磁共振Fiesta序列结合MRCP对Mirizzi综合征的诊断价值

欧小玲++++++潘德君

[摘要] 目的 探讨磁共振Fiesta序列联合MRCP对Mirizzi综合征的诊断价值。 方法 回顾性分析2010年6月～2014年4月在我院行术前MR检查并经手术病理证实的Mirizzi综合征18例，对Mirizzi综合征在Fiesta、MRCP上的各种征象进行分析并与手术结果进行对照，比较Fiesta联合MRCP与单独用Fiesta及MRCP检查对Mirizzi综合征的诊断准确率。 结果 18例Mirizzi综合征中，Ⅰ型15例，Ⅱ型3例。18例均可见胆囊颈部或胆囊管结石，肝总管受压16例，Calot 三角结构不清11例。Fiesta联合MRCP对于Mirizzi综合征诊断的准确率明显高于单独使用Fiesta及MRCP，二者有显著性差异（P<0.05），与手术有高度的一致性。 结论 Fiesta联合MRCP对于Mirizzi综合征的术前诊断具有较高价值。

[关键词] Mirizzi综合征；Fiesta；MRCP；诊断

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）12-0001-04

Diagnostic value of magnetic resonance fiesta sequence combined with MRCP for mirizzi syndrome

OU Xiaoling PAN Dejun

Department of Radiology， the Affiliated Chaohu Hospital of Anhui Medical University， Chaohu 238000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of magnetic resonance Fiesta sequence combined with MRCP for Mirizzi syndrome. Methods Retrospective analysis was carried out for 18 patients who received MR examination before surgery in our hospital from June 2010 to April 2014 and were diagnosed as Mirizzi syndrome by surgical pathology. Various signs of Mirizzi in Fiesta and MRCP were analyzed and compared with surgical results. Diagnostic accuracy was compared between the combined use of Fiesta and MRCP and the use of Fiesta or MRCP alone. Results Among 18 patients with Mirizzi， 15 were type Ⅰ and 3 were type Ⅱ. Calculi in gallbladder neck or cystic duct could be seen in all the 18 patients， common bile duct under pressure could be seen in 16 patients and unclear Calot triangle structure could be seen in 11 patients. Accuracy of Fiesta combined with MRCP for the diagnosis of Mirizzi syndrome was significantly higher than that of Fiesta or MRCP alone， and the differences were statistically significant （P<0.05）. It was highly consistent with the surgical results. Conclusion Fiesta combined with MRCP has relatively high value for pre-operative diagnosis of Mirizzi syndrome.

[Key words] Mirizzi syndrome； Fiesta； MRCP； Diagnosis

Mirizzi综合征（mirizzi syndrome，MS），亦称肝管梗阻综合征，是一种缺乏特征性表现以胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿进而压迫肝总管导致肝总管狭窄或阻塞，并发胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征[1]，是胆囊结石的并发症之一，临床上比较少见，其发病率约占所有胆囊切除术的0.3%～3%[2，3]。胆囊管与肝总管平行或低位汇入胆总管等解剖变异被认为是本病发病的潜在危险因素。由于胆囊三角区炎症或者纤维化使得术中胆管剥离难度增高，容易并发医源性胆管损伤，且MS不宜进行腹腔镜胆囊切除术（LC），加之其有较高的癌变率[4]，因此充分认识其影像学表现、提高术前确诊率有较高的临床应用价值。收集2010年6月～2014年4月在我院行MRCP检查并经手术证实的Mirizzi综合征18例，分析冠状位T2WI（Fiesta）联合MRCP对本病的诊断价值。

1资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年6月～2014年4月间在我科行MRI检查并经手术证实的MS 18例，其中女11例，男7例，年龄23～78岁，平均58.6岁。临床表现：所有患者均有慢性胆囊炎、胆结石病史，病程2～30年，平均4.9年，临床症状主要以反复发作的右上腹痛、发热及黄疸为主。所有患者均有不同程度的血清胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）和碱性磷酸酶（AKP）升高。手术见胆囊颈部结石嵌顿，肝管受压变窄，其中3例形成胆囊胆管瘘。病理诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石18例，其中1例发生癌变，2例合并胆囊腺肌症和6例为慢性胆囊炎急性发作、胆囊坏疽。

