筋膜内与筋膜间保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术后的功能恢复情况比较

方烈奎，杨江根，袁 谦，黄向江，黄建生，张学齐，尹朝晖，张秩庠，熊 星，姜 敏，江洪涛，陈 彤，肖克峰

(暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院泌尿外科，广东深圳 518020)

·临床研究·

筋膜内与筋膜间保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术后的功能恢复情况比较

方烈奎，杨江根，袁 谦，黄向江，黄建生，张学齐，尹朝晖，张秩庠，熊 星，姜 敏，江洪涛，陈 彤，肖克峰

(暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院泌尿外科，广东深圳 518020)

目的 比较筋膜内与筋膜间保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术后的功能恢复情况。方法 纳入前列腺癌患者180例，按照2∶1的比例进行配对研究，分为进行筋膜间组和筋膜内组。筋膜间组采用筋膜间保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术；筋膜内组采用筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术。结果 两组在年龄、BMI、血清PSA、手术时间、术中出血量、尿管留置时间及病理分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3月两组间控尿功能比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6月两组间控尿功能、勃起功能(筋膜内组45.0%vs.筋膜间组28.3%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后12月两组间勃起功能(筋膜内组61.7%vs.筋膜间47.5%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。筋膜内组切缘阳性率(18.3%)高于筋膜间组(15.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在术前诊断明确，无明显手术禁忌证的前提下，筋膜内组术后控尿和勃起功能恢复优于筋膜间组，对于临床中行LRP的患者，我们建议采用筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术。

筋膜间保留神经；筋膜内保留神经；腹腔镜前列腺癌根治术；控尿功能；勃起功能

前列腺癌是常见的男性泌尿系肿瘤，目前前列腺癌根治术仍是治疗早期前列腺癌的金标准[1]。随着腔镜技术的不断发展，有学者提出了腹腔镜下行前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)，相比开放性手术具有视野清晰、创伤小术中出血少和住院时间短等优点[2-3]。随着LRP的不断展开和对前列腺周围血管及神经结构的进一步认知，有研究发现筋膜内保留神经的LRP能够减少对周围筋膜及神经血管束的损伤，术后患者的控尿功能和勃起功能大部分都能恢复到令人满意的程度。目前临床中LRP保留神经的术式分为筋膜内与筋膜间，但是目前选择何种手术方式尚没有定论[4-6]。本文旨通过比较两种手术方式的术后功能恢复情况，为临床工作中提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2010年6月至2014年13月间在我院行LRP的前列腺癌患者180例，年龄范围为57～72岁，平均年龄(65.11±3.07)岁，入院检查PSA为(5.66±0.58)ng/mL。入选标准：①所有患者均由活检确认为前列腺癌；②Gleason评分≤7分；③术前患者勃起功能正常；④全身未见转移病灶(均由CT判断)。按照2∶1的比例进行配对，分为进行筋膜间保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术和筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术。所有手术均为同一术者完成。

1.2 手术方法 手术均在全身麻醉下进行，手术中通常用4个Trocar，分别位于脐下1 cm、脐下2 cm腹直肌外缘两侧、右侧髂前上棘内侧大约1 cm处。

筋膜间保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术：辨认膀胱颈及前列腺后，分离开前列腺周围的脂肪及结缔组织。确认膀胱颈、前列腺底部，切开膀胱颈，向耻骨联合处牵拉前列腺，切开膀胱颈，尽量保留膀胱颈部括约肌。找到精囊并充分游离，切断双侧输精管和精囊血管，术中注意精细操作，防止损伤神经血管束。沿精囊腺向下水平小心钝性切开Denonvilliers筋膜，分离至前列腺尖部。分别向外上方提起两侧前列腺血管蒂，用Hem-o-Lok夹住后紧贴前列腺离断，分离时细致处理尽量避免使用电凝，尽可能保留神经血管束。完全游离前列腺后，在前列腺尖部用剪刀离断尿道，保留尽可能长的尿道。

筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术：筋膜内和筋膜间手术大致相同，区别在于：①不切开盆内筋膜；②不离断耻骨前列腺韧带；③不结扎背深静脉丛；不切开Denonvilliers筋膜。将神经血管束从前列腺完全游离。

1.3 随访及观察指标 术后均留置导尿。所有手术标本均进行病理学检查。患者均于术后3、6、12月进行复查。随访项目包括：术后控尿功能、术后勃起功能、血清PSA水平。控尿水平定义：正常为不需要尿垫或使用1块预防；轻度为每天需要2～3块尿垫；重度为每天需要>3块尿垫。勃起功能定义为是否能够充分勃起完成性生活。

1.4 统计学分析 所有数据使用SPSS18.0软件进行分析，计数资料组间比较采用卡方检验、精确概率法检验进行分析，计量资料组间均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期数据比较 两组在年龄、BMI、血清PSA、手术时间、术中出血量、尿管留置时间及病理分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

2.2 两组患者病理分期比较 两组在病理分期比较, 差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表1 两组患者围手术期数据比较 ±s)

表2 两组患者病理分期比较 例(%)

2.3 两组术后控尿功能比较 两组间术后3、6月控尿功能比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12月两组间控尿功能则无显著差异(P>0.05，表3)，均恢复正常。

表3 两组术后控尿功能比较 [例(%)]

