腰大池持续引流脑脊液与腰穿释放脑脊液对蛛网膜下腔出血患者预后比较的meta分析

李存晓 范益民

[摘要] 目的 系统评价腰大池持续引流脑脊液（LCD）和腰穿释放脑脊液（LP）对蛛网膜下腔出血（SAH）患者的预后比较。 方法 计算机检索中文、外文数据库，纳入所有关于LCD/LP的随机对照试验，并对纳入文献进行质量评价。数据统计分析采用RevMan 5.0软件进行。 结果 最后有19个随机对照试验（RCT）符合标准，患者共计1898例。Meta分析结果显示：依GOS预后评分，恢复良好率LCD优于LP；并发症发生率LCD低于LP。 结论 在掌握其适应证情况下，LCD更加安全有效。

[关键词] 腰大池引流脑脊液；腰穿释放脑脊液；蛛网膜下腔出血；Meta分析

[中图分类号] R743.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0067-04

Lumbar continued drainage and lumbar puncture for patients with subarachnoid hemorrhage： A meta-analysis

LI Cunxiao FAN Yimin

Graduate Department of Shanxi Medical University in Shanxi Province， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Objective To assess the effect of lumbar continued drainage（LCD） and lumbar puncture（LP） for patients with subarachnoid hemorrhage（SAH）. Methods Searched Chinese and foreign databases， the randomized controlled trials（RCTs） about LCD/LP were included. The quality of the articles was assessed. The data was input and analyzed by RevMan 5.0 software. Results Nineteen randomized controlled trials（RCTs） （1898 patients） met the inclusion criteria. Meta analysis results showed according to GOS prognostic score， well recovery rate of LCD was better than that of LP， complication rates of LCD were lower than that of LP. Conclusion In mastering its indicatio cases， LCD is more safe and effective.

[Key words] Lumbar continued drainage； Lumbar puncture； Subarachnoid hemorrhage； Meta analysis

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性脑血管病的一个类型，是由于脑表面或脑底的血管破裂出血或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。SAH是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。发病原因有动脉瘤破裂、颅脑外伤、动静脉畸形等。患SAH后血液流至蛛网膜下腔，破坏了脑脊液正常循环过程，导致颅内压增高，出血阻塞脑室系统，致颅内压进一步增高，继而破坏深部脑组织；积血还可引起继发性脑血管痉挛等严重并发症，因此尽快恢复脑脊液正常循环是治疗SAH的首要问题[1]。

目前采用的方法主要有两种，一种是近几年刚兴起来的腰大池持续引流脑脊液治疗（LCD），另一种是传统的腰穿释放脑脊液治疗（LP）。两种手段相比，持续腰大池引流脑脊液具有患者痛苦小、恢复时间短、疗效好等优点。但持续腰大池引流时可能出现引流不畅、颅内压力不均衡导致诱发脑疝、颅内逆行感染、颅内血肿形成等并发症[2]。腰大池引流脑脊液易发生过度引流，可造成蛛网膜下腔塌陷，异常脑脊液不能被冲洗掉，且ICP低时脑脊液分泌增多，吸收减少，可诱发脑积水[3]。因此，有必要整理两种方法治疗SAH的效果及预后比较的相关文献，并对其进行系统评价，以期能够为临床治疗SAH提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、中文科技期刊全文数据库（VIP），使用“蛛网膜下腔出血”、“腰大池引流”等检索词进行关键词检索；以“subarachnoid hemorrhage、lumbar continued drainage”为检索词检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE。为防止遗漏，同时查阅各研究的参考文献，检索从各建库时间到2014年12月。

1.2 纳入标准

纳入标准：①文献是随机对照试验设计；②文献为腰大池持续引流脑脊液与腰穿释放脑脊液的对照；③研究对象为成人，有明确的SAH确诊标准。

1.3 排除标准

排除非随机对照试验，重复发表的文献，报道质量太差的文献，观察组和对照组中研究指标没有数据或数据表达格式不标准的文献。

1.4 纳入文献的质量评价

依Jadad量表，主要考虑随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与撤出，对文献评分。其中，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.0软件。对纳入的文献进行相应处理后，进行异质性检验，若所得P≥0.1，则各研究间一致性较好，采用固定效应模型进行分析；否则采用随机效应模型进行分析。同时依据总效应值Z、WMD、OR值和95%可信区间，对相应结果进行分析说明。

