经伤椎椎体内植骨联合后路椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效研究*

林阳，潘剑成，张宗明，江海亮，蒋华生

(中国人民解放军第181医院脊柱外科，广西桂林 541002）

经伤椎椎体内植骨联合后路椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效研究*

林阳，潘剑成，张宗明＊＊，江海亮，蒋华生

(中国人民解放军第181医院脊柱外科，广西桂林 541002）

目的与方法：总结比较经伤椎椎体内植骨联合后路椎弓根系统内固定与传统跨伤椎椎弓根系统内固定手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效与各自优缺点。结果：所有患者随访12～14个月。与对照组比较，两组患者的术中出血量、术后即时、3月伤椎高度恢复、伤椎前缘高度百分比及Cobb角改善程度均无统计学意义(P＞0.05）。观察组患者的手术时间长于对照组，医疗费用高于对照组，术后半年及1年伤椎高度于大于对照组，Cobb角小于对照组，并发症发生率少于对照组，均有统计学意义(P＜0.05）。结论：与跨伤椎椎弓根系统内固定比较，经伤椎椎体内植骨联合后路椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折更加安全可靠。

胸腰椎;骨折;微创性;传统开放

采用伤椎及伤椎临近上下椎体椎弓根系统固定，伤椎在行固定之前，系用特制漏斗形植骨工具经后路通过椎弓根行伤椎植骨。自2011年10月起我科采用经伤椎椎体内植骨联合后路椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折38例，与同期收治的34例传统跨伤椎椎弓根系统内固定治疗的胸腰椎骨折患者的疗效进行比较，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2011年10月至2013年11月收治胸腰椎骨折患者72例(包括胸11骨折16例、胸12骨折28例、腰1骨折20例，腰2骨折8例）随机分成两组，对照组34例采用常规跨伤椎椎弓根系统内固定，其中男21例，女13例，年龄在19～58岁间，平均年龄(30.14±3.82）岁，8例患者为车祸致伤、16例患者为砸伤、5例患者高处坠落伤。骨折按Denis分类：爆裂骨折型11例，屈曲压缩型15例，屈曲分离型8例。脊髓神经功能按Frankel分级：A级2例，B级8例，C级12例，D级5例，E级7例。观察组38例采用伤椎及伤椎临近椎体椎弓根系统固定，伤椎在行固定之前，系用特制漏斗形植骨工具经后路通过椎弓根行伤椎植骨。观察组采用经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗，男26例，女12例，年龄21～62岁，平均年龄(36.79±4.52）岁，11例患者为车祸致伤、12例患者为砸伤、15例患者高处坠落伤。骨折按Denis分类：爆裂骨折型9例，屈曲压缩型14例，屈曲分离型15例。脊髓神经功能按Frankel分级：A级5例，B级9例，C级15例，D级4例，E级5例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05）。

1.2 手术方法：全麻后俯卧位，腹部悬空，取伤椎棘突作为中心，取后正中切口，将伤椎及相邻椎体的椎板、关节突显露，术中C臂透视下定位伤椎及上下椎体椎弓根进钉点位置，按常规方法置入螺钉。对照组置钉完成后安放纵杆并撑开，尽量恢复椎体前缘高度，固定节段关节间植骨融合，椎管有明显占位或有神经症状者，行全椎板切除减压。观察组取直径60mm、65mm、70mm开路椎分别经病椎双侧椎弓根开路直至椎体前缘1/3处，取出开路器放置特制漏斗形植骨工具，从双侧椎弓根植入同种异体骨或自体椎板。同时在伤椎上、下椎体按常规方法置钉，安放纵杆并撑开，对伤椎前中柱实施复位固定。

1.3 术后处理：两组手术由同一组医生完成手术。术后抗感染治疗72h，48h后引流量少于30mL拔除引流管。

1.4 临床观察指标：①围手术期参数：手术时间、医疗费用、术中出血量及术后1天切口疼痛的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS）等。②影像学参数：测量两组患者术前、术后1周、术后3月、半年及1年伤椎前缘高度，矢状面后凸Cobb角。伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/［(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）/2］×100%。于侧位X线片分别做伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面后凸Cobb角。1.5统计学处理：应用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以均值±标准差(±s）表示，定量数据间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 围手术期参数比较(±s）

表1 围手术期参数比较(±s）

组别n手术时间(min）医疗费用(万）术中出血量(mL）术后终末期随访并发症(%）对照组 34 63.6±11.8 4.1±0.6 204±45.3 14.7(5/34）观察组 38 101.6±10.3 5.5±0.5 220±38.6 0 t或χ214.59 10.79 1.62 3.9452 P值＜0.05＜0.05 0.1102 0.047

表2 伤椎前缘高度维持比较(mm，±s）

表2 伤椎前缘高度维持比较(mm，±s）

组别n术前术后1周术后半年术后1年对照组 34 5.2±2.2 9.2±3.1 8.9±2.8 8.8±2.2观察组 38 5.0±1.9 9.5±1.9 10.1±2.2 10.2±2.4 t或χ20.42 0.49 2.03 2.57 P值0.6802 0.6254 0.0459 0.0123

表3 伤椎前缘高度百分比比较(%，±s）

表3 伤椎前缘高度百分比比较(%，±s）

组别n术前术后1周术后半年术后1年对照组 34 60.2±5.9 93.5±4.6 90.1±4.3 90.0±5.5观察组 38 60.4±4.7 93.5±4.6 93.1±3.7 93.8±4.5 t或χ20.1599 0 3.18 3.22 P值0.8735 1 0.0022 0.0019

