苏州地区儿童社区获得性肺炎116例临床分析

赵凯, 何丽萍, 包丽丽

临床研究

苏州地区儿童社区获得性肺炎116例临床分析

赵凯, 何丽萍, 包丽丽

目的 分析苏州地区儿童社区获得性肺炎(CAP)的临床特征。方法 苏州市立医院本部儿科2013-07/09收治116例CAP患儿,将其详实的临床资料加以分析。结果 116例CAP患儿中胸部影像学检查显示为支气管肺炎者93例,显示为大叶性肺炎者23例,两组比较大叶性肺炎组患儿平均年龄大、住院时间长、发热率高、支原体感染率高,经检验组间差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、湿啰音、哮鸣音、腹泻、白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、心肌型肌酸激酶同功酶组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 儿童是CAP的易感人群,临床表现复杂而又缺乏特异性,须警惕肺炎支原体等非典型微生物感染,需关注病程中心肌损伤的程度。临床需要提高认知,加强研究,早期诊断,合理治疗,改善预后,进而和谐医患关系。

社区获得性肺炎； 临床特征； 儿童

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1],是儿科临床住院的最常见病因,也是5岁以下的儿童死亡的主要原因[2],有效的诊断和治疗是降低死亡率的关键[3]。现对本院116例CAP患儿临床表现进行分析,探讨疾病特点,提高儿童CAP的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013-07/09苏州市立医院本部儿科收治住院的CAP患儿116例,按诊断疾病类型分为支气管肺炎组93例和大叶性肺炎组23例。

1.2 诊断标准 参照2013版《儿童社区获得性肺炎管理指南》(以下简称管理指南)[1]和2006版《社区获得性肺炎诊断治疗指南》[4]要求制定如下诊断标准：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴喘息；(2)呼吸急促,伴或不伴呼吸困难；(3)发热；(4)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(5)白细胞计数>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移；(6)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液；(7)以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合社区获得性肺炎的诊断标准；(2)年龄2个月至14岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)重症肺炎；(2)病前2周内有糖皮质激素使用史；(3)有慢性腹泻、先天性或获得性免疫缺陷病、活动性肺结核、先天性心脏病、营养不良者；(4)病例资料不完整；(5)住院24 h内死亡、自动出院者。

1.5 实验方法 患儿入院后详细登记以下资料：(1)基础资料年龄、性别等,签署知情同意书；(2)详细询问既往史；(3)本次疾病的临床症状和体征、入院24 h内血常规、血生化和血支原体抗体检测等实验室检查、胸部影像资料等；(4)根据胸部影像资料将116例患儿分为支气管肺炎和大叶性肺炎两组；(5)入院后参照管理指南[1]选择合理的经验性抗感染药物,按需应用支持、氧疗、支气管扩张剂、祛痰剂等。

1.6 观察指标 两组患儿临床表现、住院时间、实验室检查指标。

2 结果

2.1 两组一般资料及住院时间比较 大叶性肺炎组平均年龄大于支气管肺炎组,差异有统计学意义(P<0.05)；大叶性肺炎组住院时间长于支气管肺炎组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及住院时间比较

注：与支气管肺炎组比较,at=3.74,2.55,P<0.05。

2.2 两组临床表现比较 见表2。

表2 两组临床表现比较[n(%)]

注：与支气管肺炎组比较,aχ2=8.19,P<0.05。

表2结果表明,大叶性肺炎组发热率大于支气管肺炎组,差异有统计学意义(P<0.05)；临床表现湿啰音、哮鸣音和腹泻两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组实验室检查比较 大叶性肺炎组支原体感染率大于支气管肺炎组,差异有统计学意义(P<0.05),白细胞、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)、心肌型肌酸激酶同功酶(creatine Kinase isoenzyme MB,CK-MB)两组之间检测结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组实验室检查比较

注：与支气管肺炎组比较,aχ2=10.57,P<0.05。

3 讨论

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症[5],在发展中国家较发达国家更为严重,大多数病例发生在印度、中国和巴基斯坦,国内约每年新发病例2 100万例[2]。CAP的发病受病原体侵袭能力和机体免疫能力双方面的影响,儿童免疫功能较成人低下,支气管和肺处于生长发育的薄弱时期,感染及随之而来的炎症使气道组织细胞水肿、黏液分泌增加,引起呼吸道阻塞,并可使植物神经功能紊乱导致支气管平滑肌收缩而加重阻塞,进一步可引致肺气肿和肺不张[5],是CAP的易感人群,且容易加重。本次研究仅为3个月,就住院治疗116例符合要求患儿,能明显体现出CAP是严重危害儿童身体健康的公共卫生问题之一。

众所周知,因为儿童的生理特点,肺炎链球菌所引起的肺部感染,婴幼儿影像学表现为支气管肺炎较多,而年长儿和成人常可表现为大叶性肺炎。在本研究中,虽然无病原学确诊,但依然可发现影像学表现为大叶性肺炎的CAP儿童月龄较支气管肺炎更为年长,差异存在统计学意义和临床意义；而两组之间的性别差异并无统计学意义,也不存在临床意义。

