践指南》，最终编写了我国的《生殖道感染防治技术指南》[3]和《生殖道感染防治培训教程》，初步确定了生殖道感染规范防治与宫颈癌检查相结合的模式，并建议在不同经济水平地区使用不同宫颈癌的检查流程[3]，见图1、图2、图3、图4。

2 在不同经济水平地区医疗机构分别进行了宫颈癌检查模式的探索性研究

2.1 在县乡级基层地区进行了宫颈癌检查模式和宫颈病变管理的探讨

2006至2007年，在WHO的支持下采取整群抽样的方法，对4 036例山西省某县2个镇全部30～60岁的已婚妇女进行生殖道感染和VIA/VILI法相结合的宫颈癌检查模式可行性的研究，结果发现VIA和VILI的筛查结果可互为补充，并且结合阴道镜和病理检查是能够发现异常病例的。上述研究结果提示在基层地区由于经济条件较低，同时专业技术人员能力有限，开展HPV检测和宫颈细胞学检查较为困难，妇女病普查中使用VIA/VILI观察法进行宫颈癌检查这一模式是可行的，见图5。

此外，在研究中针对县乡级医疗机构也明确了宫颈癌检查的职责，乡级医疗机构负责组织管理妇女病普查对象，并对其进行生殖道感染和VIA/VILI检查，阳性病人转入县级医疗机构进行阴道镜和病理检查以及生殖道感染处理，县级医疗机构对于发现的阴道镜及病理异常的病人转入上一级医疗机构进行进一步检查。所有病例的随访资料由乡级管理。

2.2 在经济发达地区的医疗保健机构进行了人乳头瘤病毒分型和宫颈细胞学检查模式的探索研究

2008年在针对宫颈癌机会性检查病例使用的宫颈细胞学有效性的研究中，结果显示宫颈细胞学对宫颈癌及其癌前期病变检出的敏感性为92.124%，特异性为31.062%。细胞学诊断需要有经验丰富的细胞病理学诊断医生，同时阅片主观性及阅片疲劳等局限性会影响诊断的准确性，而且宫颈癌的病因学关系已经明确，因此在进行宫颈细胞学筛查的基础上，毕蕙、廖秦平等在2008至2009年先后又开展了HPV分型检测宫颈癌筛查模式研究，结果显示HPV分型检测进行宫颈癌筛查的敏感性为94.831%，特异性为31.060%，并需要有标准化的PCR(polymerase chain reaction)实验室。因此，通过研究发现单纯应用宫颈细胞学和应用HPV分型检测与宫颈细胞学联合检查都有很高的敏感性，但是费用相对较高，且需要专业的阅片医生或实验室条件，因此适宜经济较发达地区选用。

3 前期研究成果的应用和推广

3.1 为国家制定农村宫颈癌检查策略和政策提供依据

为提高农村妇女宫颈癌的早诊早治率，降低死亡率，根据《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010年)》确定的重点工作，卫生部、财政部、全国妇联决定从2009年开始为我国31个省、自治区、直辖市的221个县(区)开展宫颈癌检查项目。由于项目地区多为经济欠发达区域，将前期研究结果作为参考，为2009年国家农村妇女宫颈癌检查项目的实施方案和技术手册的编写提供了客观的科学依据，最终产生了将生殖道感染检测、宫颈脱落细胞巴氏检查或VIA/VILI及阴道镜和病理检测整合为一体的农村地区宫颈癌检查模式，见图6。

3.2 研究结果在不同级别地区进行推广应用

3.2.1 在县乡级医疗保健机构推广应用

考虑到农村妇女宫颈癌检查项目对基层专业人员的技术水平要求较高，而目前基层专业人员的理论和实践技能极为不足，因此根据前期研究结果汇总编写了《宫颈病变和宫颈癌检查教程》[10]，2010至2013年陆续组织了3期全国师资培训班，学员来自全国31个省、自治区、直辖市共计290余人。组织20个中西部省、自治区、直辖市的师资人员到北京大学第一医院妇产科宫颈病变诊治中心进行为期1周的进修学习。上述师资人员接受培训后承担了本省农村妇女宫颈癌检查项目的专业培训，目前全国各省共计培训基层专业技术人员5 000余人次，为更好地实施国家宫颈癌检查项目提供了技术保障。