表4 后凸Cobb角比较(度，±s）

表4 后凸Cobb角比较(度，±s）

组别n术前术后1周术后半年术后1年对照组 34 21.8±3.3 11.2±3.4 12.4±2.7 13.8±3.7观察组 38 22.1±2.8 10.9±3.5 10.1±2.4 10.1±1.9 t或χ20.42 0.368 3.827 5.24 P值0.6778 0.714 0.0003＜0.05

所有患者于术后12～14个月随访。观察组与对照组比较，两组患者的术中出血量、术后即时、3月伤椎高度恢复、伤椎前缘高度百分比及Cobb角改善程度均无统计学意义(P＞0.05）。观察组患者的手术时间长于对照组，医疗费用高于对照组，术后半年及1年伤椎高度和伤椎前缘高度百分比大于对照组，Cobb角小于对照组。终末期随访对照组出现断钉3例、纵杆断裂1例，伤椎高度再度丢失导致神经症状出现1例;观察组未出现并发症，发生率少于对照组，均有统计学意义(P＜0.05）。

3 讨论

椎弓根内固定系统由于操作方便、手术创伤小、固定牢靠等被广泛应用于胸腰椎骨折的治疗［1］。传统的固定方法是跨伤椎后路固定复位为患者进行治疗，不过这种手术治疗方式并发症率较高［2］。这是因为伤椎骨折后椎体皮质骨内缘松质骨呈压缩状态，经后路椎弓根钉固定并撑开复位后，椎体高度明显恢复，但伤椎内松质骨高度未恢复，伤椎内存在较大空隙，椎体成“蛋壳”样改变，在日后恢复过程中将由纤维结缔组织充填，不能达到真正的骨性愈合，维持椎体正常的强度，由此造成椎弓根钉系统应力集中，以至发生螺钉松动、断钉、断棒以及远期椎体高度的丢失、椎管容积减少及神经症状出现、Cobb角增大、后凸畸形等并发症。

3.1 经伤椎置钉与跨伤椎置钉固定技术的比较：传统后路跨伤椎置钉固定技术由来已久，但该术式存在伤椎高度恢复不理想，远期随访出现伤椎高度丢失以及内固定物松动、断裂以及神经症状再次出现等一系列问题，相关研究［3～5］显示经伤椎置钉可有效控制脊柱各轴向的旋转，显著增加脊柱的稳定性，因此能减轻骨折复位后椎体高度的继发丢失，减少术后内固定物断裂的风险。经伤椎置入椎弓根螺钉，既可以增加伤椎强度，亦可为纵向撑开伤椎及相邻椎体与伤椎之间间隙高度提供支点，从而恢复椎体前缘的高度及Cobb角，且可将内固定应力分布扩散，缩短纵杆的力臂长度，降低术后内固定松动、断裂的发生率。

3.2 经伤椎椎弓根植骨的重要性：胸腰椎椎体压缩性骨折后，通过后路椎弓根螺钉撑开复位使伤椎高度恢复，但椎体内部存在空隙，影响骨折的愈合，并使椎弓根螺钉所承受的应力明显增加。根据Denis三柱理论，伤椎高度恢复后通过椎弓根向椎体内植入同种异体骨或自体棘突可以明显缩小甚至消除“蛋壳”样改变，增强椎体强度，使前柱及中柱的稳定性增加。而后路椎弓根系统固定的存在为后柱稳定性重建又提供了良好的基础。特定部位骨组织的生成要求几个基本条件：①成骨细胞的存在。②骨传导基质。③有利的生物力学环境。椎弓根系统内固定为伤椎提供即刻稳定，具备了良好的生物力学环境。伤椎高度恢复后，椎体内松质骨之间存在间隙，植入同种异体骨或自体棘突后移植骨与受区骨质之间存在丰富血运，爬行替代可行，为后期骨性恢复提供良好条件。经伤椎椎弓根植骨联合椎弓根系统内固定为脊柱三柱稳定提供最好的力学基础。

经伤椎椎弓根椎体内植骨可以切实有效地消除伤椎内的空腔，提升伤椎密度，恢复伤椎的完整性和稳定性;植入的同种异体骨或自体棘突骨粒与伤椎相容性较好，且能提供良好的骨诱导作用，以期尽快恢复伤椎的结构完整性和力学稳定性;我科采用经伤椎椎弓根植骨特制漏斗形植骨工具直径达70mm，采用经双侧椎弓根植骨后尽量保证椎体前中后缘及椎弓根植骨通道都有植骨材料存在，并保证植骨的充分性，植骨完毕后必须选用直径70mm椎弓根螺钉固定伤椎以确保螺钉的稳定性。

［1］张云峰，崔海勇.SCOFIX系统内固定治疗胸腰椎骨折［J］.中国基层医药，2007，14(12）：1968～1969.

［2］廖兴华，张维成，林彩霞，等.后路减压、椎弓根钉复位固定经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎压缩骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16(02）：136～138.

［3］宋晋刚，苗艳，崔易坤，等.经伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床研究［J］.华西医学，2012，27(8）：1146～1149.

［4］张结合，黄学应，任戈亮，等.后路伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折临床分析［J］.安徽医药，2011，15(8）：999～1000.

［5］敖新华，吴争鸣，范卫星，等.经伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2O11，26(3）：237～238.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.045

1006－6233(2015）06－1000－04

广西壮族自治区桂林市科学研究与科技成果转化与应用，(编号：桂科转132087）

＊＊通讯作者：Email：zzming@163.com