无创机械通气在急性呼吸衰竭中的疗效观察

邹世民 马月萍 马艳惠

[摘要] 目的 探讨无创机械通气治疗急性呼吸衰竭的疗效。 方法 在2012年11月～2014年11月选取我院急诊监护室收治的呼吸衰竭患者90例，其中选取45例作为对照组，给予吸氧等常规急救治疗；余45例作为治疗组，治疗组在常规急救治疗基础上给予无创呼吸机治疗。治疗5 h后比较两组患者的呼吸频率、心率、动脉血气指标及临床疗效。 结果 两组治疗后呼吸频率、心率、氧分压、血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、pH值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无创机械通气治疗能迅速有效改善呼吸衰竭患者的症状并纠正低氧血症，疗效显著。

[关键词] 无创机械通气；急性呼吸衰竭；急诊；疗效

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0064-03

Clinical curative effect of noninvasive mechanical ventilation in treatment of patients with acute respiratory failure

ZOU Shimin MA Yueping MA Yanhui

Department of Emergency，Changji State Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Changji 831100，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of patients with Respiratory failure. Methods 90 cases of patients with Respiratory failure from emergency care unit in November 2012 to November 2014 were randomly divided into observation group and control group， each group included 45 cases. Observation group was provided noninvasive ventilator therapy based on the traditional drug treatment， while the control group was given conventional treatment and oxygen. The heart rate， breathing rate， arterial blood gas index and the clinical curative effect were compared after 5 treatment hours within two groups. Results The breathing rate， heart rate， oxygen partial pressure， blood oxygen saturation had significant differences between before and after treatment in both groups （P<0.05）. The treatment effect of observation group was significantly better than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference of total effective rate was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation treatment can rapidly improve the symptoms and rectify hypoxemia of patients with acute left heart failure， and the curative effect is remarkable.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Acute Respiratory Failure； Emergency treatment；Curative effect

急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure，ARF）是急诊科常见的急危重症之一，呼吸衰竭是包括呼吸道、肺组织、肺血管、胸廓胸膜病变及神经肌肉病变在内的各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征[1]。而迅速发生、发展的呼吸道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管病变、胸廓胸膜病变、神经中枢及神经肌肉病变等在短时间（数秒或数小时）发生严重气体交换障碍，出现缺氧或合并二氧化碳潴留，导致机体发生生理功能的严重紊乱。ARF时急性缺氧10～20 s，患者即出现抽搐、昏迷；缺氧4～5 min便会出现不可逆脑损害，对生命威胁重大，临床死亡率高，其发生率达40%～60%[2，3]。因此，迅速、及时、有效采取及时抢救措施保持呼吸道通畅、给予氧气维持患者基本生理需要对进一步实施的救治才能够创造有利条件，为原发病的治疗争取时间以降低患者死亡率。为了寻求急性呼吸衰竭安全有效的治疗方法，我院急诊科于2012～2014 年对急性呼吸衰竭患者在传统常规急救基础上配合应用无创呼吸机进行治疗，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院急诊监护室2012年11月～2014年11月收治的急性呼吸衰竭患者，共90例，根据临床症状体征、血气分析客观指标、胸部CT等确诊。纳入标准：①符合呼吸衰竭诊断标准：即PaO2<60 mmHg伴（或不伴）PaCO2>50 mmHg；②血流动力学稳定；③满足无创机械通气应用指征。排除标准：①血流动力学不稳定者；②严重上消化道出血者；③严重脑病者；④心跳、呼吸骤停者；⑤休克、严重心率失常者；⑥面部手术、创伤、或畸形者；⑦误吸者及上呼吸道阻塞、气道分泌物过多且不能有效排痰者；⑧不能合作、意识不清者。根据纳入标准选取45例作为对照组，余45例为治疗组。治疗组男29例，女16例，年龄45～78岁，平均（60.7±12.6）岁，采用在常规急救治疗基础上应用无创呼吸机辅助通气治疗；对照组男28例，女17例，年龄49～75岁，平均（62.3±13.1）岁，采用吸氧等常规急救治疗。两组患者年龄、性别、病情、病程、血气分析和pH等基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

