IUPU经腹腹腔镜肾盂成型术治疗成人肾盂输尿管连接处梗阻(附视频)

李学松，杨昆霖，周利群

(北京大学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034)

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IUPU经腹腹腔镜肾盂成型术治疗成人肾盂输尿管连接处梗阻(附视频)

李学松，杨昆霖，周利群

(北京大学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034)

离断式肾盂成型术是治疗肾盂输尿管连接处狭窄的标准术式，开放手术的成功率达到90%以上。在过去20年里，随着手术技术及器械的不断进步，腹腔镜技术得到了飞跃发展并成为治疗肾盂输尿管连接部梗阻的另一主要方式。腹腔镜下按传统术式离断后再吻合，手术操作难度大，而且无法完全保证正确的吻合方向以及较低的吻合张力。基于传统术式，我们改良创新新技术(命名为IUPU技术)，将手术方法进行优化，吻合第一针之后再行离断，最大程度的保证了吻合方向及较低的吻合张力，同时降低了操作难度。手术成功率可达96.4%以上，现将该术式经验分享于下。

经腹腹腔镜；肾盂成型术；尿路重建；肾盂输尿管连接处狭窄

离断式肾盂成型术是治疗肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)疾病的标准黄金术式，开放手术报道的成功率大于90%[1]。在过去20年里，随着手术器械及技术的迅猛进步，微创技术治疗UPJO得到不断的发展及推广[2]。1993年，SCHUESSLER等人[3]首次报道了腹腔镜肾盂成型术(laparoscopic pyeloplasty， LP)治疗成人UPJO，2年后，该技术稳定地运用于治疗小儿UPJO[4]。腹腔镜手术的成功率也等同甚至优于开放手术[1, 5]。2003年，继GETTMAN等[6-7]首次报道机器人辅助的肾盂成型术(robotic pyeloplasty， RP)后，该技术也逐渐被推广运用，国外已有较多，但国内文献此方面报道目前仍较少，2009年，方烈奎等[8]曾报道25例机器人辅助的手术，均获得手术成功。

北大医院泌尿外科团队一直秉承创新进取的精神，致力于腹腔镜手术技术的不断改善和提高。2010至2014年，李学松及周利群教授带领的手术团队在总结国内外治疗成人UPJO的腹腔镜技术后，首创并成功运用北京大学泌尿外科研究所(Institute of Urology, Peking University,IUPU)改良的经腹腹腔镜肾盂成型术治疗28例成人肾盂输尿管连接处梗阻[9]，该技术在国际上被认可，并发表在2015年第1期《Urology》杂志的外科手术技术栏目上。该技术目前已进入国内多中心研究阶段，接收此项技术治疗的患者已超过80例，相关数据正在统计分析中。以下结合国内外文献和已发表的该手术技术相关文章对改良术式进行综述。

1 肾盂输尿管连接处梗阻疾病的概述

UPJO是引起肾积水最常见的原因，它被定义为尿液从肾脏流入近端输尿管时出现梗阻的疾病。梗阻会造成肾盂内压增高、肾积水，进而导致肾功能损害。男性发生多于女性，左侧多于右侧[10]。

导致本病的原因机制不很明确，有先天因素和后天获得因素，具体可分为腔内和腔外两方面。腔内因素为输尿管内瘢痕形成、输尿管发育不良(平滑肌成分不连续、神经不规则分布及胶原成分增多导致输尿管蠕动不连续)，分子层面分析，还认为许多生长因子的表达失调控也是其中的原因[11-14]。腔外因素最多见的为下极肾血管压迫(异位血管、副血管、前分支血管)，发生率为≤40%，前置血管多于后置血管[15]；其次还有先天性肾畸形(马蹄肾、重复肾等)，继发于医源性操作的输尿管瘢痕，以及纤维上皮息肉(很少见)[16]。

成人多以腰部疼痛起病，特别是大量饮水后；部分患者为体检发现，少部分患者为尿路感染及泌尿系结石起病。一部分儿童则以腹部肿物或轻微外伤后血尿起病。随着产检的重视，很多此类肾积水的患儿于产前便能发现。

因梗阻会造成肾功能的损害，所以本病的早期诊断及监测目的在于寻找疾病干预时机并及时治疗。主要的诊断手段有超声、利尿肾动态、排泄性膀胱尿道造影、计算机断层扫描(computed tomography， CT)、核磁共振成像(magnetic resonance，MR)，其中利尿肾动态对于分肾功能的评价及梗阻的判断尤为重要。目前，基础研究也在探索生物标记来判断本病，这些生物分子包括尿液生长因子(epidemal growth factor，EGF)、β-微球蛋白-1等[17]，但距离临床运用仍有很长的路要走。

