举臂靠头法纠正早产儿PICC异位于颈静脉的效果观察

邓桂珍，谭瑞贞，邓玉环，邵巧仪

(南方医科大学附属佛山妇幼保健院新生儿科，广东 佛山528000)

举臂靠头法纠正早产儿PICC异位于颈静脉的效果观察

邓桂珍，谭瑞贞，邓玉环，邵巧仪

(南方医科大学附属佛山妇幼保健院新生儿科，广东 佛山528000)

目的 分析举臂靠头法在早产儿经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)异位于颈静脉的处理效果。方法 选取2013年6月到2014年10月行PICC置管导管尖端异位于颈静脉的早产儿42例作研究对象，随机选取22例为实验组，采用举臂靠头法对异位的导管进行调整，监测调整后效果，其余20例为对照组，以常规方法调整。结果 实验组调整次数及成功率与对照组相比较，两者有统计学意义(t=3.89，χ2=78.49，均P<0.05)，而两组机械性静脉炎的发生率比较无统计学意义(χ2=0.874，P>0.05)。结论 采取举臂靠头法对PICC异位于颈静脉进行正位，操作简单、方便，减少病人的痛苦，减轻家庭负担。

早产儿；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；异位；纠正方法；举臂靠头法

早产儿，特别是极低出生体重儿和超低出生体重儿，他们对于能量的需求很高，但早期大多不能完全耐受肠道内营养，肠外营养已作为常规治疗手段。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally insertend central catheter，PICC)为早产儿的营养供给及救治提供了有力的保障，PICC在早产儿中已广泛应用[1]。在临床置管的过程中最常见的并发症是导管异位，Dechicco等2007年研究指出PICC的异位率可高达34.2%，异位于颈内静脉可导致后颅神经损伤、静脉炎等[2]。石英等指出可采用举臂靠头法正位予以纠正[3]，但在早产儿中PICC异位于颈静脉的处理方法暂未见报道。南方医科大学附属佛山妇幼保健院新生儿科对于PICC异位于颈静脉的早产儿采用举臂靠头法进行调整，并对它的疗效进行观察分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月至2014年10月在南方医科大学附属佛山妇幼保健院新生儿科新生儿重症监护室(NICU)住院并置入PICC后出现异位于颈静脉的早产儿42例，其中男28例，女14例，平均胎龄(31.82±1.48)周，平均体重(1.39±0.44)kg。随机分为实验组和对照组。两组患儿在置管位置及原发疾病方面无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

置管前已签知情同意书，由经过培训有置管资质的护士置管。两组均采用美国BD公司生产的1.9Fr单腔PICC。将患儿置于辐射抢救台，均选择在上肢肘部静脉穿刺，首选贵要静脉、正中静脉、头静脉。体表测量方法，患儿于平卧位，置管手臂外展与躯干成90°，测量穿刺点至胸锁关节，然后向下至第3肋间的长度[4]。按置管标准流程进行PICC置管，上肢静脉穿刺后，导管头端送达肩部，助手需将患儿头转向穿刺侧，下颌紧贴肩部，置管后采用统一早产儿平卧时常见体位上肢内收屈肘位行床边X线摄片。实验组在置管后行床旁X光定位，结果确认导管尖端异位于颈内静脉，与放射科医生一起测量导管头端到肩峰的长度，马上重新按PICC置管常规操作，将导管按测量的长度退出肩峰处，并回抽观察血量是否丰富，将辐射抢救台调为斜坡位，抬高床头30°，采用举臂靠头法，将患儿置管侧上肢在其躯干的同一平面往头部方向上举，使上肢与头部形成20～30°角，缓慢送入导管；对照组将导管按测量的长度退出肩峰处，采用生理盐水3～5mL边脉冲边送管。两组病例均最多调整3次，如无法送入预插长度，不再作调整，将导管退至回血丰富的部位，当中长导管使用，注意观察局部情况，再次床旁X光定位。

1.2.2 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管尖端的位置确定

以X线片确定导管尖端位置，以导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处为正确位置[4](第5胸椎至第6胸椎)，余均为导管异位，根据放射科医生报告为PICC尖端位于颈内静脉属于本研究的范畴。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

两组患儿的胎龄、出生体重、置管日龄比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

Table 1 Comparison of gestational age, birth weight and catheter time between two groups

2.2 两组治疗效果比较

两组患儿置管调整次数及调整成功率均存在显著性差异(均P<0.01)，考虑实验组患儿管道调整次数少，而且易于成功，同时两者机械性静脉炎发生率未见明显差异(P>0.05)，未提示实验组患儿更易于发生机械性静脉炎，见表2、表3。

Table 2 Comparison of adjusting times and successful rate between two groups

表3 两组患儿的机械性静脉炎比较

Table 3 Comparison of mechanical phlebitis between two groups

3 讨论

3.1 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管到达正确位置的重要性

早产儿在生后的较长一段时间必须依靠静脉通路获取足够的营养，需使用对血管刺激较强的静脉营养液，外周静脉较难满足，外渗机率高。叶秀桢等2008年研究指出如果对早产儿反复的静脉穿刺，作为不良刺激，不但会影响体重的增长，而且疼痛的刺激会引起血氧不稳定，呼吸暂停，反复的哭闹烦躁也会引起颅内压力的改变。早产儿上腔静脉长度为2～3cm，出生后身长前3个月增长11～12cm，平均每月增长3～4cm[5]，因此要确保导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处，以免因身体长高而导致导管尖端上移，在使用静脉营养时增加外渗的风险，有非计划性拔管的可能。美国BD公司生产的1.9Fr单腔PICC材质柔软，无导丝引导，反复送管会引起血管收缩，造成送管困难而异位。因此对异位的导管采取有效的纠正方法会提高置管成功率，确保导管的计划留置时间。