两组均给予常规急救药物治疗，如利尿剂、支气管解痉剂、强心剂、祛痰剂氨茶碱、静脉滴注抗生素以及纠正电解质紊乱等基础治疗，根据病情具体情况若有阻塞性肺气肿给予雾化吸入受体β2激动剂或选择性M受体阻断剂等，有利于舒张支气管，增加纤毛运动和稀释痰液。尤其要及时纠正低血容量，维持体液平衡以及强心、利尿外，必要时应用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循环功能并维持血流动力学及循环功能的相对稳定。均采取相同的治疗体位。对照组常规吸氧，观察组在常规治疗基础上加用无创呼吸机面罩正压通气治疗。呼吸机采用北京瑞斯迈VPAP Ⅲ ST-A无创呼吸机，呼吸模式S/T：吸气压力（IPAP）8～16 cmH2O，呼气压力（EPAP）3～8 cm H2O，EPAP从低水平开始，逐渐增加至合适水平，氧流量（4～8）L/min，根据患者临床病情、动脉血气分析和呼吸机监测值等具体情况进行调节。

1.3观察指标及评价标准

①观察两组患者入院时及治疗2 h、4 h后的呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压、动脉血气氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、pH值的改变情况，并进行比较。②观察两组患者的疗效[5]：显效：患者呼吸困难情况得到改善（无发绀症状），各项生命体征平稳，PaO2、SaO2恢复正常；有效：患者呼吸困难情况有所改善（无发绀症状），各项生命体征趋于平稳，PaO2、SaO2接近正常；无效：没有达到有效标准或病情趋向严重。其中，显效和有效合称为总体有效。比较治疗5 h后两组的治疗有效率。

1.4统计学方法

所获全部数据经检查核实后，均以双录入方式录入到 EpiData 软件中进行比对，核查无误后采用 SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率、呼吸情况、平均动脉压及动脉血气参数比较

两组间治疗前RR、HR、平均动脉压和SaO2各临床参数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组治疗后心率、呼吸频率、平均动脉压均明显下降，血氧饱和度升高，治疗后均有显著效果，差异具有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗前后血气分析结果比较

两组患者治疗前 PaO2、PaCO2、pH均无明显变化（均P>0.05）。两组治疗后PaO2、PaCO2、pH较治疗前均有明显改善，治疗组效果改善显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 见表2。

2.3两组临床疗效比较

治疗组患者治疗后显效11例，有效32例，无效2例，总有效率为95.56%；对照组显效9例，有效28例，无效8例，总有效率为82.22%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较（n）

3讨论

急性呼吸衰竭（ARF）是临床一种常见功能障碍状态的急危重症，直接危及伤病员患者的生命，只有采取及时且有效的抢救措施，为原发病的治疗争取时间和创造有利条件，才能降低病死率。急性呼吸衰竭的治疗原则：首先是开放气道保持呼吸道通畅、吸氧并维持适宜的肺泡通气；其次为明确病因、治疗原发病及严密监测病情的发展。在呼吸道通畅基础上保持有效通气量对急性呼吸衰竭的治疗和愈后极其重要[4]。

随着医学水平的日益提高，抢救措施的不断更新，急性呼吸衰竭的抢救成功率已大大提高，但部分重症患者经传统药物治疗加氧疗效还是较差，缺氧状态往往难以纠正。以往临床对于急性呼吸衰竭即严重低氧血症患者经氧疗无效后多给予气管插管，进行有创机械通气，以改善氧合，缓解呼吸肌疲劳，防止二氧化碳潴留，改善呼吸困难症状。但是在临床实践中发现此方法存在着人工气道管理困难、脱机困难，而且可导致呼吸机相关性肺炎及机械通气相关性肺损伤等并发症，另外患者及家属因为高龄、经济负担、慢性疾病终末期等多种原因导致依从性较差，使得符合气管插管标准的严重ARF患者中约有21.5%的患者和（或）家属拒绝有创机械通气，在一定程度上也增加了急诊医生抢救难度，导致抢救成功率明显下降。近年来，随着无创呼吸机的广泛应用，合理应用无创机械通气治疗呼吸衰竭有效地纠正低氧血症，降低了气管插管的机会，临床效果理想，缩短住院时间，更进一步降低了呼衰的病死率，因此无创机械通气治疗急性呼吸衰竭无疑成为最佳选择[5，6]。