本病的治疗以手术为主，治疗的目的为解除梗阻、缓解疼痛并保护肾功能。但目前对于UPJO的病程及何时行手术治疗仍存在争议。目前比较公认的手术干预指征为：① 对于有症状的患者，反复的腰痛、反复的泌尿系感染为干预指征；②对于无症状的患者,患侧肾功能低于35%～40%或肾盂分离前后径(anteroposterior diameter， APD)>19 mm[18]；③保守治疗期间肾功能恶化10%；④胎儿超声协会(Society of Fetal Ultrasound， SFU)肾积水评级为3级或4级者。

开放离断肾盂成型术(Anderson-Hynes式)被认为是UPJO治疗的标准术式，但随着技术的进步，腹腔镜手术、机器人手术、UPJ内切开术、输尿管支架管置入等方式也逐渐加入治疗行列，这些技术的出现标志着微创时代的治疗理念，但问题在于，何时选用这些技术而不影响治疗疗效仍需要进一步的探讨。但切记一点，对于任何重建手术，第一次手术是最容易的，第一次手术的失败都会造成后续手术治疗上的困难，首次治疗因而显得尤为重要。

2 经腹腹腔镜改良肾盂成型术的技术要点

2010年我们的手术团队在原先开放术式及腹腔镜术式治疗UPJO疾病的基础上，首次尝试改良创新经腹腹腔镜肾盂成型新术式治疗UPJO。此术式在2010年6月至2014年4月期间成功运用于28例诊为成人UPJO的患者，术后随访最长者48月，最短者3月。在平均约21个月的随访时长里，所有患者均随诊复查。术前存在症状组的23例患者，随访时22例获得完全临床症状缓解，1例患者仍存在不可耐受的腰痛；术前无症状组的5例患者复查利尿肾动态显示梗阻均消失、肾功能得到改善。96.4%(27/28)的手术成功率及术中、术后零并发症说明了本创新术式的有效性及安全性，平均137.3 min的手术时间显示了术式的时效优势。以下详细探讨本术式关键的几个技术要点。

因为离断式肾盂成型术的优势在于它不仅适用于解剖变异导致的梗阻，也适用于功能性所致的梗阻，所以，不管是开放术式还是腹腔镜术式，离断式肾盂成型术的关键在于切除梗阻段、吻合肾盂与输尿管，必要时切除部分扩张的肾盂。而腔镜下行肾盂、输尿管吻合，这要求术者要具有很好的腔镜经验及熟练的缝合技术，本研究由单一术者(李学松)实施手术，以避免因术者经验差异造成的影响。手术体位为健侧45°斜卧轻度折刀位，套管位置详见文献[19]。

首先，横行裁剪肾盂2～4 cm (图1A)，狭窄梗阻部位以下横行裁剪输尿管1.5 cm，再纵行裁剪输尿管约2 cm (图1A)，缝线缝合肾盂瓣下极与输尿管开口下极(图1B)，此缝合线既作为吻合的第1针，更重要的是作为后续吻合的标记线，以防止离断后输尿管方向扭转，进而保证准确的吻合方向。

其次，为了更好地完成肾盂、输尿管端端吻合，我们提出将肾盂、输尿管连接部区分为夹持区域及吻合区域(图1C)。我们通过对以往本中心的肾盂输尿管手术的观察，发现对吻合口黏膜的过多夹持会导致吻合口黏膜的缺血、坏死、不愈合、甚至吻合口瘘，尽管目前国内外文献报道仍没有相关的佐证，但我们认为这一现象不容忽视，未来我们计划做对照研究以进一步明确。吻合区域需最大程度的减少钳夹或不钳夹，夹持区域为可钳夹操作部分，助手可钳夹该区域增加显露，对抗牵引，以利于缝合。同时还能帮助术者对合吻合的两端以减小吻合张力。然后，连续缝合吻合后壁(图1D)，置入F7型号的D-J管，连续缝合吻合前壁(图1E)，行“环形缝合”缝合三角汇合点(图1F)，以最大程度的严密缝合，避免漏尿。注意一点，连接部的离断并非裁剪之初就离断，待完成缝合肾盂下角及纵行剪开的输尿管的最下端后再行离断(图1F)，这也是此术式改良创新的一点，此操作的目的在于钳夹废弃连接部行端端吻合，仍旧是最大程度的减少吻合过程对吻合口黏膜的过多夹持。最后，边裁剪边缝合，助手提拉废弃裁剪区域，可保持张力，方便术者完成严密的缝合(图1G)，最终完成全部缝合(图1H)。在裁剪和吻合的过程中，术者对每一步操作都进行程序化设计，可以方便进行标准化操作。让手术的步骤重复性更好，更方便于教学。