3.2 改变体位及上肢角度对调整经外周静脉穿刺置入中心静脉导管异位进入颈静脉的原理

早产儿PICC置管从上肢的浅静脉置管送入到上腔时，因静脉解剖的原因，导管异位是置管过程中发生率较高的并发症。当上臂与头部的夹角<30°时，腋静脉略高于锁骨下静脉，并与颈内静脉形成很小的夹角，导管不容易进入颈内静脉，也不容易发生锁骨下静脉、腋静脉返折[6]。抬高床头30°的体位改变，可以利用重力的原理使导管尖端往上腔静脉走向。传统置管的偏头方法多次的转动头部，早产儿也会引起血氧饱和度的波动。正在气管插管使用呼吸机的病人，存在气管导管松脱的可能。

3.3 正位的有效性

在胸部X光结果显示导管异位后，需在2小时内进行导管的调整。本次研究结果显示实验组调整次数及成功率与对照组相比，有显著性差异，由此认为实验组调整次数少，成功率高。美国BD公司生产的1.9Fr单腔PICC材质柔软，无导丝引导，如果反复推注盐水送管会引起血管收缩，导管回弹的机率较高，也存在渗出的风险，而需助手协作，而实验组利用改变体位和改变穿刺侧肢体的位置后，不用反复推注盐水，可单人完成送管操作，成功率高。如果送管到达预留长度，回抽回血丰富，基本可以估计到达上腔静脉[7]。由于反复送管对血管内膜产生一定的刺激，对于重新调整导管尖端位置的早产儿常规使用喜疗妥预防，本次研究中两组病例机械性静脉炎的发生率没有统计学意义，可能与调整次数限制有关。

3.4 小结

新生儿PICC异位较常见，尤其在早产儿，因血管细小，外周静脉条件所限，反复的穿刺，血管收缩送管困难可能无法将导管送到正确的位置，医护人员更需要多了解早产儿静脉解剖上的特点和个体差异、患儿的体位，并且做好置管长度的准确测量，提高操作者的送管技巧，以减少导管异位的发生率[8]。对于异位于颈静脉后的纠正处理在早产儿中尚无规范有效的方法可循，采用举臂靠头法行异位的纠正，可明显提高留置时间，减少对于早产儿的不良刺激，提高早产儿的生活质量。

[1]Bulbul A, Okan F, Nuhoglu A. Percutaneously inserted central catheters in the newborns: A center’s experience in Turkey[J].J Matern Fetal Neonatal Med. 2010,23(6):529-35.

[2]李君,胡艳群,杨洁贤.PICC置管过程中支撑导丝撤除时机的临床研究[J].护理学杂志,2011,26(7):7-8.

[3]石英,李艳华,易建华,等.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展[J].护理学报,2012,19(2A):21-24.

[4]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京,人民军医出版社,2009:98.

[5]姜琴,茅志娟,高妙平,等. 新生儿PICC异位的原因分析及对策[J].护理学报,2011,18(9B):52-54.

[6]张秋艳.PICC 置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志,2009,26(12B):55-56.

[7]戴明红,徐兵,邢彩英,等.早产儿PICC置管时送管困难与导管异位关系观察[J].中华全科医学,2014,12(9):1489-1490.

[8]Lourenco S A, Ohara C V.Nurse knowledge about the insertion procedure for peripherally inserted lentral atheters in newborns[J].Rev Lat Am Enfermaqem,2010,18(2):180-195.

[专业责任编辑：周熙慧]

Effect of lifting arm abutting head method on correcting displacement of PICC into internal jugular vein in preterm infants

DENG Gui-zhen,TAN Rui-zhen,DENG Yu-huan,SHAO Qiao-yi

(FoshanMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity;GuangdongFoshan528000,China)

Objective To analyze the effect of lifting arm abutting head method on correcting displacement of PICC into internal jugular vein in preterm infants. Methods Between June 2013 to October 2014 42 premature infants with peripherally inserted central catheter (PICC) heterotopia were selected in the study. Twenty-two of them were randomly selected in experimental group and they adopted the method of lifting arm abutting head to correct catheter heterotopia. The remaining 20 cases were in control group and adopted conventional method. Results There was statistical significance in the differences of adjusting times and successful rate between the control group and the experimental group (t=3.89,χ2=78.49,P<0.05), while there was no significant difference in the incidence of mechanical phlebitis (χ2=0.874,P>0.05).Conclusion Lifting arm abutting head method to adjust PICC heterotopia is simple and easy to operate. It can not only help to reduce the pain of patients, but reduce patients’ family burden.

premature infants; peripherally inserted central catheter (PICC); ectopic; correct method; lift arm abutting head method

2015-01-15

邓桂珍(1971-)，女，副主任护师，主要从事临床护理方面工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.083

R722.6

A

1673-5293(2015)03-0631-03