双水平气道正压通气是最常用的无创机械通气模式，其作为一种有效的辅助通气方式，分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，吸气时有一个较高的吸气压（IPAP）作为压力支持通气，呼气时又能立即自动转换至较低的呼气压（EPAP），利于气体呼出，故相当于有呼气末正压作用（PEEP），以自主呼吸、时间调节、压力控制相结合为其特征。在呼吸周期间呼吸机产生两种不同水平的持续正压通气， 其时间、压力各自可调，使在自主呼吸期间能维持肺泡通气、减少肺内动静脉分流。这种方式允许患者不管呼吸机送气的哪一期均可自主呼吸。其中在应用EPAP时应注意，对于血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足，但又不能过量，否则会加重肺水肿，使用EPAP须从低水平开始，逐渐增加至合适水平。

无创机械通气在治疗急性呼吸衰竭中的作用在于： 通过正压通气呼吸肌做工减少，使肺泡内压和肺间质静水压提高，减少肺泡渗出，肺间质水肿减轻，有利于肺泡和间质液流入血管腔，改善气体交换功能；减轻通气与血流灌注比例失调，提高氧分压，降低耗氧量，使肺氧和功能改善；纠正低氧血症、高碳酸血症、维持适当的通气量[7-10]。另外，部分重症患者由于缺氧后细胞内酸中毒可导致肾血流灌注减少和肾脏血管收缩，利尿剂不能很好地发挥其作用。而行无创通气治疗后，可有效改缺氧状态，促进pH值升高和二氧化碳排出，从而使患者迅速利尿。因此通过正气压力能有效纠正酸中毒及低氧血症的症状，而且无创呼吸机治疗具有无创性，操作简单，并发症少，患者易于接受。

本研究通过临床对比无创机械通气结合药物治疗和传统吸氧药物治疗两种治疗方法，发现无创机械通气治疗组患者呼吸困难等临床症状及呼吸频率、心率、动脉血气氧分压、动脉血气二氧化碳分压、血氧饱和度和PH值各参数在较短的时间里均得到明显改善（均P<0.05），常规吸氧及药物急救措施治疗呼吸衰竭虽在上述指标上也有所改善（均P<0.05），但改善程度则不如无创机械通气治疗组（均P<0.05），治疗总体有效率也明显低于无创机械通气治疗组（均P<0.05）。由此可见，急性呼吸衰竭患者应用无创呼吸机结合药物治疗较之常规吸氧和利尿剂、支气管解痉剂、强心剂、祛痰剂氨茶碱、静脉滴注抗生素以及纠正电解质紊乱等基础治疗效果更显著。无创机械通气更有利于改善通气功能，提高氧合，可以更早更快地纠正机体缺氧，减少患者处于低氧状态的时间，有利于切断因机体缺氧导致肺毛细血管通透性增加而形成的恶性循环，并迅速改善呼衰症状，疗效显著。

综上所述，无创机械通气在急性呼吸衰竭的治疗中疗效确切，且操作安全、简便，能在较短时间内显著改善患者的临床症状和低氧血症，改善心功能，而且能提高治疗有效率，降低有创气管插管率，临床值得推广应用。另外，笔者认为尽管无创机械通气配合药物治疗的方法获得肯定的效果，但在对急性呼衰患者实施救治的过程中还需要根据患者症状、病史并结合患者的神志、呼吸窘迫的程度、肺部体征及治疗配合程度等情况进行综合判断，把握时机，严格掌握无创通气的适应证并合理规范应用，使用过程中亦需根据患者实际应用情况及病情变化及时作出调整，必要时进行有创通气，通过对患者进行整体细致地判定来确定最佳的治疗方案，进而改善患者的预后。

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（收稿日期：2015-02-02）