手术后所有患者引流管视引流量分别于2～ 5 d拔除，尿管均于术后第3～7 d拔除，术中置入的双猪尾管于术后1 ～ 3月拔除。

图1 IUPU经腹腹腔镜肾盂成型术手术步骤图

A:黑线标记为裁剪线，肾盂下角裁剪约2～4 cm，狭窄连接部位以下横行裁剪输尿管约1.5 cm，再纵行剪开约2 cm； B： 第一针缝线，缝合肾盂下角及纵行剪开的输尿管的最下端；C： 裁剪区域和夹持区域，红色区域为吻合口，此区域尽量避免钳夹，浅绿色区域为可夹持区域，黄色区域为最后裁剪区域，可边裁剪边缝合； D：吻合后壁；E:置入D -J管之后，吻合前壁； F： 行“环形缝合”，剪除梗阻部位；G：边缝合边裁剪，助手可牵拉废弃区域以保持张力，便于术者缝合； H： 缝合完毕。

我们对于手术成功的定义为：有腰痛症状患者需达到临床症状完全缓解或影像学提示梗阻消失，而无症状患者必须有影像学检查提示梗阻消失。

目前，国内大多数医师习惯于采取经腰途径的肾盂成型术，因其便于直接找到肾盂输尿管连接部，但采取经腰途径可能存在空间局限，吻合口张力大的缺点，而且需要较长的手术时间及中转手术的可能[20]。采取何种途径，这似乎与个人习惯及早期手术方式的培训有很大关系。我们曾经对比过两中心的经复核经腰入路的腹腔镜肾盂成形手术，结果显示，对于一个处于学习曲线阶段的腔镜初学者来说，采用经腹途径是有一定优势的[21]。解剖标志多、操作空间大等都有利于初学者初期的学习培训。该手术方式暂未运用于经腰途径的手术，未来可进行改进尝试。

尽管目前我们的此项IUPU创新术式初步展示了其安全、可靠及可行性，但此术式仍需接受更多病例样本的考验，以及此术式是否可推广用于儿童UPJO的治疗，李学松副教授手术团队已针对此项技术开展多中心、多术者的相关研究，初步数据正在统计整理，相信会进一步得到更详细的信息。

综上所述，由我中心改良的经腹腹腔镜肾盂成型新术式在治疗成人UPJO疾病上具有较高的安全性、稳定性及有效性，我们希望此术式能得到更多地推广运用，以更多地帮助解除病患的疾痛。

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(编辑 何宏灵)

Modified transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty (IUPU technique) in the treatment of pelviureteric junction obstruction

LI Xue-song,YANG Kun-lin,ZHOU Li-qun

(Department of Urology, First Hospital of Peking University; Institute of Urology, Peking University; National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China)

Dismembered pyeloplasty is the golden standard in the treatment of pelviureteric junction obstruction (UPJO). The success rate of open procedure is more than 90%. In the last two decades, with the development of the surgical instruments, laparoscopic procedure has become another major approach. The traditional transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty can not guarantee the right direction of anastomosis and low anastomotic tension. Based on the traditional way, we modified the suture technique (IUPU technique). The dismembering should be performed after completing half of anastomosis to maintain correct orientation and prevent torsion of anastomosis. The modified suture technique achieved a high success rate (96.4%). In this thesis, our experience was reported and shared.

transperitoneal laparoscopic; pyeloplasty; urinary tract reconstruction;pelviureteric junction obstruction

2015-01-19

2015-03-31

周利群,博士生导师，主任医师，教授.研究方向：泌尿生殖系肿瘤及微创泌尿外科学等. E-mail：zhouliqunmail@sina.com

李学松(1975-)，男(汉族).硕士生导师，副主任医师，副教授，研究方向：尿路重建及泌尿生殖系肿瘤等. E-mail：pineneedle@sina.com 杨昆霖(1990-)，男(汉族).博士研究生，住院医师.研究方向：泌尿外科肿瘤、尿路重建. E-mail：yangkunlin12345@163.com,系共同第一作者.

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.001