超声刀辅助不离断颈前肌群术式治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究

魏伟 刘宏

[摘要] 目的 探讨超声刀辅助不离断颈前肌群术式治疗甲状腺良性肿瘤的可行性和实用性。 方法 选择我院108例甲状腺良性肿瘤患者，随机分为两组，实验组62例使用超声刀辅助不离断颈前肌群手术治疗，对照组46例行离断颈前肌群传统结扎钳夹手术，将两组患者术前、术中、术后的各项指标进行分析比较。 结果 实验组患者手术平均切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量、术后疼痛评分、切口瘢痕评分及住院时间等方面与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者手术副损伤和并发症差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 超声刀辅助不离断颈前肌群切除甲状腺良性肿瘤安全、可行，具有创伤小、出血量少、操作简单、术后切口美观等优势，是一种值得基层临床推广的手术方法。

[关键词] 超声刀；甲状腺切除术；甲状腺良性肿瘤；手术治疗

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0025-03

Clinical study of untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel in the treatment of benign thyroid neoplasma

WEI Wei1，2 LIU Hong1

1.Department of General Surgery， the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of General Surgery， Heji Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China.

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and efficacy of untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel in the treatment of benign thyroid neoplasma. Methods A total of 108 cases with benign thyroid tumor were randomly divided into treating group and control group. 62 cases in treating group were treated with the untransection of anterior cervical muscles assisted by ultrasonic scalpel， while 46 cases in control group were treated with tradition thyroidectomy. The preoperative， intraoperative and postoperative indicators of the two groups were analyzed. Results The average length of incision， operating time， blood loss， postoperative drainage volume， pain scores， scar scores and hospital time of treating group had significantly differences compared with control group（P<0.05）. However， no significant difference was found in operative injuries and complications between the treating group and the control group（P>0.05）. Conclusion Ultrasonic scalpel-assisted thyroidectomy is a safe and effective procedure for benign thyroid diseases， with little trauma， less blood loss， and excellent cosmetic benefits. It is worthy of popularization and application， especially in the basic level hospital.

[Key words] Ultrasonic scalpel； Thyrioddectomy； Thyriod neoplasm； Operation

近年来，甲状腺肿瘤发病率逐年增加[1]。甲状腺传统术式因甲状腺区域血供丰富，术中易出血，加之颈前肌群离断，切口较大，疤痕形成明显等因素已不能满足患者的临床需求。因此，如何改良优化传统的甲状腺术式，已成为临床医生尤其是基层临床医师长期致力探索的重要课题。超声刀是一种利用超声原理切割人体组织的机械能手术器械，在瞬时切割组织的同时止血，且热损伤效应小，已被广泛应用于微创外科手术中[2，3]。本研究主要通过比较超声刀辅助不离断颈前肌群术式与传统甲状腺手术方式治疗甲状腺良性肿瘤的疗效，评价其临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月～2013年12月在我院普外科收治的单侧甲状腺良性肿瘤患者108例，随机分为两组：①对照组：行甲状腺传统开放手术，共46例（男18例，女28例），年龄22～63岁，平均（37.43±4.12）岁；病程11个月～8年，平均（2.85±1.75）年，肿瘤直径1.8～5.4 cm，平均（4.4±2.2）cm；其中，滤泡状腺瘤43例，乳头状囊腺瘤3例。②实验组：行甲状腺超声刀辅助不离断颈前肌群手术，共62例（男24例，女38例），年龄18～69岁，平均（36.43±3.46）岁；病程8个月～6年，平均（2.67±1.05）年，肿瘤直径1.6～4.4 cm，平均（4.1±1.8）cm；其中，滤泡状腺瘤57例，乳头状囊腺瘤5例。两组患者既往均无颈部手术史，无手术禁忌症，其性别、年龄、病程、病理类型等一般临床资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经B超或CT诊断为单侧甲状腺良性占位性病变；②肿瘤直径≤6 cm；③术前诊断甲状腺良性肿瘤可能性大；④无颈前区手术史；⑤无甲状腺功能异常。排除标准：①有颈部手术及放疗史；②合并有心、肺、肝、肾功能不全，或其他影响机体免疫功能的疾病如糖尿病、肝硬化、其他恶性肿瘤等；③有出血倾向者；④妊娠妇女；⑤病理报告甲状腺癌、甲状腺炎；⑥拒绝手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 对照组行传统开放手术治疗，颈丛麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取仰卧位，头后仰，于胸骨上方2.0～3.0 cm处作弧形切口长约4.0～6.0 cm，并离断颈前肌群，常规电刀组织切割、丝线缝扎止血。