2.4 两组术后勃起功能比较 术后6月、12月两组间勃起功能比较，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组术后勃起功能比较 [例(%)]

2.5 两组切缘阳性率比较 筋膜内组切缘阳性率18.3%高于筋膜间组15.8%，差异有统计学意义 (χ2=23.04,P<0.05)。

3 讨 论

随着前列腺癌发病率的不断升高，LRP由于创伤小、术中出血少、视野清晰等优点，在我国也不断地被患者所接受[7-9]。临床对前列腺癌患者行前列腺癌根治术的根本目的是为了控制肿瘤的发展及改善患者的症状。评价LPR手术效果的重要指标是看患者术后功能恢复情况，即控尿功能、勃起功能。本文通过比较前列腺癌患者分别行筋膜间和筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术后控尿和勃起功能恢复情况，为临床选用何种术式更有利于患者功能恢复提供依据。

术后控尿功能：术后3、6月筋膜内组患者控尿功能优于筋膜间组。考虑原因可能为：筋膜内切除法的手术平面是从前列腺纤维囊表面切开前列腺筋膜以外的各层筋膜，钝性分离精囊以外的组织。保留盆内筋膜及耻骨前列腺韧带，尽可能地保护膀胱颈部和尿道括约肌。

术后勃起功能：术后6、12月筋膜内组勃起功能恢复分别45.0%、61.7%，筋膜间组15.8%、84.2%，筋膜内组恢复情况优于筋膜内组。有研究表明，勃起功能和术中神经血管束的保留情况密切相关[10-12]。其原因可能为：筋膜内手术中由于操作平面是在前列腺包膜和前列腺筋膜之间，相比筋膜内手术不易损伤血管和神经。

大量研究表明，在行前列腺癌根治术时由于为了达到更好的术后控尿及勃起功能，手术中保留了更多的前列腺增生组织及周围组织[13-15]。虽然筋膜内组控尿功能优于筋膜间组，但本研究筋膜内组切缘阳性率(18.3%)却高于筋膜间组(15.8%)。切缘阳性和很多因素都有关，例如手术医生的精细操作和熟练程度，手术中保留肿瘤侧的神经束和血管也能增加切缘阳性的可能。有数据表明，随着手术医生手术数量的不断积累，能够有效降低切缘阳性率，有学者经验表明LRP的切缘阳性率可由最初的13%下降为最近的5%[16-18]。

通过对着两种术式的比较我们发现：加深对前列腺周围组织解剖学的研究有益于临床医生在手术中熟练操作及降低术后并发症发生率；手术中尽量采用钝性分离筋膜，避免使用电凝。本文仍存在很多不足，如研究对象太少、术后随访时间短。

综上所述，本研究表明在术前诊断明确，无明显手术禁忌证的前提下，筋膜内组术后控尿和勃起功能恢复优于筋膜间组，对于临床中行LRP的患者，我们建议采用筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术。LPR虽然在临床中逐步的推广应用，但是由于手术入路、方法、设备变化较大仍有很大的潜力和不确定性。目前关于此的研究也比较少[19-20]，一部分是由于病例积累困难，另外缺乏远期的疗效数据，有待进一步的深入研究。

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(编辑 王 玮)

Comparison of the functional recovery after bilateral intrafascial versus interfascial nerve-sparing techniques in extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer

FANG Lie-kui, YANG Jiang-gen, YUAN Qian, HUANG Xiang-jiang, HUANG Jian-sheng, ZHANG Xue-qi, YIN Zhao-hui, ZHANG Yi-xiang, XIONG Xing, JIANG Min, JIANG Hong-tao, CHEN Tong, XIAO Ke-feng

(Department of Urology, Second Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen 518020, China)

Objective To compare the function recovery after bilateral intrafascial versus interfascial nerve-sparing techniques in extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer. Methods A total of 180 cases of prostate cancer were divided into 2 groups: patients with localized prostate cancer (PCa) undergoing bilateral intrafascial nerve-sparing extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy (intrafascial group,n=60), and patients with localized PCa receiving bilateral interfascial nerve-sparing extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy (interfascial group,n=120). Results There were no differences in age, BMI, serum PSA, operation time, intraoperative bleeding volume, catheter indwelling time and pathological staging between the two groups (P>0.05). Three months after operation, there was difference in urinary continence between the two groups (P<0.05). Six months after operation, there were differences in urinary continence and erectile function between the intrafascia group (45%) and interfascia group (28.3%) (P<0.05). Twelve months after operation, the erectile function of intrafascia group (61.7%) and interfascia group (47.5%) were statistically different (P<0.05). The positive rate of cutting edge in the intrafascia group (18.3%) was higher than that in the interfascia group (15.8%), with statistical difference (P<0.05). Conclusion In case of confirmed diagnosis without operation contraindications, interfascial nerve-sparing extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy produces better results of urinary continence and erectile function recovery.

intrafascial nerve-sparing; interfascial nerve-sparing; laparoscopic radical prostatectomy; prostate cancer; urinary continence; erectile function

2014-12-26

2015-03-13

杨江根，博士，主任医师.研究方向：泌尿系肿瘤、泌尿系结石，微创泌尿外科.E-mail：13392880012@163.com

方烈奎(1976-)，男(汉族)，副主任医师，研究方向：泌尿系肿瘤、泌尿系结石，微创泌尿外科.E-mail：fangliekui88@163.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.007