1.2 检查方法

18例术前均行常规MRI、Fiesta及MRCP检查，使用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5T超导磁共振成像设备，体部相控阵线圈，横轴位T1WI、T2WI、Fiesta、2D-MRCP。相关参数T1WI：采用加动态扩展的快速扰相梯度回波序列（FSPGR），TR=175 ms，TE=4.2 ms，翻转角80°，层厚6 mm，层距2 mm，NETX 1次。T2WI：采用呼吸门控加脂肪抑制的快速恢复和快速自旋回波序列（FRESE），TR=6300 ms，TE=85ms，层厚6 mm，层距2mm，NEXT 4次。冠状位T2WI：采用脂肪抑制2D采集的真稳态进动快速成像序列（Fiesta），TR=3.6 ms，TE=4.2 ms，翻转角60°，层厚5 mm，层距1 mm，NEXT1次。MRCP：2D 采集单次激发快速自旋回波序列（SSFSE），TR=5000 ms，TE=1200 ms，以梗阻部位为中心，连续无间隔扫描12层，层厚5 mm，层距0 mm。

1.3研究方法

回顾性分析经手术证实的18例MS患者的磁共振表现，将所有患者MRI图像按T2WI、Fiesta、MRCP序列及3者结合分成4组，由两名主治以上医师用双盲法进行分析，观察胆囊结石部位、肝总管受压情况、肝内胆管扩张情况、胆囊三角结构及胆囊胆管瘘形成。并与手术结果进行对照，将分析结果与T2WI以及MRCP的结果进行准确率的比较。

1.4统计学方法

所有数据用SAS8.0统计学软件进行统计分析，χ2检验分析比较4组间诊断MS准确率的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组18例患者中，术前诊断为Mirizzi 综合征16例，表现为胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，使相邻肝总管受压呈弧形外压性狭窄或截断，其上胆管扩张，3例见结石突出于胆囊颈部以外，与邻近肝总管关系密切，Fiesta及MRCP可见结石部分进入肝总管，呈杯口状充盈缺损，其上端胆管明显扩张，与手术所见完全吻合。另2例误诊单纯性胆囊颈部结石嵌顿。由于肝总管阻塞常并发周围炎症，本组18例患者中11例表现为慢性胆囊炎急性发作，MRI平扫表现为胆囊壁不规则增厚，边缘毛糙，周围可见大量渗出性改变，胆囊三角结构模糊，10例胆囊增大，4例胆囊萎缩，4例大小正常。Mirizzi 综合征患者术前多有黄疸及肝内胆管、肝总管扩张，但胆总管多无扩张。本组18例MRCP均显示不同程度肝总管、左右肝管扩张，MRCP显示部分Calot三角结构模糊。T2WI、Fiesta、MRCP及三者结合对MS的分型、各种征象的检出结果见表1。

从表1可以看出：Fiesta与MRCP在发现结石方面各有所长，对于胆囊颈部或胆囊管结石和Calot三角结构模糊，Fiesta较MRCP敏感，对于胆管扩张的发现，MRCP较Fiesta敏感。对于Mirizzi综合征的确诊率Fiesta+MRCP要优于单独Fiesta（P=0.048）或MRCP（P=0.042），有统计学差异（P<0.05）。

3讨论

Mirizzi综合征是由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，引起肝总管的机械性压迫或继发炎症导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘形成。本病最早由阿根廷外科医生Mirizzi于1948年首先描述[1]。后来，一些学者提出解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。

Mcsherry等[5]于1982年提出将MS分为两型：Ⅰ型 胆囊管或胆囊颈部结石压迫肝总管，造成以上部位扩张，胆总管不扩张，仅表现为肝总管外压性改变；Ⅱ型 胆囊管或胆囊颈部结石压迫肝总管，梗阻以上部位扩张，胆总管不扩张，结石部分或完全进入肝总管，导致胆囊胆管瘘形成。然而，1989年Csendes等[6]为了方便手术治疗，根据有无胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度把MS分4型：Ⅰ型为胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿压迫肝总管，又叫MS原型；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径<胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径<胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁（图1）。但各种影像方法都难以显示胆囊胆管瘘口的大小，故Csendes分型法较难应用与影像诊断。本研究运用Mcsherry分型法将MS分为两型，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，术前正确诊断16例（Ⅰ型13例，Ⅱ型3例）（图2、3）。