1.3.2 实验组 实验组采用超声刀辅助不离断颈前肌群行甲状腺部分切除术，按常规甲状腺手术操作步骤进行操作，在胸骨上方0.5～1.0 cm处作弧形切口长约2.0～4.0 cm，采用超声刀（美国强生公司ETHICON系列）切开皮肤与颈阔筋膜，颈前肌群向两侧牵开，后续组织切割及止血步骤均由超声刀操作。

1.4 观察指标

评价各组手术患者的手术时间、切口长度、术中失血量、术中副损伤、术后并发症、术后疼痛评分、24 h引流量、切口瘢痕评分及住院时间，其中切口瘢痕评分采用温哥华瘢痕量表量化计算，总分15分，评分越高表示瘢痕越严重[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较

本研究108例手术均获成功。术中实验组手术切口平均长度和出血量均明显少于对照组，而手术时间较对照组延长，差异有统计学意义（P<0.05）；术后实验组24 h引流量及术后疼痛评分较对照组分别减少，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组平均住院时间显著低于对照组，且半年随访时实验组切口瘢痕评分较对照组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2手术副损伤及术后并发症比较

两组术后均无喉头水肿、继发性出血、永久性声音嘶哑、低钙血症等严重副损伤和并发症出现；实验组术后手术副损伤并发表皮轻度烫伤1例，术后并发症出现短暂性声音嘶哑1例；对照组术后出现手术副损伤2例，其中暂时性甲状旁腺功能低下1例，暂时性喉头水肿1例，术后并发症3例，其中短暂性声音嘶哑1例，短暂性呛咳 1例，切口淤血1例。实验组副损伤和并发症发生率较对照组略有下降，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3讨论

随着现代微创外科的发展，甲状腺微创手术越来越受到人们的青睐[5]，但由于术中需建立较长的皮下隧道、手术技巧要求高、医疗费用高等缺点[6]，甲状腺微创手术在基层医院的开展受到了一定的限制。超声刀是一种既能止血又可切割的新型手术器械，可将电能转化为机械能，使刀头产生超声振动带动组织振动，借助组织细胞内的高频振荡摧毁蛋白的氢键和振荡组织，产生导致蛋白变性进而达到封闭血管的目的[7]。其优势在于能够高效地处理血管及血供丰富的腺体，止血效果好，创伤小，效益成本比高[2]。鉴于此，本研究旨在探讨新型超声刀辅助不离断颈前肌群甲状腺术式的临床可行性和实用性。

甲状腺区域血供丰富，解剖复杂，手术空间相对狭小，术中极易出血，而一旦出血，手术视野则更加模糊，容易误伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺等毗邻组织，手术难度相对增加，手术时间相对延长。因此，传统甲状腺手术往往切口较大，并且离断颈前肌群，以充分暴露手术视野，从而导致手术创伤大、出血量多，需多处结扎、缝合止血，术后引流液多，易出现并发症，患者疼痛感明显，且切口疤痕较大，严重影响美观。近年，有学者提出改良的低位小切口甲状腺术式，这种方法虽部分弥补了传统甲状腺术式的不足，但是仍不能有效改善传统缝扎耗时、出血量和引流量多等缺点[8]。超声刀是新近出现的一种新型外科手术刀具，具有良好的切割性能和突出的止血效果[9]，并首次由Voutilainen等将该技术运用于甲状腺手术中[10]。本研究中，我们利用超声刀的独特优势，辅助低位小切口不离断颈前肌群的手术方法，进一步改进了传统甲状腺手术方式，利用超声刀直接切割腺体和血管凝闭的功能，更益于在狭小的甲状腺切口空间处操作。我们研究发现，超声刀辅助不离断颈前肌群实验组手术切口长度、术中出血量、术后引流量和疼痛评分、住院时间等临床观察指标均较传统手术明显降低，表明超声刀辅助不离断颈前肌群的甲状腺手术效率高，可明显缩短患者住院时间，具有良好的成本效益比例，体现了超声刀辅助不离断颈前肌群甲状腺术式的实用性和优越性。多数文献也报道，使用超声刀行甲状腺手术后，可去除传统缝扎耗时的缺点，简化手术操作步骤、降低手术难度、节省手术时间、减少术中出血、无丝线线头残留、术野创面整洁清晰，提高手术效率[11]，与本研究结果一致。