除针对专业技术人员的培训以外，为了更好地宣传和普及宫颈癌检查以及预防的知识，专家组开发和印刷了“如何预防子宫颈癌？”小折页累计12万余份，并已向全国10个省市发放，提高了广大妇女对宫颈癌和宫颈癌检查的认识，促进了国家宫颈癌检查项目的顺利实施，现已完成全国3 000万妇女的宫颈癌检查和随访工作。

3.2.2 在经济发达地区的医疗保健机构推广应用

HPV分型检测和宫颈细胞学联合检查能够提高宫颈癌筛查的检出率，并且能够对宫颈病变人群进行有效的随访。由于此模式费用较高，因此建议在经济发达地区的医疗保健机构推广和应用。为了更规范地进行宫颈癌检查和宫颈病变的防治，也为了能够更好地推广研究成果，2005年北京大学第一医院妇产科成立了宫颈病变诊治中心，除了承担本院宫颈病变规范化管理和宫颈癌规范化检查外，还承担了接受其他医疗机构专业人员进修学习的工作。目前为止，已举办过27期进修培训班，累计培训相关专业人员300余人次。现该HPV分型检测与宫颈细胞学联合检查模式已在国内多家医院推广应用，获得了较好的社会及经济效益。

4 讨论

大量研究已经证实宫颈癌的早诊早治能够及时发现和治疗宫颈癌前病变，从而降低宫颈浸润癌的发生[4-5，10-13]，提高妇女的健康水平，而且WHO针对不同经济水平国家提出了不同的宫颈癌检查模式[8，14-15]。如何将这些模式应用于中国，尤其针对不同经济水平地区，以提高中国宫颈癌的早诊早治率，是需要进行适宜技术可行性相关研究的，并且需要将研究结果进行推广。通过近10年的相关研究和推广，在我国初步形成了不同经济水平地区宫颈癌检查模式。通过上述介绍可以看到，首先要了解国内外健康问题的研究现状，并对本国有充分的了解，才能将国外的研究结果和技术与本国实际情况相结合，进行适宜性和可行性的探讨；其次，要将探讨或研究的结果进行推广和应用，才能最终达到提高人员水平并促进人群健康的目的。

我国妇幼健康领域有许多关注重点，如孕产妇的管理、高危儿的管理、儿童早期发展等，这些在国内外已有很多的研究和项目，如何将国外先进的技术引进并本土化，如何将研究结果整合加以利用和推广，是摆在专业人员面前的问题。希望通过介绍能够对妇幼保健其他领域有一定的借鉴作用。

注：生殖道感染(reproductive tract infection，RTI)/性传播感染(sexually transmitted infection，STI)。

图1 妇科疾病普查时生殖道感染防治流程图

Fig.1 RTI control flowchart at gynecology disease screening

注：cyto为细胞学检查结果；高危型人乳头状瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)，不能除外上皮内高度病变的非典型上皮细胞(atypical squamous cells，can not exclude hsiL；ASC-H)，不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undertermined significance，AS-CUS)。

图2 最佳筛查方案流程图

Fig.2 Flowchart of best cervical cancer screening

图3 一般筛查方案流程图

Fig.3 Flowchart of common cervical cancer screening

注：宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)。

图4 初级筛查方案流程图

Fig.4 Flowchart of primary cervical cancer screening

图5 生殖道感染(RTIs)与醋酸/碘染色肉眼观察法(VIA/VILI)结合的宫颈癌筛查模式

Fig.5 Cervical cancer screening model combining RTIs with VIA/VILI

图6 国家农村妇女宫颈癌检查项目宫颈癌检查流程图

Fig.6 Screening flowchart for national cervical cancer checking program

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[专业责任编辑：张欣文]

Investigation on cervical cancer screening model in China and it application

ZHANG Xiao-song, LIAO Qin-ping, BI Hui, CHEN Li-jun, CHEN Rui, ZHOU Min, ZHAO Geng-li

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstHospital,PekingUniversity,Beijing100034,China)

Cervical cancer screening can detect cervical precancerous lesion in time and treatment can be provided so as to reduce the incidence of cervical cancer and improve women’s health level. WHO has provided different cervical cancer screening models for countries with different economic level. The paper introduced the setup and extending of cervical cancer model in areas with different economic levels in China, aiming to provide experiences for development and application of techniques in other fields of maternal and child health care.

cervical cancer screening；model；extending；application

2014-10-08

张小松(1976-)，女，助理研究员，硕士，主要从事妇女保健的研究。

赵更力，副研究员。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.089

R711

A

1673-5293(2015)03-0648-04