儿童CAP临床表现复杂而又缺乏特异性,有28.45%的患儿无发热症状、61.21%的患儿肺部无干性或湿性啰音,有29.31%的患儿出现肺部哮鸣音,容易产生误诊、漏诊,必须警惕,重视相关检查。胸部X 线影像学检查是简便又负担比较小的辅助检查,值得临床关注,国外有研究认为,肺部发现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变作为诊断肺部感染的主要标准[6]。两组之间除发热外,其他临床症状的发生率经检验无明显统计学意义；发热的发生率在大叶性肺炎患儿明显多于支气管肺炎,除了大叶性肺炎病原体侵袭较为严重外,应该也是患病儿童机体免疫反应更为强烈的体现。

本次研究发现,CAP患儿的白细胞、ALT、AST平均值在临床正常范围以内,且两组之间的差异不存在统计学意义。最新进展提示,病毒病原是学龄前儿童CAP最常见病原,而≥5岁尤其须警惕非典型微生物[7],无论病毒还是非典型微生物,外周血白细胞均多在正常范围以内。因为本次研究排除了重症肺炎患儿,故ALT、AST正常可以理解；值得重视的是,CK-MB两组却均高于正常标准,而且两组间差异无统计学意义,警告临床即使是非重症CAP儿童仍需关注心肌损伤的程度,并早期加以治疗。肺炎支原体是一种介于细菌与病毒之间的病原微生物[8],儿童是易感人群[9]。本研究的116例CAP患儿中56.90%出现肺炎支原体抗体检测阳性,远高于2009～2011年上海地区研究的23.84%[10],考虑可能为地区、年份和季节差异的体现。

随着国家单独二胎政策的出台,新增出生儿童必然增加,CAP的发病总量在可以预见的未来增高是正常趋势,因其临床表现复杂而又缺乏特异性,儿童病情发展迅速,临床需要提高认知,加强研究,早期诊断,合理治疗,改善预后,以适应社会的发展,和谐医患关系。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志,2013,51(11):856-862.

[2] Rudan I,Boschi-Pinto C,Biloglav Z,et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia[J].Bull World Health Organ,2008,86(5):408-416.

[3] Wesolowski A,Targowski T.Community-acquired pneumonia caused by biological pathogens[J].Pol Merkur Lekarski,2012,33(197):248-251.

[4] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[5] 陈迎春,何丽萍,赵凯,等.毛细支气管炎儿童外周血淋巴细胞和血清细胞因子检测分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(6):1559-1561.

[6] van Duin D.Diagnostic challenges and opportunities in older adults with infectious diseases[J].Clin Infect Dis,2012,54(7):973-978.

[7] 赵顺英.儿童呼吸系统疾病研究进展[J].中国实用儿科杂志,2013,28(5)：321-323.

[8] 林燕,姜之炎.小儿肺炎支原体肺炎西医发病机制及中医病机特点研究概况[J].中国中西医结合儿科学,2015,7(4):325-327.

[9] Lee KY.Pediatric respiratory infections by Mycoplasma pneumoniae[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2008,6(4):509-521.

[10] 郝春莉,吴良霞,张建华,等.儿童支原体肺炎临床分析[J].宁夏医科大学学报,2012,34(11)：1183-1186.

(本文编辑：刘颖)

Clinical analysis of 116 children with community-acquired pneumonia in Suzhou

ZHAOKai,HELiping,BAOLili.

DepartmentofPediatrics,SuzhouMunicipalHospital(SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity),Suzhou215002,China.

Objective To analyze the clinical features of community-acquired pneumonia (CAP) in children in Suzhou.Methods A total of 116 children with CAP were selected and the clinical data were analyzed.Results Among the 116 cases, 93 cases were diagnosed as bronchial pneumonia and 23 cases were diagnosed as lobar pneumonia by using chest radiographic examination. Patients diagnosed with lobar pneumonia showed higher average age, longer hospitalization time, higher fever ratio(95.65%), and higher mycoplasma infection rate (86.96%)；there was significant difference between the two groups (P<0.05);however, no significant difference was found among gender, clinical manifestations (the moist rale, wheezing and diarrhea), laboratory tests (white blood cell, alanine transaminase, aspartate amino transferase and myocardial creatine kinase isoenzyme) between the two groups (P>0.05).Conclusion Children are susceptible to CAP. However, the clinical manifestations are complicated and lack of specificity. We must be alert to atypical microbial infections such as mycoplasma pneumoniae, and pay great attention to the degree of myocardial injury during the course of the disease. Therefore, efforts should be made to improve clinical cognition, to strengthen research, to obtain early diagnosis and reasonable treatment, to improve prognosis, and then to promote the harmonious relationship between doctors and patients.

Community-acquired pneumonia; Clinical features; Children

215002 江苏 苏州,苏州市立医院(南京医科大学附属苏州医院)本部儿科

赵凯(1976-),男,副主任医师。研究方向：小儿内科疾病的诊断与治疗 通讯作者：赵凯,E-mail:szzkdhj@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.011

R563.1

B

1674-3865(2015)06-0566-03

2015-04-14)