MS是胆石症的一个少见并发症，其发病率较低，因为缺乏特异性临床表现及实验室指标，故MS的术前诊断较难，且临床误诊率较高[7，8]。超声目前仍是诊断胆道结石的金标准，对于胆道结石、胆囊炎及胆管扩张的敏感性很高，但对于Mirizzi综合征诊断的敏感性只有27%[9]。CT在急性胆囊炎及其并发症的诊断中有很重要的作用，但对于胆管结石的敏感性较B超低，所有超声显示的结石中仅79%在CT上可见。ERCP在Mirizzi综合征的诊断中有较高的敏感性（55%），但术后并发症的发生率较高[10]。近年来，随着MRI及MRCP技术的不断发展及应用，其在诊断胆系疾病中的作用越来越受到关注[11]，已经逐渐取代了诊断性ERCP而成为胆道结石的首选检查方法[12]。但常规SSFSE-MRCP扫描层厚较厚，容易产生部分容积效应，且扫描时间较短，图像的空间分辨率较低，较小的结石由于周边高信号胆汁干扰常被掩盖，且对于泥沙样结石显示不清容易漏诊[13]，且MRCP对于显示胆管壁本身及周围脏器的情况有局限性；当胆囊、胆管炎症明显时，肿胀的管壁和周围炎性水肿可使MRCP难以真实反映胆管情况，且对胆囊萎缩诊断价值不高。本组研究SSFSE-MRCP扫描层厚5 mm，单独运用2D-MRCP正确诊断Mirizzi综合征13例，准确性为72.22%，18例胆囊颈部结石中正确诊断16例，漏诊2例结石体积均较小，1例并发周围炎症，1例胆囊管较长并低位汇入胆总管，结石位于胆囊管与肝总管汇合处，两例结石在MRCP上均显示不清，造成漏诊。另1例胆囊胆管瘘患者由于胆囊萎缩，瘘管形成，结石梗阻于肝总管内，胆囊及远端胆总管未见显示，仅见近端胆管扩张，梗阻部位结构模糊，无法显示，造成漏诊（见图4），对于Calot三角结构的显示准确性Fiesta（81.82%）较MRCP（36.36%）敏感，且差异具有显著统计学意义。

MRCP图像对周围组织信号过度抑制，对于周围组织情况显示不清，故大多数MRCP检查多配合横断位T2WI扫描观察胆管周围结构，但是横断面T2WI同样存在呼吸运动的影响，且有些胆固醇结石可以在T2WI上呈现高信号，以致漏诊，且横断面图像不能直观显示整个胆道系统走行。而冠状位T2WI（FIESTA）序列的出现弥补了常规T2WI不足。FIESTA序列是一种真稳态自由进动梯度回波序列（SSFP），采用快速扫描技术，较大的翻转角，极短的TR、TE及多方向相位重聚梯度，因此，一次屏气即可完成扫描，采用多相位重聚，在短TR时间内仍可得到高质量的图像[14]。另外，FEISTA采用在多个梯度方向施加重聚梯度回波，可消除匀速血流产生的相位差[15]，故不存在流动信号失相所造成的信号丢失，所以血管在FEISTA上也表现为高信号影，能够很好地显示胆道与周围血管的关系，这是其他梯度回波序列无法比拟的。且冠状位图像能直观显示胆管走行。故FIESTA序列能够清楚地显示结石位置、肝总管受压、胆管周围渗出粘连及周围血管关系，有利于术前指导临床手术方案的选择，减少医源性胆道损伤的发生率。但常规FIESTA序列扫描层较厚，有部分容积效应存在，且二维图像不能多方位旋转观察胆道结构，由于与胆道伴行的血管在FIESTA上亦呈高信号，故其对于轻度胆管扩张的显示没有MRCP敏感，故需结合MRCP检查。本组研究结果显示，FIESTA序列联合MRCP对于诊断Ⅰ型Mirizzi综合征、胆管结石、肝总管受压及Calot三角结构的准确性均高于单用FIESTA、MRCP及T2WI，且差异具有显著统计学意义（P<0.05）。

MS术前误诊漏诊率较高，B超、CT对于MS 诊断敏感性较低。Fiesta序列是近几年新开发磁共振扫描序列，扫描时间短，成像速度快，基本不受呼吸伪影影响，故图像质量高，可以清楚地显示胆道周围结构及胆管与周围血管的关系，本研究表明FIESTA序列联合MRCP可以提高术前Mirizzi综合征的诊断准确率，清楚显示肝总管受压、胆道与周围组织的关系，有利于外科医师手术方案的选择，从而减少避免医源性胆道损伤等并发症的发生，该扫描方法值得临床借鉴，但磁共振检查中也需要多种征象的发现与临床资料的结合。

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（收稿日期：2015-01-09）