理论上，用超声刀直接切割甲状腺组织，创面止血效果好，不用缝合剩余甲状腺组织，可减少误伤喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的几率，减少术后并发症的发生[3]。同样，我们也发现，实验组患者采用超声刀辅助不离断颈前肌群的甲状腺术式均获成功，没有出现严重的并发症和副损伤，表明超声刀辅助的甲状腺改良术式具有相当的安全性。不过需要注意的是，虽然超声刀的热效应是其止血功能的保证，但高温也会造成局部组织的灼伤。超声刀热效应的有效作用范围是0.25～0.40 cm，并且作用时间越长，局部灼伤的范围越大[12，13]。分析认为，这可能正是导致本研究实验组的副损伤和并发症发生率与对照组无明显差异的原因所在。因此，进一步熟练超声刀的操作，提高手术操作技巧，减少超声刀的过度使用及加强局部组织的保护，将能有效减少甲状腺手术的副损伤和并发症。另外，有研究报道[3]，超声刀甲状腺手术的时间比常规甲状腺手术时间明显缩短。不同的是，本研究结果显示，超声刀辅助实验组的手术时间却长于对照组， 这可能是由于开展新型手术的早期，医生和护士部分操作不熟练所致，随着手术例数的增加和操作技术的提高，手术时间将会有所减少。

综上所述，超声刀辅助不离断颈前肌群的甲状腺手术有效改进了传统甲状腺手术方式，不离断颈前肌群、止血效果可靠、术野暴露良好、术后恢复快、并发症少、局部美观度高，可降低手术难度而提高手术效率，具有良好的临床实用性和安全性，值得临床推广，尤其在基层医院推广。

[参考文献]

[1] Li Y，Wei W，Shen HW，et al. The study of inducing apoptosis effect of fructose 1，6-bisphosphate on the papillary thyroid carcinoma cell and its related mechanism[J]. Tumour Biol，2014，35（5）：4539-4544.

[2] 李永双，张德巍，谢强，等. 超声刀和力确刀在腹腔镜低位直肠癌手术中的应用[J]. 中国普通外科杂志，2011，24（4）：360-362.

[3] 魏涛，朱精强. 甲状腺手术理念进展与新型手术器械在甲状腺外科中的应用[J]. 中国普通外科杂志基础与临床，2011，18（2）：220-224.

[4] 黄丽萍，王兴林，张冷，等. 射频消融治疗增生性瘢痕的疗效观察[J]. 大连医科大学学报，2014，36 （1）：35-38.

[5] Bhargav PR，Amar V. Operative technique of endoscopic thyroidectomy：A narration of general principles[J]. Indian J Surg，2013，75（3）：216-219.

[6] Lee KE，Kim HY，Park WS，et al. 内镜下经气管入路甲状腺切除术的应用解剖及临床意义[J]. 第三军医大学学报，2012，34（13）：1318-1321.

[7] 戴彦夏，朱学和，徐晓帆，等. 甲状腺手术中超声刀的应用及对术后血钙的影响[J]. 山东医药，2012，52（48）：62-63.

[8] 王晓华，陈建安. 改良低位小切口甲状腺切除术的临床应用[J]. 中华普通外科学文献（电子版），2011，5（6）：230-231.

[9] 曾勇，王跃建，陈伟雄，等. 超声刀在甲状腺手术中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（18）：851-852.

[10] Voutilainen PE1，Haapiainen RK，Haglund CH. Ultrasonically activated shears in thyroid surgery[J]. Am J Surg，1998，175（6）：491-493.

[11] 魏涛，朱精强. 甲状腺手术理念进展与新型手术器械在甲状腺外科中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（2）：220-222.

[12] 周余人. 甲状腺开放手术中运用超声刀的临床分析[J]. 中国基层医药， 2013， 20（16）：2469-2471.

[13] 黄天斌，李加伟，关善斌，等. 超声刀在350例开放甲状腺手术中的应用价值分析[J]. 中国医学创新，2014， 11（2）：38-40.

（收稿日期：2015-01-29）