2 结果

2.1 纳入研究的文献评价

检索中、英文数据库后，共检出相关文献132篇。依据纳入标准和排除标准进行筛选后，纳入研究19个，患者共计1898例。虽然在这些研究中都涉及到了“随机”“分组”，但只有3篇[11，18，19]文献交待了具体的随机方法，其余随机分组方法不清楚；均未描述失访及退出病例；均未报告随机方案的隐藏；均无“盲法”字样；依Jadad评分，所纳文献都为低质量研究。

2.2格拉斯哥预后评分（glasgow outcome score，GOS）判定恢复良好率

纳入的19篇研究文献中，随访时间为6个月的文献有6篇[6，7，10，15，18，19]，随访时间为3个月的有2篇[11，16]。本次研究中，SAH 患者的预后分为“良好”、“中度残疾”、“重度残疾”、“植物人状态”及“死亡”。有10篇文献[4，6，7，10-12，15-18]采用GOS评分预后。本研究主要分析GOS评分标准为“良好”的比率。异质性检验结果P≥0.1，认为19个研究一致性较好，故选用固定效应模型。总效应测定结果P<0.00001，说明依据GOS预后评分标准，判定为“良好”的比率，LCD组和LP组比较差异有统计学意义（P<0.05）。LCD组与LP组比较，OR=2.85，95%可信区间为（2.12～3.83），可知LCD组恢复良好率高于LP组。见图1。

图1 LCD组与LP组GOS评分恢复良好率森林图

根据图1数据绘制漏斗图基本对称，提示纳入的文献无显著发表性偏倚。见图2。

图2 LCD组与LP组GOS评分恢复良好率漏斗图

2.3并发症发生率

所纳入的文献中，大部分报道了两种不同治疗方法的并发症。并发症主要有脑梗死、脑积水、脑血管痉挛、蛛网膜下腔再出血、颅内感染、癫痫。从并发症情况上来看，接受持续引流的患者组并发症的整体发生率低于接受腰穿治疗的患者组。根据图3数据绘制漏斗图基本对称，提示纳入的文献无显著发表性偏倚。见图4。

3讨论

本次Meta分析显示，腰大池持续引流脑脊液与腰穿释放脑脊液治疗SAH相比，患者的预后较好，并发症发生率较低。持续腰大池引流迅速释放血性脑脊液，在生理压力下能够将血性脑脊液持续向外引流，加速蛛网膜下腔积血的清除，可减轻血性脑脊液对脑膜的持续刺激，降低颅内压，防止发生脑血管痉挛，从而有效预防脑梗死；引流出血性脑脊液后，促进机体分泌正常脑脊液，预防远期脑积水的发生，同时减少脑损伤，相应也减少了应用脱水剂带来的电解质紊乱和肾功能损害等一系列不良反应，有效改善患者预后[10]。

本研究中，接受LCD治疗的患者发生颅内感染的机率明显高于LP治疗的患者。究其原因可能为接受持续引流的患者组，引流管因持续引流，容易出现因护理不当造成污染或阻塞等情况。因此，医护人员在采用持续引流进行治疗时应强化对引流管护理的管理，避免发生感染[17]。

徐刚等[12]在研究中提到，其治疗组在行腰大池引流前，均先行腰穿测压，引流过程中嘱患者平卧，为防止引流太快或过度引流引起并发症，需严格控制引流速度及每天引流液总量；同时低颅压、颅内感染、脑疝及颅内迟发性血肿均未出现，说明持续腰大池引流术在掌握其适应证的前提下是一种比较安全和有效的治疗方法。

综上所述，在治疗蛛网膜下腔出血患者时，与传统的腰椎穿刺相比，采用腰大池引流技术可以有效改善患者的预后，能减少并发症的发生，但是其颅内感染的风险较大，需要加强对引流管的护理。本次研究中，纳入的文献质量均较低。纳入的研究极少描述随机化方法及随机方案的隐藏，同时未使用盲法，存在偏倚的可能性。因此，还需要更多设计严谨的随机双盲对照试验来进一步验证本次meta分析结果。

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（收稿日期：2015-03-04）